老年男性,意識模糊加重,顱內多發對稱信號(結果公布)

70餘歲男性,既往有慢性乳酸升高,酒精性肝硬化,因肝性腦病(但無撲翼樣震顫,對乳果糖治療無反應)所致慢性認知功能下降病史,表現為意識模糊較前加重1周。查體發現患者順行性遺忘較逆行性遺忘明顯,無撲翼樣震顫,眼球震顫,眼肌麻痹和共濟失調。

(圖:MRI黑水像可見雙側中腦導水管周圍灰質[A]、乳頭體[B]和丘腦內側[C]高信號;矢狀位T1WI證實胼胝體體積縮小,皮層腦溝增寬)

診治經過

MRI上表現符合先前未能診斷的Korsakoff綜合征。患者亞急性的意識水平下降與尿路感染有關,抗生素治療后定向力恢復至基線水平。腸外硫胺素補充后複查患者乳酸水平在正常範圍內,但患者記憶力缺損仍然存在。

最終診斷

Korsakoff綜合征

討論

Korsakoff綜合征是一種慢性獲得性疾病,以明顯的順行性遺忘和短期記憶喪失為特徵,其餘認知功能多完好。Korsakoff綜合征多由未治療或未能充分治療的Wernicke腦病演變而來,後者是因硫胺素缺乏引起的一種急性可逆性疾病。硫胺素參与丙酮酸代謝,其缺乏可導致乳酸升高。Wernicke腦病最常與慢性酗酒相關,也可見於其他非酒精性營養缺乏病因,如胃腸道手術。

僅有16.5%的Wernicke腦病患者表現為典型的三聯征,即共濟失調,眼肌麻痹和意識障礙。因常合併其他可以解釋患者認知或運動癥狀的疾病,如肝性腦病或中毒,診斷Wernicke腦病容易混淆,結果常被漏診。

MRI是發現癥狀性硫胺素缺乏最有價值的檢查手段。FLAIR像可見特徵性的雙側對稱高信號,好發於丘腦內側面,導水管區域,導水管周圍灰質,乳頭體和

中腦頂蓋,最可能反映了水腫,神經元丟失和反應性膠質增生。可伴有其他非典型位置的對稱分佈病灶。如果為慢性病程,T2WI可見乳頭體和胼胝體體積減小,伴腦溝和腦室擴大,提示萎縮。

一旦患者出現Korsakoff綜合征,預后通常較差。其癥狀通常不可逆。臨床上遇到有硫胺素缺乏風險的營養不良患者,需提高警惕,當懷疑Wernicke腦病時,應儘早給予腸外硫胺素補充,這些措施可有效預防Korsakoff綜合征的出現,改善患者預后。

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8大整形流言的是與非!

關於整容的流言比比皆是,

今天這個產品可以永葆青春,

明天說那個可以讓你回到20歲。

但事實呢?事實需要拿證據來說話的。

8拔智齒能瘦臉?“有人說拔掉兩邊的智齒,就可以讓臉部瘦下來,楊冪、張柏芝就是這樣縮小臉型的。”

真相呢?

這種說法讓許多大臉MM深信不疑。事實上,拔智齒達不到瘦臉效果,因為智齒拔掉以後只是對局部的牙槽突有影響,造成局部的牙槽突的萎縮,對於整個下頜骨或者上頜骨的形態沒有影響。因此不存在瘦臉的效果。

溫馨提示

“每個人的臉部輪廓是由顴骨、上頜骨、下頜骨聯合構成的,拔牙之後面部骨骼並不會改變原來的位置和形狀,因此對臉型的改變也不會產生影響。”

7拿大鋸磨骨場面太恐怖!“骨頭那麼硬肯定是用電鋸磨,光是想想那手術的場面就已經很恐怖了。”

真相呢?

在手術中進行磨骨手術時,醫生是利用專用的截骨擺動鋸進行的(磨骨位置完全清晰可見)下進行的,磨骨部位精確到mm,過程精細嚴謹。

溫馨提示

“在手術前,醫生會結合愛美者面部特徵以及職業需求,來為愛美者根據頜面骨骼的特點量身定做適合其磨骨手術方案,並與愛美者及時溝通交流,整個手術過程都會在愛美者有一定心理準備的狀態下進行。”

6下巴假體一摔就出來!“用假體隆下巴的話,假體容易移動,可能摔了一跤就把假體摔出來了。”

真相呢?

墊下巴手術時,醫生會根據你下巴後退的情況,雕塑一個適合自己的硅膠假體,再在頦部分離出容納假體的腔隙,然後將假體植入,植入的假體會慢慢被周圍組織緊密覆蓋,新的下巴是不會輕易移位的。

溫馨提示

“在假體隆下巴后,要做好護理工作,特別是術后一個月內,盡量不要參加一些容易使面部受到震動的運動;同時臉部也不能做太大的表情動作。”

5隆胸假體會移到其他位置“太可怕了,隆胸后假體會隨着歲月流逝而變小,而且會移動到其他位置。”

真相呢?

植入的乳房假體會有一個比較局限的範圍,使假體穩固在胸部,假體在剝離的腔隙內有所移動,而不會移動到假體所在位置以外的區域。

溫馨提示

“之前流行一時的奧美定,坑害了中國幾十萬的婦女。會出現在人體內到處亂走的情況,但是,如今隨着科技的發達,奧美定隆胸假體材料已經完全被硅膠假體等取代。”

4隆胸假體運動時會發出“咕咚”聲?“用假體隆胸,在運動跑步或者跳躍的時候,裏面的質體會流動,所以會發出咕咚咕咚的聲音。”

真相呢?

現在臨床上用於隆胸的假體隆胸材料種類繁多、分類各異,國際上應用最為普遍的假體,就是硅凝膠假體,假體內容物為彈性體硅橡膠,並不流動。事實上,無論是哪種材料的假體,只要是正規產品,均不會出現走路會有聲音的現象。

溫馨提示

“假體隆胸后可局部壓迫促進假體周邊有一定的空隙,這樣隆胸后的乳房會有一定的柔感”

3吸脂會讓體重變輕!“吸脂是騙人的,雖然看起來瘦了,可是吸脂后體重變化根本不大,完全沒有減掉多少脂肪啊。”

真相呢?

脂肪的比重很小,人體真正重的是肌肉和骨骼。脂肪吸走後不會減輕很多重量,改變比較明顯的只是腰圍或者大腿的周徑,減少局部脂肪的體積,也就是微雕塑形效果大於減重效果。

溫馨提示

“這是對於吸脂術最大的誤區了,吸脂整形手術不是讓你體重減輕多少,而是讓你體形更勻稱,所以,吸脂術又叫形體雕塑術,並不是減重手術。”

2吸脂后皮膚會凹凸不平或者鬆弛“皮膚是靠脂肪撐着的,一下子少了那麼多脂肪,皮膚肯定會鬆弛的。”

真相呢?

吸脂減肥后皮膚變得凹凸不平有可能是因於吸脂過量或步驟錯誤,過多的吸除了淺層的脂肪組織。造成皮膚塌陷,出現折皺,專業的科班出身的整形醫生一般都很少出現類似的情況。

溫馨提示

“皮膚本身是具有良好的彈性的,由於皮膚彈性纖維的收縮作用,皮膚會自主回縮。對於大部分不是重度皮膚松垂的人來說,吸脂術后其手術部位皮膚非但不松,看起來還會比術前緊得多,如果吸脂后結合光纖緊膚治療,還可以達到平整皮膚紋路和“緊膚”的效果。”

1整形會上癮!?

真相呢?

“整形癖”是種心理疾病,並不是任何整形的人都會有這種心理問題。這種問題出現是由於求美者對自我的不認同;二是由於求美者在整形后得到外界的大量讚賞產生的滿足感,這種感受大於對整容本身安全性的低估,從而一整再整,患上“整形癖”;三是由於對整形手術過度要求完美,總認為自己長相醜陋,而不斷整形。

溫馨提示

“愛美的追求是人類的本能,也是天性,但美是多層次的,它不單是眉毛、眼睛、鼻子、嘴巴等五官的絕對美麗,而是一種立體、協調的感受。因此,求美者在進行整形美容之前一定要以自己的實際情況出發,調整自己的心態。心靈的美和健康比外在的美更加的重要。”

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下肢疼痛發冷需警惕冠心病

核心提示:一場大雪后,寒冷的冬天真的來了。冬季“老寒腿”患者容易病情加重,但需要注意的是,下肢疼痛發冷不一定都是“老寒腿”。下肢疼痛發冷,要提防冠心病。

一場大雪后,寒冷的冬天真的來了。冬季“老寒腿”患者容易病情加重,但需要注意的是,下肢疼痛發冷不一定都是“老寒腿”。下肢疼痛發冷,要提防冠心病。

痛在大腿,為什麼病在心臟?侯愛潔介紹,這是因為動脈硬化是一種全身性疾病,其中大約50%的患者表現在冠狀動脈,約30%表現為腦血管動脈硬化,此外有約10%的患者表現為下肢動脈硬化,還有約10%的患者表現為腎動脈狹窄硬化。

動脈硬化發生時,由於細胞間的血液循環不足,導致細胞缺氧。當其中一條冠狀動脈由於沉積物的累積或斑塊破裂血栓形成而被阻塞時,將出現心臟病。當動脈硬化發生在腦部動脈,中風便發生了。當下肢受影響時,則發生閉塞性動脈硬化。尤其需要警惕的是,在下肢動脈硬化患者中,80%同時伴有冠狀動脈的硬化,但因後者無癥狀或癥狀不明顯而常常被忽視。

由於動脈硬化患者多為老年人,發生下肢疼痛時常被誤認為“老寒腿”。其實,下肢動脈硬化與一般的退行性關節炎並不一樣,其發病時不是關節痛而是肌肉痛。大腿肌肉、小腿肌肉、臀部肌肉都可能出現無力疼痛,但沒有壓痛點,不活動的時候會痛,活動時則加劇。此外,由於動脈通道不順暢,患者腿部血液運行差,常出現發冷、怕涼等癥狀,發病時兩條腿的溫度還經常不一樣。有的患者單肢出現麻木,感覺遲鈍,常常被熱水燙傷但自己渾然不覺。因為經常腿痛,這些患者活動越來越少,其心臟癥狀更容易被隱藏。臨床上常見患者突發心肌梗死,送到醫院搶救,才發現患冠心病多年。“所以,現在對於下肢動脈硬化患者,我們都會建議做冠狀動脈造影,早發現早預防早治療。”

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王理偉 | 挑戰“癌中之王”

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

READ ON

王理偉

挑戰“癌中之王”

人 物 介 紹

王理偉,仁濟醫院腫瘤科主任,上海交通大學胰腺癌診治中心主任,中國臨床腫瘤學會胰腺癌專家委員會主任委員,主任醫師,教授,博士生導師。擅長胰腺癌,胃腸腫瘤等常見惡性腫瘤綜合的規範化、個性化診治。

美國MD Anderson腫瘤中心訪問教授,美國加州大學洛杉磯分校高級訪問學者,腫瘤診治中心首席專家,上海市胰腺疾病重點實驗室副主任。美國癌症研究協會正式會員、美國臨床腫瘤學會正式會員、中華醫學會上海分會腫瘤專業委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學會理事、上海市化療質控中心專家委員會委員、上海市抗癌協會理事、《Cancer Research》、《腫瘤》、《中華腫瘤防治雜誌》等雜誌編委。入選上海市浦江人才計劃、上海市優秀學科帶頭人。主要研究領域及方向為胃腸道腫瘤轉移機制、腫瘤分子靶向治療、腫瘤多學科綜合治療及臨床腫瘤基因組指導下的個體化治療。在國內較早提出腫瘤多學科綜合治療、臨床腫瘤基因組與腫瘤個體化治療的新理念。

採訪筆記

“我希望我的病人,每個人都是善終。今年中秋節我們給一個轉移性胰腺癌,生存過五年以上的病人慶祝“五歲”生日。胰腺癌是目前診治最困難,預后最差的惡性腫瘤,被稱為“癌中之王”。這麼難的病,總要有人做。我有幸在全球最好的的腫瘤中心,受到過很好的系統好的培訓,又在國內臨床醫學排名第一的的大學里做教授,你不做誰做?我跟學生說得清楚,你要是來混混,不要考我的博士,到我這裏,就是來挑戰世界性的難題。”

仁濟醫院腫瘤科主任,主任醫師王理偉。擅長胰腺癌,胃腸腫瘤等常見惡性腫瘤綜合治療的規範化、個性化診治。2001-2004年在美國德州大學M.D.Anderson癌症中心任客座教授,美國癌症研究會(AACR)正式會員,美國臨床腫瘤學會(ASCO)正式會員,中國臨床腫瘤學會(CSCO)理事,上海市化療質控中心專家委員會委員,上海市衛生系列高級專業技術任職資格評審委員會評審專家,國家自然基金委項目評審專家,教育部博士后基金評審專家,科技部科研項目和成果評審專家,國家食品藥品監督管理局新葯評審專家。

近期,由仁濟醫院牽頭,聯合申城東部地區20多家二三級醫院臨床腫瘤診治專家組成的“上海東部腫瘤疑難病例會診中心”掛牌成立,他是召集人。他的想法是,讓患者能同時接受跨院、跨科室的全方位專家會診,並得到個體化精準診療計劃。

“腫瘤治療一定要往前走,像我們現在這樣做晚期胰腺癌診治,是沒有辦法的辦法。,一半以上的的病人診斷時已經是晚期了。”他說,篩查是腫瘤預防關鍵,他的很多理念,來自於全球最好的癌症中心的三年研修,MD Anderson(德州大學安德森癌症中心)。

他才到仁濟幾個月,已經風生水起。他的性格里有一種特別願意挑戰自我和好勝的成分。所以,人們都會說,他到一個地方就打一片天下。“我到第一人民醫院,八年,拿了國家腫瘤臨床重點專科,一個科室拿了九項國自然,全院最多。”

他坦言,在美國學到的太多了。“國際視野,比如給病人的是整個診療計劃,生存計劃。用什麼葯不重要,重要的是生存不走彎路,我是給你做診療計劃的人。這叫腫瘤病人的全程管理和生存計劃管理。”

他一直想建一個腫瘤預防科,預防,管理的意識比治療更重要。但阻力不小。

“人文差距太大。人性化就是人文,在美國,住院病房的大廳里,放了一架鋼琴,志願者為病人彈奏。做化療,很多病人都會脫髮,所以醫院里,開了很多假髮店,美容店。還有開放的圖書館。對於醫院已經沒有什麼辦法治療的病人,有社區無縫對接,用心理和宗教等安慰讓病人減少痛苦,把人最後的尊嚴保留了。從前面的預防,到中間治療的規範診治,到死亡,都有人關注。這就是生存計劃。”

從專攻胃癌到專攻胰腺癌,他對自己的挑戰是令人嘆服的,六年時間,他治療晚期胰腺腫瘤的數量全國領先,每年一兩百例,轉移複發的病人不可治癒的病人,最長生存期已經超過五年,沒有轉移的病人生存期比其他診治中心明顯延長,並且很好改善了患者的生活質量。

”要想真正戰勝它,首先要了解它。有些腫瘤的確生物學行為很差,進展很快,這樣的病人就提高他的生活質量為主;有些病人通過治療過程中觀察,有可能獲得長期生存,就可以在保存生活質量的同時,進行較為积極的治療;對少數可能獲得能夠治癒的患者,為了實現治癒的目的,可以短期“犧牲”一點生活質量,進行多學科的更為綜合治療。國際上是這樣的觀念,病人自己也要改變。我這個生存了五年的病人,從來沒有停止過工作,她是胰腺癌肺轉移,腫瘤已經很大了。”

他有治病三訣:第一,要找一個懂醫學的醫生,而不是懂治療的醫生;第二,病人的密切配合;第三,家庭與社會環境的配合。

“第三點最難。總有身邊人問,穿刺的風險有多大?我舉個例子,這個腹水穿刺就相當於我今天出門了,有人問,你能不能回來?沒有什麼東西是絕對安全的。”

他說,自然界非常玄妙,大部分腫瘤將來都可以把它變成慢性病,但也許,在這些病得到很好的控制以後,人們會面臨更大的心理疾病。

我知道,他已看明白了生命在疾病面前的各種姿態,“其實,我們每個人都擁有一雙凝視世界的眼睛,遲早會成為一盞燈火,守在某個關隘,等着幫助別人渡過此地,讓他們有力量走向更漫長的道路。”

這個對生命如此洞悉的醫者,對幸福的理解也是智慧的,他應該認同對幸福這樣的詮釋:其實幸福很簡單,就是和愛的人在一起,快樂享受生活;就是在尋常日子里,你溫暖我一下,我溫暖你一下,不怕風雨飄搖,不怕老之將至。

1風華正茂

王理偉說,自己出道很早。

他是“新三屆”,1979年,15歲的時候,就參加了高考。那時他夢寐以求是做一個化學家,但是未能如願,錄取他的是江蘇大學醫學院。

雖然不是自己理想的學院,但是那一代人,都知道學習機會來之不易。進入大學,王理偉一直拚命學習,從基礎到臨床,一切能夠學到的他都喜歡。“新三屆”的學習氛圍也是你追我趕,爭分奪秒,同學們每晚都苦讀到凌晨。“那時我們考試若是90分以下,回家要哭鼻子的。別人都疑惑說,你100分是怎麼考出來的?我說,我可以指出考的那段話在書上的哪一頁,哪幾行。”畢業時,他已經是一名基本功非常紮實的內科實習醫生。

離開學校,王理偉被分配到了揚中市人民醫院,當時這是一家很小的醫院,在揚中市人民醫院的十多年裡,陸續讀完了碩士、博士,創造了一系列後來者難以複製的年輕紀錄:27歲升主治醫生,32歲晉陞副高,2001年他離開揚中市人民醫院,前往美國任客座教授時,已經是當地腫瘤研究所的所長,學科帶頭人,醫院副院長。

揚中市是消化道腫瘤高發地區,發病率達十萬分之三百以上。所以剛到醫院的時候,王理偉就把注意力放到了消化道腫瘤的治療與預防上。1887年到1992年五年間,他與醫科院、腫瘤醫院同事合作,每年都要花半年時間去做消化道腫瘤的人群篩查,經常凌晨就起來工作,一直到下午兩三點鐘才有時間吃飯。最終完成了三萬多人的早期篩查,其中發現了一百多例早期胃癌。“我們碰到一個家庭,兄弟五人,陸陸續續每個都得了食管癌,孩子逐年託付給年紀更小的叔叔撫養。這種情況,我們也只能嘆一聲命運的殘酷。”

2醫學聖地

2001年,王理偉被派往加州大學洛杉磯分校做訪問教授,半年以後,他跟當時的美國“老闆”提出申請,要到德州去。“老闆”嚴肅地問他:“你去德州那個鄉下一樣的城市做什麼——當然,我會放你,除非你要去的是休斯頓,MD AndersonCancer Center.。”王理偉笑容綻開,他要去的,正是這個他一直以來最嚮往的聖地。當時的國際胃癌協會主席,啟動了一個胃癌項目,王理偉是合適的人選。

MD安德森癌症中心,號稱“世界腫瘤學家的搖籃”,是集合腫瘤臨床診斷、綜合治療及基礎醫學研究於一體的大型專科醫院,在美國乃至全球皆享譽盛名,多次被評為美國最佳癌症研究機構,是公認的全球最好的癌症中心 。

MD Anderson就像一個醫學城市,在那裡,每天看到的都是來自全球最優秀的人。受邀在MD Anderson作報告,是值得每一個醫生寫在簡歷里的榮耀,每天在十幾個會議廳里,早上七點到晚上七點,都有人不間斷做着學術報告,怎麼聽都聽不完。時間從原定的半年一直被延長,王理偉在這個醫學聖地浸淫了三年,發表了一系列的文章,是當時中國的臨床醫生中,發表關於胃癌的英文文章最多的。

能在MD Anderson待了超過三年的臨床醫生,在中國不超過十個。這三年的經歷,他接觸到了最新的醫學進展、臨床治療的眼界和臨床技術,大大開拓了王理偉的視野,讓他學會了高瞻遠矚。“我不會為了看一個病,就只用一種葯、一個方案,我給病人的是整個診療計劃、生存計劃。用什麼葯不重要,重要的是生存不走彎路。我不是出方案、開藥的人,我是做診療計劃的人,這叫腫瘤病人的全程管理和生存計劃管理。”

美國醫院有個“腫瘤預防部”,他們會告訴臨床醫生,比如如何防止慢性萎縮性胃炎變成癌等,這讓王理偉深受啟發:預防、管理的意識比治療更重要。但是在國內,如果要建立腫瘤預防科,卻是缺乏觀念和意識的支撐。“人文醫學,我們還差很多。”

三年之後,作為訪問教授,王理偉完全有機會繼續留在MD Anderson . 另外,當時他還有另一種選擇:回到揚中市人民醫院做院長,服務於幾十萬人。但是他想,三年間,自己學了那麼多技術、方法、理念,意義何在呢?“我想,我不是為了做個學者,或者做個院長而學這些的,我是為了可以更好地治療病人。所以我要到上海來。”

3診斷腫瘤如“剝洋蔥”

同行們都說王理偉,“到一個地方就打一片天下”。

當年,他回國第一站,是尚是二級醫院的東方醫院。王理偉用了三年多,建了一個腫瘤中心,拿到了所有能夠拿到的項目,把東方醫院腫瘤科變成了二級醫院里最好的;隨後轉戰上海市第一人民醫院腫瘤科,八年時間,把一個相對較弱的科,帶到了上海市僅有的五個腫瘤科國家臨床重點專科之一的位置上,而且是其中唯一的腫瘤內科;幾個月前,王理偉剛剛離開第一人民醫院,擔任仁濟醫院腫瘤科主任,繼續施展自己的抱負;今年8月27日,由上海仁濟醫院牽頭,聯合上海東部20多家二三級醫院成立“上海東部腫瘤疑難病例會診中心”,旨在進一步提高疑難腫瘤診治水平,“多原發腫瘤”是該平台聚焦之一。作為會診中心召集人的王理偉說,我們已到了要應對一個人可能生幾種腫瘤的時代。

他把診治腫瘤病人比喻為“剝洋蔥”:撥開第一層,是判斷病是炎症還是腫瘤;第二層,要認定是良性還是惡性;第三層,需要判斷是原發性腫瘤還是繼發性腫瘤。把這些都搞清楚了,就可以制定一個對疾病的全程管理計劃。“很多原發腫瘤,被誤當做轉移性腫瘤治療,其實這樣的病人有可能獲得治癒。”

王理偉更希望得到的,是病人的理解和支持。“看好一個病要有三個因素:第一,你要找一個懂醫學的醫生,不是懂治療的醫生。你對病人要充分地了解,全面地評估。刀開得再好,但是病人不久就去世了,意義何在?第二,必須要病人的密切配合;第三,家庭與社會的和諧。”

“有一個病人,在穿刺檢查腹水時,堅決要求醫生保證病人100%安全,不肯承擔哪怕一丁點的風險,雖然穿刺的風險就像每天出門上班,有一天路上被車撞到的幾率一樣,幾乎小得不能再小。”王理偉說,這種不合理的要求,源自於病人對於腫瘤的恐懼。不要害怕腫瘤,跟醫生好好交流,找個懂醫學的醫生,還要好好配合他。“想不把腫瘤當做洪水猛獸很困難,但是我想,你可以跟醫生進行交流。我一直主張醫院里要有心理醫生,,醫生要懂心理學,我雖然不學心理學,但是我跟病人的溝通,還是很成功的。”

4挑戰“癌中之王”

胰腺癌號稱“癌中之王”,是最致命、最難發現和擴散最快,所有惡性腫瘤中預后最差的癌症,出現癥狀時很多已經是晚期,手術複雜難度很大,缺乏系統的治療方案,因此不易治療,致死率高。意大利男高音歌唱家帕瓦羅蒂、以及蘋果之父喬布斯等人都因胰腺惡性腫瘤去世。

2010年,國內做胃癌的醫生已經很多,但胰腺癌幾乎沒人關注,王理偉想,這麼難的病,總要有人做,自己在世界上最好的癌症中心學習過,受過那麼好的培訓,又是交大醫學院認可的為數不多的臨床腫瘤學教授,自己不做誰做呢?

“一位前輩跟我說,肝癌我們中國做得很好,但是胰腺癌還是空白。他雖然已經八十多歲,卻還想重新開闢一個戰場去做胰腺癌,這個精神很令人佩服。但是一世英名,很可能就毀在這個上面了。”

但是王理偉沒有因為畏難而退縮,而是把更多的精力放在了胰腺癌上。他組織全國的專家寫了中國第一部《胰腺癌綜合診治中國專家共識》,填補了相關領域的空白,最近也已經在籌備第二版。六年過去,他儼然已是國內治療胰腺癌的頂尖醫者,病人中不乏全國各地醫院的大主任介紹而來。目前,王理偉每年診治一兩百個胰腺癌病人,有一例轉移性不可治癒的胰腺癌病人,已經過了“五歲生日”。“五年裡,病人一直沒有停止工作,而是天天在上班,偶爾來治療。她也問我,不需要休息嗎?我說休息干什麼?我不告訴你是腫瘤的話,還不是一樣工作?她就明白了。”

王理偉說,研究胰腺癌這六年取得的成就感,比以前的二十年還要多。在第一人民醫院南院,王理偉曾組織做過人群的篩查,3000例65歲以上的肺癌病人中,發現了一百多例有小結節,其中有19例肺癌,18例是早期的。“這樣的病人基本上就能活下來了。像我們現在這樣治療胰腺癌,是沒有辦法的辦法。到了三期的規範治療,一半的病人都已經晚了。”

除此之外,他更希望建立一整套的培訓系統。目前他已經在上海交通大學醫學院建立了一個腫瘤專科醫生培訓基地,把腫瘤專科醫生,集中起來培訓上課,他是專家組組長。他對學生們說:“要只是來混混,就不要考交大的博士,也不要在交大工作,到這裏就是來挑戰世界性的難題,就是要創新。你是中國臨床醫學排名第一的博士,在中國領先是天經地義的,否則讀了做什麼呢?”

口述實錄

唐曄:為什麼說胰腺癌是“癌中之王”?

王理偉:100個人得了胰腺癌,只有5個人能活下來,這就是我們面臨的現狀。外科醫生都說,沒有開不掉的胰腺癌,但是即使開下來,大多數的病人不久就死掉了。當一種疾病治療效果沒有取得進展的時候,一定是我們的思路出了問題,要看我們的策略,思路怎樣改變。所以我們必須要綜合診治,把各個學科治療的特長,有機、科學、規範地融合到一起去。

唐曄:多原發腫瘤多嗎?

王理偉:現在我手裡有100多個原發腫瘤病人,關於中國多原發腫瘤的英文文章,是我寫的。最初我們認為,生第二個原發性腫瘤的可能性是百分之二點幾,現在研究發現為在5%~10%之間。原來診斷水平比較差,對這個認識不足,總是想到轉移。後來通過我們對疾病的認識發現,不是這樣的,很多病人被我們誤診了。

我的病人里,有一個家庭,姊妹六個,三人生腫瘤,每個人都有兩個以上的腫瘤。她們三個人都活得很好,最長的活了20年。其中一個人身上有5個腫瘤,都是原發的。

唐曄:癌症病人病情好轉后應該怎麼做?

王理偉:我認為,長期生存的病人隨訪非常重要。現在有50%的腫瘤病人可能長期生存了,對於腫瘤的恐慌率也開始降低了。我要求有的人半年隨訪一次,有的人一年。我們正常人,兩年做一次腫瘤體檢是必須的。

唐曄:判斷是腫瘤還是炎症有多重要?

王理偉:有個31歲的病人,是安徽的一個醫生,小腸癌手術一年多了,出現了腹腔的腫塊,淋巴結腫大,腿部水腫。我們給他做了一個會診,討論腫瘤複發轉移的可能性,我詢問了病史,了解到他有過內風濕關節炎,加上影像學的分析,我不能排除這是一個炎症的可能性。第一次穿刺結果是炎症,加深了我的信心,但是他還是將信將疑,我說,我們再觀察一段時間,先不要化療,先用些葯。一段時間后,腫塊沒縮小也沒長大,第二次穿刺結果,還是炎症,我說你不用想別的了,繼續做下去吧。用了三個多月的葯,腫塊開始縮小,到現在基本上已經是正常的。

這也是冒了很大風險的,我不是盲目地去判斷,建立在對醫學知識的充分掌握,臨床自信,還有疾病進程較慢的基礎上。因為腸癌的生存期有兩年多,不會因為這一兩個月就影響生存。

唐曄:有時候會誤判嗎?

王理偉:有可能,所以我還是會密切關注。我經常說,看腫瘤是在戰略上藐視它,在戰術上重視它。不能因為判斷是炎症就放棄觀察,做兩次穿刺就是為了防止判斷失誤。

病人在和癌症搏鬥的時候,醫生也在一起戰鬥。我們共同的敵人是腫瘤。現在的人在遇到腫瘤的時候,一般都會很慌亂,不知道如何去做一個正確的醫療決策,你要想說服病人,三分鐘就說明白,這是不對的。我給初診的病人,15分鐘時間是最起碼的。我門診限號是10個,基本控制在每個人半個小時,才能把話講明白。只有讓病人充分信任了,他對你的依從率才會特別高。

唐曄:如何避免過度治療?

王理偉:比如很多甲狀腺腫瘤病人,其實被誤診為癌,進行了不必要的診治。我有個同學,在二十七八歲的時候,仕途一片光明,生了甲狀腺腫瘤。他很緊張,我跟他說,你既不要放療,也不要化療,就吃甲狀腺素片。那是1988~1989年的事,後來有人問我,他的身體有沒有問題,我說肯定沒問題了,他就得到了提拔。如果我當初說甲狀腺癌,就等於把人家判死刑了,後面半輩子就完了。這是個預后非常好的腫瘤,是慢性病。現在30多年過去了,他的病再也沒有複發過。

我們現在很多醫生診斷,一穿刺就說是癌,實際上能夠穿刺診斷的癌很少見,大部分都不行。我們在病理學上講得很清楚,診斷為甲狀腺惡性腫瘤有幾個條件:一是要有對包膜的侵犯,突破包膜;第二,腫瘤里已經有血管侵犯;第三,發生遠處的轉移。這三個條件必須具備一個,才能說是甲狀腺癌。穿刺到幾個細胞異形,就是甲狀腺癌了?那是不行的。

唐曄:不可治癒的病人,您會怎麼安排呢?

王理偉:在提高生活質量的前提下,延長他的生存時間,而不是拚命治療。針對每個人的方案都不一樣。有病人問什麼不該吃,我說,你要忘記你是一個病人,吃什麼可能會再生腫瘤,這種預防已經沒有意義了。一個可以引發腫瘤的因素,要30年以上才會真的生成腫瘤,依據是什麼?以肺癌為例。美國在1960年代,注意到空氣污染、吸煙與肺癌有關,他們開始干預,控制污染企業。三十年以後,美國的肺癌的發病率開始下降。這告訴我們,從開始干預到產生效果,要三十年時間。這會影響到後面的干預和決策。

我覺得,人類一定會比腫瘤更聰明,總是能戰勝它,一定會的。雖然很多病人治療都很難,但是我們還是看到了很多希望。我希望人類最終能夠戰勝它,但是了解它才能戰勝它,這是一個前提。

唐曄:作為一個醫生,您覺得癌症是什麼?

王理偉:要想真正戰勝它,首先要了解它。有些腫瘤的確生物學行為很差,進展很快,這樣的病人你就提高他的生活質量;有些病人通過治療過程中觀察,有可能獲得長期生存,你就不要破壞他的生活質量,然後看看是否能夠治癒。國際上都是這樣的觀念,但是我們很多醫生還是在老的觀念中。觀念要改變是很難的,尤其是病人自己也要改變。

唐曄:您覺得,醫學的核心價值是什麼?

王理偉;無論如何,醫者都是社會非常重要的組成部分。無論從技術上,還是醫者仁心的角度來講,都應該融入到整個社會。我們與社會,與病人,家庭成員一起努力,才能戰勝疾病。今天的醫療環境走到現在,有社會的因素,也有醫生的因素,我希望能有更多的理解,我們的共同目標是人類的健康。

唐曄:人類的認識和腫瘤發展,將來誰會跑得更快一點?

王理偉:自然界是非常玄妙的,我想我們對腫瘤的認識,肯定會越來越深,戰勝腫瘤也不是沒可能的,大部分腫瘤我們都把它變成慢性病。以後腫瘤可能不會這麼多,但也會有新的一種疾病代替它。以後,我們也許不把腫瘤作為最主要的疾病,更不要說高血壓、心臟病了。在這些病得到很好的控制以後,可能我們會面臨新的健康問題。

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實驗過程中,這些女性在呼吸正常和呼吸速度減半狀態下,其手掌分別受到適度的熱脈衝的衝擊。每一次熱脈衝之後,研究人員都會記錄下她們報告的掌部疼痛感程度以及情緒的變化等參數。

結果發現,對於健康女性來說,當減慢呼吸時,她們感覺到的疼痛程度也隨之降低。而對於患病一組的女性來說,整體上的作用不很明顯,但那些情緒相對樂觀的患者,也能藉助減慢呼吸緩解其疼痛感。

研究人員說,這一研究結果可以幫助解釋為何瑜伽等一些活動通過調整呼吸可以放鬆身心提升情緒。

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萬人大討論:一例NMOSD的討論及引發的思考

前言:在2016年10月26日,也就是我們周三下午專病門診結束后,我參加了李神經群病例討論,這個病例由我出,由全國各地近萬名醫生參与了本病例的診療過程的討論,雖然本病例僅僅是我們在臨床中遇到的萬千病例中的一個,病例不難,但也不簡單,為什麼這麼說?因為病例可以套指南來診斷,但也有其特殊的臨床表現,我希望從這一個簡單的病例中引出一系列的問題,進而引起大家的思考,最終籍此病例提高神經內科甚至神經外科、內科臨床醫生們對本病的認識和臨床實踐的能力。討論非常熱烈,儘管有不同的聲音,但我們就是要這個效果,原因是首先本病的診斷標準從初次制定到現在近20年的時間已經修訂了好幾版,而且還會不斷被修正、完善,另就是只有大家有不同意見,有不同聲音,才能百家爭鳴,百花齊放,才能共同進步……

下面讓我們重溫一下當晚病例討論的場景吧:

病史資料:

患者,女性,16歲。

主訴:上肢瘙癢2月,全身抽搐1月,視物模糊1周。

現病史:患者於2016.5無明顯誘因下逐漸出現左上臂瘙癢,1周后瘙癢感擴散至頸項、右上臂,伴小便障礙,無明2顯頭痛、發熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉。2016.6.6體力活動后出現全身抽搐、口吐白沫、意識不清,持續10min可自行緩解,每2-3h出現一次,間歇期神志不清。至XX市人民醫院,查體示淺昏迷,頸強直,四肢腱反射(++),雙側巴氏征可疑陽性。考慮顱內感染、繼發性癲癇,予抗病毒、抗炎、降顱壓、防治癲癇發作治療,起病一天余后無發作。腰穿腦脊液生化正常,白細胞13*10^6/L,予甲強龍500mg衝擊治療。患者仍淺昏迷狀態。2016.6.10至XX省立醫院,予甲強龍衝擊(0.5g*6天)治療1天余后,患者意識水平好轉,雙下肢不能移動。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號,炎性病變;視覺誘發電位:右側P100波潛伏期延長;輕度異常腦電圖(低電壓、稍多慢波)。ANA 1:10000,外院自免腦、AQP4抗體陰性。予丙種球蛋白衝擊治療(20g*5天)、營養神經、控制癲癇發作。治療後患者神清,四肢肌力基本正常,7.1出院后強的松10#qdpo,5天減1#。2016.07.8患者訴出院后逐漸出現左眼視物不清,7.8無明顯誘因下出現頭痛、嘔吐,為雙額部脹痛,疼痛約5分,噴射性嘔吐4次,為胃內容物。至我院急診,予甲強龍80mgqd、七恭弘=叶 恭弘皂甙治療,患者頭痛較前稍好轉,無嘔吐,視力無好轉。7.13收住入院。患病以來患者精神好,胃納可,睡眠好,大小便正常,無體重明顯下降。

入院前用藥:甲強龍80mg、qd,奧卡西平150mg、bid,丙戊酸鈉0.2g、tid,雷貝拉唑10mg、qd,七恭弘=叶 恭弘皂甙。

既往史、個人史、家族史:無殊。

入院體格檢查:

T:36.4℃,P:64次/分,R:13次/分,BP:108/63mmHg。

神清,計算力稍差,近事記憶好。頸稍抗。顱神經:左眼:鼻側偏盲,近視力:FC/30cm。瞳孔5mm,等圓,直接對光反射遲鈍,間接對光反射可,RAPD(+)。右眼可。余顱神經-。四肢肌力:雙上肢:近端肌力5-,遠端肌力4;雙下肢:近端肌力4,遠端肌力4,肌張力可。右跖反射++,左肱二頭肌反射+,餘四肢腱反射-,雙側巴氏征+。感覺可,共濟可。

以下為當天全國各地醫生定位定性診斷匯總:

總結病例特點:

1.女性,16歲

2.亞急性起病,主要癥狀為上肢瘙癢2月,全身抽搐1月,視物模糊1周,伴小便障礙。

3.既往史、個人史、家族史無異常。

4.查體:計算力稍差,頸稍抗。顱神經:左眼:鼻側偏盲,近視力:FC/30cm。瞳孔5mm,等圓,直接對光反射遲鈍, RAPD(+)。四肢肌力:雙上肢:近端肌力5-,遠端肌力4;雙下肢:近端肌力4,遠端肌力4。右跖反射++,左肱二頭肌反射+,雙側巴氏征+。

5.輔助檢查:ANA 1:10000,外院自免腦、AQP4抗體陰性。頸椎MRI增強示頸2-5水平異常信號,炎性病變;視覺誘發電位:右側P100波潛伏期延長;輕度異常腦電圖(低電壓、稍多慢波)。

定位診斷:

抽搐、意識障礙—廣泛皮層受累

左眼視力下降,直接對光反射遲鈍,間接對光反射可,RAPD(+)—左側視神經

小便障礙、頸髓異常信號—頸髓病變

四肢力弱、雙側巴氏征陽性—雙側錐體束

頸強—腦膜

定性診斷:

青年女性,急性起病,進展快,激素治療有效。結合片子及腦脊液,免疫治療有效,故定性首要考慮為免疫炎症,NMO、MS、白塞或乾燥及狼蒼等免疫疾病,有文獻統計首發癥狀為瘙癢的NMO可佔到40%左右,AQP-4陰性,ANA 1:10000顯著升高,可以考慮為結締組織病或者自身免疫性疾病,故考慮NMOSD,但頸強和癲癇不好解釋。目前資料看自身免疫性腦炎不太符合。2.鑒於年齡+單向病程+丘腦受累+AQP4.等陰性,首先考慮ADEM.3.結締組織病如SLE、白塞病需要排除;4.線粒體腦肌病(MELAS)?5.副腫瘤;6腫瘤,尤其淋巴瘤需要鑒別, 因為淋巴瘤激素治療可有一過性好轉;7.特殊感染也不完全除外。

病歷資料:

血生化:

血自身免疫抗體:ANA1:1000,顆粒型。血免疫球蛋白E:566.40ng/ml↑,余正常。

血清AQP4-IgG、自免腦抗體、血清神經元抗體譜、血清髓鞘相關蛋白抗體:均陰性。

甲狀腺功能及抗體:甲狀腺微粒體抗體(TMA):27.60IU/ml↑,甲狀腺球蛋白抗體(TGA):89.60IU/ml↑,三碘甲狀腺原氨酸:0.95nmol/L↓。維生素 B1(VB1):45.23nmol/L↓。

腫瘤標誌物:CA199:52.30U/ml↑。

腰穿:腦脊液常規、生化、脫落細胞、病原學檢查:均未見異常。

輔助檢查:

2016-07-14:雙眼BUT 5s,眼底正常,雙眼OCT 正常。

2016-07-15 頭顱MRI增強:未見明顯異常。

2016-07-15 頸髓MRI增強:C1-C5節段頸髓腫脹伴異常信號。

2016-07-15 全身淺表淋巴結B超:未見明顯異常。

2016-07-15 腮腺同位素:雙側腮腺攝取和分泌功能減低。

2016-07-19 骨密度檢查:T值 -3.2和-1.3,Z值 -2.9和-1.2,骨密度低於同齡人。

2016-07-20 VEP:左側P100波未引出,右側P100波潛伏期正常範圍。

2016-07-25:schirmer R>15mm,L>15mm;眼底正常;左RNFL測不出。

2016-07-26 腦電圖:正常腦電圖。

影像資料

2016.6.14

2016.7.6

2016.7.15

患者治療經過匯總:

大家首先考慮的是NMOSD,那我們就先來理理NMOSD近20年診斷標準的演進吧:

NMO的診斷標準,1999年

NMO的診斷標準,2006年

視神經脊髓炎譜系(NMOSD,2007年)

NMO譜系病是以血清中存在NMO-IgG抗體為標誌。

NMO譜系涵蓋了NMO及NMO相關疾病,NMO相關疾病主要包括(1)NMO的局限型:包括特發性單次型或複發型長節段脊髓炎(MRI显示脊髓病灶≥3個椎體節段),以及複發性或雙側同時受累的視神經炎;(2)亞洲視神經脊髓型MS;(3)視神經炎或長節段脊髓炎伴發系統性自身免疫性疾病(4)視神經炎或脊髓炎伴NMO典型的腦病變,如下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦幹等。

成人NMOSD診斷標準,2015年

最關鍵的核心癥狀及附加條件

更多更詳細診斷標準參見:

1. Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al. Neurology.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. 2015, 14; 85:177-89.

最終診斷:NMOSD,可能有些人會持有不同意見,但這個診斷是目前狀態下能給出的可以解釋所有癥狀的一個比較合理的診斷,同意大家繼續保持不同意見,NMO的診斷標準不斷在變,而且還會變下去的,所以不需要大家目前完全一致,就是要有不同的意見,有不同的聲音,這樣才能更快進步……

那麼問題來了:既然考慮NMOSD,大家以往見過以癲癇起病的NMOSD嗎?癲癇原因是什麼呢?

我們回顧一下患者入院前6.6-6.8的出院小結可以看到,血鈉最低時曾達到過113mmol/l,滲透壓在6.6——6.18之間一直偏低。

好的,癲癇的原因我們就很好理解了:水電解質失穩,血鈉、血滲透壓過低,大腦皮層廣泛受累,瀰漫性腫脹所致。

那問題又來了,為什麼會低鈉、滲透壓降低,水電解質失穩呢?

那請大家再仔細看看磁共振片子 :

2016.6.14

下丘腦受累,這個可以解釋為什麼會出現電解質紊亂。

(下丘腦的作用:下丘腦是間腦的組成部分,是調節內臟及內分泌活動的中樞。它不僅通過神經和血管途徑調節腦垂體前﹑後葉激素的分泌和釋放﹐而且還參与調節 自主神經系統﹐如控制水鹽代謝﹑調節體溫﹑攝食﹑睡眠﹑生殖、內臟活動以及情緒等。)

到這裏,我想患者的診斷告一段落了,病初的癲癇和意識障礙也可以合理解釋了。對於臨床醫生來講,把患者的診斷搞清楚,合理解釋所有的癥狀和體征是非常重要的,可是,對於患者和我們看病的基本需求來講,再高大上的分析都不是那麼重要的,因為患者只看一條:看療效,我們自己心裏也清楚,你就是把診斷搞得再清楚,再天花亂墜,如果對患者的疾病治療沒有用,那就是沒用。

所以,我們就要說說患者的治療問題,在說到治療問題時,我們着重考慮一下幾個問題:本患者是否需要預防複發治療?如果用,用什麼?如何選擇?

(這個屬於專業討論問題,科普文章中不再詳述)

那就不得不提到我們MDT前期提出的“中樞神經系統免疫病的四個診斷和兩個評估”,這個可以算是我們在臨床實際操作過程中對中樞神經系統疾病進行診療評估的經驗總結,可以作為參考。

患者隨訪計劃及結果:

2016年8隨訪:

患者左眼有光感,視物差,偶見物體顏色,無頭暈頭痛、噁心嘔吐、四肢乏力等其他不適,查體:右跖反射++,左肱二頭肌反射+,餘四肢腱反射-,四肢肌張力可,雙上肢近端肌力5-級,遠端肌力4級,雙下肢肌力4+級,雙側巴氏征陽性。

2016年9月隨訪:

左眼視力恢復欠佳,眼前40cm數指,肢體麻木較前明顯好轉,余無特殊不適

2016年10月隨訪:

患者癥狀大致同前,血ANA:1:100

顱腦磁共振:病灶較前好轉。

頸髓磁共振:C1-2,C2-3層面脊髓內可見少許異常信號

患者目前因免疫系統評估無特殊異常指標,故目前治療方案為激素緩慢減量,繼續隨訪、評估……

最後總結:

我科李振新博士長期專註於中樞神經系統免疫病的臨床診療,具有豐富的臨床經驗,對本病例他提出了自己的一些體會:我感覺目前大家對神經免疫病的關注度很高,這是個好事情,不過我覺得在這一領域裏面也存在一些問題,提出來與大家共勉:

1)診斷方面:過度依賴於影像和化驗檢查,忽略了臨床總結,其實臨床醫生還是要注重對癥狀和體征的分析以及對整個疾病病史的把握,着眼於神經系統,也要想到病人的整體狀況和其他系統的癥狀體征。

2)鑒別診斷方面:無論是脫髓鞘還是腦炎,都要謹慎除外其他疾病,特別是一些可治療的、能確定病因的疾病,我們一般推薦的順序是先要除外感染(這方面很不足),第二是腫瘤和副腫瘤,第三是系統性免疫病和血管炎,還要格外注意一些藥物或毒物(如一些單抗,FK506,化療葯,驅蟲葯等),以及代謝性疾病。

3)治療方面:目前的指南我個人認為都只是一個建議而已,不能作為臨床用藥的參考,一定要慎重選擇的藥物,治療的時機,以及合適的劑量,要考慮整體的治療策略,不要只想一時的有效,因為我們的免疫病是不能治癒的。治療中要講究幾個重要原則:a 順勢而行(對病人充分的評估) b 相機而動 (仔細的觀察病情變化,做出及時調整)c 適可為止(掌握治療的度,達到新的免疫平衡最重要)。目前,新葯,新治療確實很多,但是對臨床醫生來講,你最好用的武器還是你用過的,用的順手的武器,不要盲目應用新葯,創造治療方法。

我的總結:

我今天的病例綠色環保無坑,只是想藉此病例引發大家的討論和思考,本病例簡單處可見複雜,思考遠比套指南套標準來得更有意義一些。這個世界不缺知識,也不缺乏擁有很多知識的人,我希望通過這樣一個病例讓大家把相關知識串起來,並引發思考,這就是本病例討論的價值所在。

非常感謝大家的支持和鼓勵!

感謝我們中樞神經系統免疫性疾病MDT的各位成員,感恩、感謝成長的路上大家一路相伴!

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郭裕 | 中醫要“用兩條腿走路”

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

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郭裕

中醫要“用兩條腿走路”

人 物 介 紹

郭裕,上海市中醫院耳鼻喉科主任,碩士生導師。1984年畢業於上海中醫藥大學醫療系,2004年被聘為中醫耳鼻喉科主任醫師,教授。擅長運用中西醫結合診治各類噪音疾病,採用穴位注射治療過敏性鼻炎、耳鳴耳聾、急慢性咽喉炎、聲音嘶啞、面癱。

採訪筆記

“一個百分之百全奉獻給病人的醫生,也未必是好醫生。好醫生要合理使用自己的身體,更大限度地醫治病人。”

上海市中醫醫院,耳鼻喉科主任郭裕。

他是被時代,或者說命運推着走的人,儘管與他恬淡安靜的本性相違。不知不覺,他創立的耳鼻喉科,是國家中醫重點建設專科項目,已經站在上海中醫界這個領域的前列,他自己是全國中醫耳鼻喉科分會的副主委,上海中醫耳鼻喉科分會的主委。

“申報重點建設專科,真的不容易,我們當時什麼都缺,四個醫師,兩張病床,一台壞的顯微鏡,我就借力,借人,借腦,借地盤。”

用音樂治療五官科疾病,他從八十年代就開始琢磨,如今,與上師大音樂學院的合作項目已經接近大功告成。”宮商角徵羽,對應中醫五臟,經過辨證論治,就知道怎樣的耳鳴,適合哪一種音律。”

與此同時,他的水針療法治療過敏性鼻炎的光碟即將出版。用藥物注射天突穴,是他首創,”一天70個病人是來打水針的,一年有多少?何況,沒有一起投訴。”

他是典型的中學西,”在西醫診斷的基礎上,用中醫,或者中西醫結合治療,才能找到合適的路徑。看不起西醫,或者主動屏蔽現代科學,作為一个中醫師,是走不遠的。”

1學醫:無巧不成書

1976年,郭裕初入中學。按上海當時的政策,畢業之後非工即農,父親甚至連行李箱都已為他備好,準備畢業之後把他送到崇明參加勞動。然而第二年,中斷了整整十年考制度得以恢復,於是不久后郭裕也加入了滾滾高考大潮。他和每個男孩一樣都有戎裝夢,所以填報了好幾所軍校,但或許命中註定,郭裕進入了上海中醫藥大學,“棄武從醫”,開啟了他的杏林生涯。

“說老實話,進學校以後感到中醫很枯燥。”郭裕說他不擅長背書,大學時代和同學們一樣,打籃球、看電影,考前一個月才拚命複習。到了1982年,國家政策又發生了變化,中醫的”大內科”開始逐漸細化,上海的耳鼻喉科、眼科、肛腸科等小科中醫人才緊缺,大學定向培養緊缺人才,報了名的郭裕剛好被耳鼻喉科錄取了。那年,郭裕大五,這次政策的變化將他推向了這個從事終生的職業。

郭裕說,“我能學醫,是巧合,也是好運。”

2從醫:梅花香自苦寒來

畢業之後郭裕被分配到上海中醫醫院,而這時院里的耳鼻喉科隨之建立,初出茅廬的郭裕不得不和一位內科的老中醫挑起科室的大梁,從採購器械到開門看診,大事小事全部親力親為,僅憑二人之力,一點點將中醫耳鼻喉科搭建起來。

之後一段時間科室也很艱苦,一共就3、4個醫生,醫生白天做完手術,晚上還要自己值班。而且當時醫院規模小、基礎差、投入少,因此主要着重在個人看診,門診量很大,但科室學術地位一直不高。

“2012年耳鼻喉科作為國家中醫重點專科建設單位的確立,需要有真材實料的學術東西,可科里人員少、設備差,這可愁壞了我,這個牌子一掛上去,我的頭髮就白得快了。”但前路茫茫也要開出一條道,於是他”借人”,請江蘇省中醫醫院耳鼻喉科主任做顧問,每月來院講課或派專人跟師學習;他”借腦”,請醫院善於寫論文做課題的醫生來指導申報課題;他”借地”,申請新的設備,积極擴展病房。科室在醫教研中也默默蓄力,經過曠日持久的努力,2012年在市科委、衛生局、申康都有成功的課題。現在基本每年科里至少有一個項目進入省、市級的課題。在課題上,科室已處於上海中醫耳鼻喉界的前列。

口述實錄

唐曄:現在耳鼻喉科室規模如何?

郭裕:我們一開始就3、4個醫生,經歷了轉崗的、出國的,我們這個科室真正發展到現在這個樣子,也就是最近這5、6年,成為國家的重點專科建設單位以後。

要講到歷史,我們這個醫院是在上海的幾個市級中醫醫院里規模最小、水平最低、基礎最差、投入最少的。醫院雖然是三甲醫院,但基礎比較差,當時說實話,衛生局對我們也不太待見。

直到2004年醫院成為上海中醫藥大學附屬醫院,要求一下子上去了,我2006年做碩導,去中醫大講課,如果肚子沒貨,被同學問倒了很難為情,所以才自己下功夫,也算是倒逼的。2009年以後,開始發展科室,現在有7個醫生,有中醫,有西醫,至少是碩士,還要不斷進人。在2012年,國家成立了125重點專科的建設單位,當時的院長說我是上海中醫藥學會中醫耳鼻喉科分會的主委,這個身份在上海中醫耳鼻喉科界應該是領頭人了,如果你的科室不報怎麼對得起自己?

唐曄:您對中西醫結合怎麼看?

郭裕:我一直講一句話:我是中醫,不能忘本。不能把中醫的東西扔掉——現在整個社會氛圍是什麼?崇尚西醫。上海市級中醫系統的耳鼻喉科中西醫都沒有很好結合,我就希望在我的科室達到”兩條腿走路”。

唐曄:如何實現中西醫結合的”兩條腿走路”呢?

郭裕:首先,一定得把中醫的特色搞出來,然後在上海推廣。在30年的工作中,我們科室的中醫特色是相當濃厚的。第一,穴位敷貼,這是老祖宗傳下來的東西,耳鼻喉科開展這個,我們是第一家。第二,穴位注射。這是中西醫結合的產物,我從1994年就開始搞了,這個方法目前在全國也不多,其實上海的始創是我們–我們有論文,有授課,還有視頻和光盤,穴位注射易操作,價格便宜,基本上沒有危險性。我很自豪地說,我們用了這個方法20年,在幾十萬人身上用過,沒有一例醫療糾紛、醫療事故。這就是安全性,我也很自豪地講,這就充分體現了中西醫結合。第三,同樣是穴位注射療法,我們打在天突穴上治療過敏性鼻炎,也是首創。

唐曄:為什麼會想到打天突治療過敏性鼻炎呢?

郭裕:這就要講到中西醫理論結合了。第一,天突穴,歷來可治療哮喘,此處也可敷貼,為什麼不能注射呢?第二,從西醫的解剖來講,天突穴上面是甲狀腺,下面是胸腺,這兩個腺體都是自身免疫的激發器官,藥物打在這個地方,經過不斷滲透、刺激,激發它的免疫功能,使得自身免疫功能提高。第三,這個地方的間隙、空腔比較大,藥水進去量可以變,其它地方如果打2cc進去可能會很痛,但這裏可以打5cc都沒問題,便於藥物的選擇和運用。用來治療過敏性鼻炎,是我們首創。所以像這些創新項目,西醫人可能瞧不起,中醫人可能不敢搞,那麼我們來做。

唐曄:是不是說中醫人越來越寬容了?

郭裕:也不是這麼說。第一,中醫人受儒家的思想影響比較深,一直是以這個”和”字為主,比較和諧。第二,從現代的一些評判標準來講,中西醫的標準是不一致的,中醫的評判更多的是哲學的、模糊的、多元的。我一直在講,中醫是各家學說,辨證可以八綱辨證,也可以臟腑辨證等,但是一定要能自圓其說。如果可以自圓其說,你可以在一些場合里講得頭頭是道,但它不是一是一,二是二的西醫思維。比如說一個耳鼻喉科的毛病如聲帶息肉,西醫認為要手術,你開好了就是好。我們中醫不是這樣,中醫可以用清熱解毒法,也用養陰清熱法,或可用化痰散結髮等等。當然中醫本來就有辨證思維,但是為什麼出現了不同學說,出現了八綱辨證?因為條條大路通羅馬。

唐曄:您個人的用藥特點是什麼?

郭裕:我是以開方為主。以慢性喉炎來講,特別是對一些持久性的,我更多的還是以化痰散結、活血化瘀為主。我認為這些毛病,更多的是比較長期的、慢性的。如果純粹用實證、虛證去辨的話很難治。因為比如聲音啞了,實證很明確;但又出現了沙啞,如果純粹用攻的方法去治療,對病人的體質可能是一種損害。雖然時間很長,但是整體看不出虛,所以很難辨。因此我們有個理念,局部辨證大於整體辨證。

唐曄:局部辨證大於整體辯證聽上去有點像西醫的概念?

郭裕:對,這在我們耳鼻喉科比較明顯。比如內窺鏡看到,他的聲帶已經是纖維化的了,那你說辨證為虛證還是實證?從我們傳統的中醫思維來講,久病為虛,可他運動好,工作也好,只不過這個地方有問題,所以我們在這個地方給他辨個證。我是按照他局部的形狀、形態、色澤來辨他大概屬於哪一類。用局部辨證為主,再結合全身辨證。

唐曄:好像在中醫典籍之中很少看到過這樣的說法。

郭裕:是的,學生說我是首創,首次提出了中醫耳鼻喉科的一些疾病,以局部辨證來配合全身辨證。我想,傳承經典的同時中醫也要發展,中醫本身是把人看成一個整體,那我們能不能把喉部看成一個小的整體呢?中醫本來就有一種說法,能從局部看出全身,比如,耳廓本身就是人的全息嘛。

唐曄:從醫幾十年,最開心的事情是什麼?

郭裕:我最近這幾年是最開心的,算是有所成就了,中醫人是越到後來越開心。一開始不知道在做什麼,甚至有很多挫敗感。我想將來最開心的時候就是等我退休了,我們這個科室還在發展壯大。

唐曄:有沒有你覺得遺憾的事情?

郭裕:有啊!主要有2個遺憾,第一,我一直在跟兒子講,就是把外文要學好,因為老爸的外文不好,假如好的話,中醫的天地不是在國內,而是在國外,可以更多的去宣傳,擴張。第二,當時沒有儘早的申請當博導,如果這兩年帶上兩三個博士生,那對於上海中醫耳鼻喉科事業的幫助可能更大。上海中醫耳鼻喉科在七八十年代在全國還是有人的,後來就一直沒落下去,我記得很清楚,在以前中醫耳鼻喉科搞學術活動,最少的一次只來了7個人。在2007年之前,上海在全國中醫耳鼻喉科學會裡只有一個委員,現在有一個副主委,一個常委,5個委員。初步形成了一個學術團隊。

唐曄:有沒有自己特別想做的事情?

郭裕:我在搞幾個東西。第一,我研製出一種院內製劑是治療聲帶小結的,我想在有生之年可以看到市場上有售。

第二,水針療法的影像資料,攝影和專業的剪輯都好了。水針療法就是穴位注射,水針療法是中醫的叫法,穴位注射是中西醫結合。在科協的刊號也拿到手上了,希望能不斷的推廣。

第三,我還在搞一個課題,是耳鳴的音樂療法。這是中醫的五音療法,宮商角徵羽,叫辨證施樂,比如你耳鳴?我把整體辨了以後,應該聽哪種音樂,不同的病人適合的音樂不同。五音配五臟,五臟配五行,就是這個道理。五音裏面又有二十五小節,同樣的肝,有正治反治,有清肝瀉火,有滋陰補腎,這和中醫的理論結合。我跟上海師範大學音樂學院合作,這個課題今年結束。

唐曄:你覺得什麼樣的醫生是好醫生?

郭裕:憑良心做事,是最主要的。如果一個沒有良心的醫生,不是好醫生;但一個絕對忘我的醫生,也不是好醫生–好醫生要合理使用自己的身體,更大限度地醫治病人。從個體上來講,我崇尚會工作、會學習、會娛樂。我從不把科室醫生的工作時間安排得太緊,給他們自由的空間和時間,但醫生必須照規矩做事,不能搗漿糊。

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重要!!關於嬰兒季節性腹瀉的誤區

夏去秋來冬又至,崔醫生也陪伴各位家長來到了季節性腹瀉的高發期——夏秋季之交。相信各位粑粑麻麻對季節性腹瀉(又稱秋季腹瀉)多少有點心得體會,各種各類科普文也是看了不少了,但隨着城市化進程的發展和人口密度越來越大,這種具有高傳染性的季節性腹瀉病發病率絲毫未見減少,每年因為這個病接受靜脈補液治療甚至住院觀察的寶寶比比皆是。今天和各位媽媽們談一談關於這個疾病的一些常見的誤區,也是崔醫生在日常門診工作里家長疑慮最多、最容易誤解的問題。

誤區1、寶寶腹瀉肯定是吃錯東西引起的!

季節性腹瀉之所以不同於普通的胃腸道感染在於它的流行性(季節性),這類腹瀉80%通常是由腸道病毒(Enteroviruses)輪狀病毒(Rotavirus)諾如病毒(Norovirus)星狀病毒(Astrovirus)等引起。

這類病毒通常的傳播途徑除了隨污染的食物、食水進入寶寶的消化道外,也可以通過污染的日用品、不清潔的手、玩具以及和帶菌者親密接觸傳播。在疾病的高發期,甚至可以通過氣溶膠的形式經呼吸道感染而致病。

啥叫“氣溶膠”?理科生的家長可以自行百度一下,文科生的家長我在這裏通俗地形容就是病毒分散並懸浮在空氣里形成膠體分散體系,被寶寶通過呼吸吸入體內致病。很多家長非常不解,我家寶寶天天都是吃這些食物,生活非常規律,個人衛生也很注意,為啥就得季節性腹瀉了呢?

原因就在此,哪怕再清潔也躲不過呼吸這一招兒啊。這裏提到,帶菌者親密接觸也可能致病,所以各位出外辛勞工作一天的粑粑麻麻們,進家門后第一件事需要做什麼?不是和寶寶來一個大大的擁抱、親吻,而是仔細洗手、洗臉、換家居服后再和寶寶進行親密接觸哦。

誤區2、寶寶腹瀉必須馬上止瀉,否則脫水很危險!

懂得這樣想的家長肯定是熱愛學習和思考的家長,明白嬰兒腹瀉最常見也是最危險的併發症就是脫水,預防和糾正脫水對於腹瀉寶寶的治療來說是重中之重的事情,但卻只知其一不知其二。

目前無論是處方還是非處方類的止瀉藥常見的分別是吸附葯、收斂葯、抗動力葯等。

前兩者在臨床使用比較常見,但對於以水樣便尤其是大量水樣便為主要癥狀的季節性腹瀉來說,作用溫和。

後者通過抑制胃腸蠕動、延長腸內容物的停留時間、增加肛門括約肌張力、抑制大便排出等強力止瀉作用確實非常強大,直接後果是大便次數減少後會讓家長誤以為腹瀉好了而放鬆警惕。

其實病因不解決,尤其寶寶仍存在脫水現象的話會非常危險,對於感染性腹瀉來說這類強力止瀉藥也是不適用的。季節性腹瀉病大部分是病毒感染引起,具有自限性,只要注意糾正脫水總有恢復的一天,所以我們要記住,針對季節性腹瀉,我們的關注點是脫水而不是止瀉!要想了解更多一些,可以參考一下我的公益講課《寶寶拉肚子,為什麼不能盲目止瀉》。

誤區3、寶寶不拉肚子是不是就沒事了?/寶寶只是拉一兩次肚子應該不嚴重吧?

這兩個問題也是家長經常會問到的,這裏我們還是要強調脫水,因為嬰幼兒的水代謝比成人要旺盛得多,且各個器官發育還不成熟,所以對缺水的耐受性比較差,一旦失水容易發生全身器官多米諾骨牌式的損害。

很多家長誤以為一定是腹瀉或嘔吐得厲害才會失水從而有生命危險,其實不是的,別忘了還有攝入,我們人體每日的體液平衡能維持一個相對穩態的水平靠的是攝入和排泄均衡。某些腹瀉寶寶因為胃腸感染所以消化能力大大下降,還有嘔吐也妨礙了水分的攝入。

所以哪怕腹瀉、嘔吐次數很少,但不咋吃東西喝水的話依然容易出現脫水、危害身體。很多家長會問,那如何鑒別這類不怎麼吐瀉的脫水呢?下面的表格家長可以參考一下,仔細觀察寶寶病情是家長能提供給兒科醫生最好的幫助!

WHO (世界衛生組織)脫水量表(1月齡-5周歲)

注:≥2項(B欄)為中度脫水;≥2項(C欄)重度脫水

誤區4、寶寶腹瀉我已經不停地喂水了,為什麼還是脫水?

很多媽媽知道糾正脫水的重要性,所以在寶寶拉肚子的早期就早早地喂水,而且知道季節性腹瀉早期容易嘔吐,還貼心地注意了少量多次喝水的細節,這裏要給媽媽們一個大大的贊!但是寶寶還是出現了脫水,失水補水不是很對路子嗎?哪裡出錯了呢?

所謂脫水脫水,並不是單純的水,而是體液,體液包括胃液、小腸液、腹瀉液、胰腺液和膽汁液等等,這些體液裡面包含多種電解質成分、代謝產物,體液還具有酸鹼度、滲透壓,當然還有水分。

所以單純補水遠遠不足,甚至會出現上面提到的喝了很多水還是脫水的現象。那我們需要補充的是什麼水?對於中重度脫水且不能進食喝水的寶寶,我們只能在醫生的處方下經靜脈補充電解質溶液糾正脫水,配方非常專業,還是交給專科醫生處理。

那在家需要補充的水就是口服補液鹽(Oral rehydration salts,ORS)。這個英文縮寫相信很多媽媽不陌生,它是世界衛生組織(WHO)推薦用於治療急性腹瀉合併脫水的一種溶液,對腹瀉病高發的地區尤其適用。其理論基礎是基於小腸的Na+-葡萄糖偶聯轉運吸收機制。

腸粘膜吸收水分機制示意圖

圖片來源於《Diarrhea and Dehydration》  Clifton Yu / Douglas Lougee / Jorge R. Murno

口服補液鹽(ORS)的用法

適用於輕-中度脫水且沒有明顯嘔吐的寶寶,脫水發生后的首4小時估計需要入量如下錶:

* 4小時后每排一次大便按10ml/kg補充 

口服ORS糾正脫水建議鼓勵而不是強迫寶寶飲用,若寶寶太疲倦或抗拒ORS口感不要強迫飲用,這樣很容易引起嗆咳窒息,那還是脫水怎麼辦?交給醫生處理。某些寶寶在完成上述口服劑量后仍想喝水的,建議繼續按需補充。

誤區5、寶寶腹瀉檢查大便沒問題,為什麼還是拉肚子?

門診求診的家長在看到大便常規報告單后多少會有這樣的疑問:我家寶寶大便結果沒問題,甚至輪狀病毒檢測也是陰性的,為啥醫生還說是腸炎?還說是病毒性腹瀉?

首先,上文提到季節性腹瀉常見的致病病毒很多,不一定是輪狀病毒;其次,哪怕真的是輪狀病毒感染,臨床中每一種檢驗方法靈敏度不可能達到100%,所以糞便檢查無異常不代表寶寶沒有腸道感染。且病毒性腹瀉一般很少出現粘液膿血便,所以大便常規檢查都是陰性是很常見的現象。

誤區6、寶寶腹瀉合併乳糖不耐受,現在已經不腹瀉了,應該不用吃乳糖酶或者特殊奶粉了吧?

在日常門診反覆腹瀉的寶寶里很常見的原因就是:腹瀉明顯好轉后,媽媽擔心特殊奶粉營養不夠就急匆匆地恢復普通奶粉餵養,結果沒幾天又重新拉稀,這讓家長很崩潰,崔醫生其實也挺崩潰的,因為反覆腹瀉勢必容易造成吸收不良、營養不良和其他併發症。

那為啥腹瀉好了不能馬上改換正常奶粉或停用外源性乳糖酶呢?因為病毒性腸炎容易繼髮乳糖不耐受這很多媽媽都懂,但是還不了解人體小腸重新產生乳糖酶需要時間,而這個時間因人而異。所以建議腹瀉好轉的寶寶在癥狀鞏固一段時間后再改回含乳糖飲食。

誤區7、寶寶只是有點拉肚子,為什麼不能上學?

某些媽媽抱着輕傷不下火線、重傷不下戰場的心態對待寶寶上學問題,對於某些慢性疾病的寶寶(比如食物過敏、哮喘等等)動輒不上學確實是不對的,寶寶隨着年齡增長需要逐漸適應群體生活。

但是對於患有急性病的寶寶,尤其是季節性腹瀉病這類具有高傳染性疾病的寶寶,哪怕只是一點點腹瀉也是不建議上學的。因為腹瀉容易脫水,校園生活可能會加重寶寶疲勞,老師不可能時時兼顧觀察病情和補充ORS的工作,不上學既對自己寶寶健康負責,也是對其他寶寶健康負責。

一口氣說完有點啰嗦,這隻是季節性腹瀉診治過程中比較常見的誤區,粑粑麻麻們看完是不是能解決一點疑問了?季節性腹瀉大部分都是自限性的,在這痛苦而漫長的過程里,多了解一些,或許能更淡定地等待疾病從寶寶身體離開。

本文為崔詠望醫生的原創文章,部分圖片來源於網絡,轉載請聯繫微信號WAVER4獲取授權

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科普︱放的原來不是屁,是科學!

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首先,請讓我們來看一則驚世駭俗的新聞吧:

東京某間醫院的一位病人,在接受手術的中途不慎放了個屁,這個屁碰巧被一位外科醫師在做手術時使用的激光點燃了,最終導致這位病人被嚴重燒傷

這名女病人大約三十歲左右,她在東京醫科大學附屬病院接受手術治療的時候,醫生需要在她的子宮頸和子宮較低的地方使用激光治療。然而,就在醫生給她做手術的時候,病人碰巧在醫生使用激光的時候放了個屁。隨後激光點燃了這位女病人放出來的氣體,引起了一場火災,使得她的淺藍色病人服和大腿着火,她因此而被嚴重燒傷。(中國網 2016-11-02)

2

我似乎已經看到了你的表情,這明明就是一個屁引發的血案啊!

好吧,我們今天就用1分鐘的時間來科普一下“屁”這種現象吧,因為屁裏面有很多科學。

1、屁的來源?

一部分來自於飲食時隨着食物團被咽下的空氣;一部分來自於腸道菌群的發酵產生的氣體

2、每日放屁量有多少?

正常人每天要放屁5到10次,約排出500毫升左右的氣體。男女每日放屁量相當。

3、屁的主要成分?

氮氣59%;氫氣21%;二氧化碳9%;甲烷7%;氧氣3%;其他(含硫化氫)1%。其中易燃物為甲烷、硫化氫等

4、放屁為什麼會臭?

屁裏面含有400種成分。其中主要的成分氮、氫、二氧化碳、甲烷、氧是無臭的。微量的氨、硫化氫、吲哚、糞臭素、揮發性胺、揮發性脂肪酸等是惡臭的原因。

4、屁與健康的關係?

① 排氣次數增多伴有噯氣,常常提示消化不良;

② 屁多且臭,或者是蛋白質攝入過多,或者存在炎性腸病的可能;

③ 如屁奇臭難聞,提示腸道腐敗的蛋白質很多,可能是消化道出血(如炎性腸病或者腫瘤),也可能是菌痢及阿米巴痢疾導致的。

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