郭善禹 | 善治者,善溝通也

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

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郭善禹

善治者,善溝通也

人 物 介 紹

郭善禹,上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院普外科副主任,上海交通大學醫學院乳腺疾病診治中心會診專家。1999年獲醫學博士學位,曾赴美國MDAndersonCancerCenter專門研修乳腺癌的治療和乳房再造。對乳腺疾病的微創治療、乳腺癌根治和乳房再造等具有豐富的臨床經驗。

採訪筆記

“一個好醫生,還應該是一個溝通高手,談判專家,要和病人談,和家屬談,還要和這個世界談談。”

九院普外科郭善禹主任有一項很令人稱道的能力:與病人良好的溝通。很多病人都說,他們見到了郭醫生的熱忱、耐心、一絲不苟,同時,從他充滿自信的言語中,也獲取了對自己的信心。在國內,郭善禹的乳腺腫瘤治療與手術極有造詣,屢獲榮譽,但他說,他痛心於乳腺病背後的無知,無奈,偏見與冷暴力,他看到的是諸多疾病產生的真相,比如環境,飲食,風俗,人性。

很多女患者願意夜半向他傾訴,郭善禹就那麼仔細聽着,慢條斯理地勸說,他的妻子就陪伴在身邊默默地支持。”我欠她很多。今年我會給她一個驚喜。”

口述實錄

1普外科,一個觀察社會的窗口

唐曄:普外科常規的都是一些什麼手術?

郭善禹:一般來講,從事任何一個外科專業,都必須有熟練的普外科基礎。最近10年,普外科變得更加專業化,比如乳腺外科、胃腸外科等等。專業的培訓也在慢慢向國外靠攏。

唐曄:相比於其他的外科,普外科手術是不是更容易一些?

郭善禹:不是。一般人會認為普外科就是普普通通,沒有難度,實際上,普外科是工作量最大的。內容多,而且手術操作上面,比許多科更精細。普通外科的急診很多,而近十多年我國發病率上升最快的腫瘤,主要還是集中在普外科治療。目前,我國的癌症發病率上升比國外快得多,以前是胃癌發病率高,現在腸癌、乳腺癌、胰腺癌發病率上來了,而且上升速度比歐美當年還要快得多。這就是文明社會帶來的不文明。生活質量好了,科技發達了,但是污染防治沒有跟上。

在普外科,其實可以看到很多社會現象,像一個觀察社會的窗口,接觸到各個層次的病人,了解他們家庭的情況和對社會的感受。最近幾年,醫患關係很緊張,需要我們做大量的溝通。

2將心比心,換位思考

唐曄:所以,對於一個好醫生來說,不僅要醫術高明,還要是一個談判專家?

郭善禹:溝通非常重要。我家裡也有人住過院,我也做過病人家屬,能體會到病人的感受。所以要將心比心,換位思考。

唐曄:請講一個有效溝通的例子吧。

郭善禹:比如,有個老年乳腺腫瘤病人,腫瘤剛發現,不過五年前,她的一側乳房已經動過手術,一系列化療對她影響較大,兒子的經濟條件也不好。這是第二次,於是她想放棄了,不想再因此受罪和影響兒子的家庭。我在電話里和她溝通了幾次,我說,現在腫瘤還很小,手術也可以做得很小,很可能做完就結束了,如果等到後期,病痛可能給家人帶來更大壓力。慢慢地,她自己也想通了。

還有一位甲狀腺癌病人,年輕的白領,孩子小,整天哭哭啼啼的,家裡也十分緊張。有時會半夜打電話給我,說心裏緊張很害怕。我對她說,甲狀腺癌和其他的癌症不一樣,不需要化療,口服一些甲狀腺素就行了,預后非常好。我把各方面知識都解釋給她聽了,並告訴她怎樣上網查相關知識,過了兩周,她的壓力就慢慢地緩解了。

唐曄:會不會覺得這些病人”很煩”?

郭善禹:不會感到煩。因為病人心裏很難受,緩解壓力之後就會很開心,還會對周圍的朋友說,這個醫生非常好。對我們的工作也是很好的支持。

唐曄:有的醫生下班以後,就不再管病人了。您為什麼還在與病人溝通呢?

郭善禹:老一輩醫生傳給我們是,一定要為病人着想。你做的是這個工作,就應該全身心撲進去,要麼就不要做。醫生和其他行業不一樣,电子、机械行業面對的是機器,醫生是與人打交道的。首先技術一定要精益求精,不能只圖數量。最近幾年醫療界有這樣的問題–醫院彼此在比量,你今年開了幾百例刀,明天我就開到上千例;你開了一千例,我要開兩千例–這不是好現象。一則會造成過度手術,一則是手術過度集中。某個醫院這種手術做得好,是不是要全國人民都奔着它去?我聽一個醫生說,”我今天開了12個乳腺癌。”這不是修機器,擰擰螺絲就能好的,每一個病情都不一樣,十二個人,你有時間和他溝通嗎?十二例手術,你有時間做好手術前後的準備工作嗎?不可能的。我的理念是,既然做,就要做精品,每一個都要做到滿意,每個患者和家屬都要經過充分的溝通。包括術前的麻醉方式,麻醉有哪些風險,手術中有哪些風險,術后的恢復、鍛煉,我都會和他們講。

唐曄:對病人來說,你的舉例和比喻都要讓他們理解。有什麼需要注意的地方呢?

郭善禹:要結合病人自己的病情,舉一些他能夠理解的例子。需要既通俗,又容易接受。而且不能刺激他,有的時候講得有偏差,反而起了反作用。這些要靠長期的經驗積累。我每天早晨上班查房之前,以及晚上下班之前一定要去病房轉一圈,有時候會發現很多問題,該處理的就馬上處理掉。

3驕傲與遺憾

唐曄:您對看乳腺疾病特別有經驗。作為一個過來人,請您講一下,面對着一個女患者,尤其是面對一位美貌患者,真實的心理狀態是什麼樣子的?

郭善禹:其實,婦產科的專家是男醫生居多,這要從專業的角度去看待。我在實習的時候也心虛過。實際上,很多病人都是很友好的,一兩年以後,醫生已經沒有太多性別的概念,只有疾病的概念。腦子考慮的是腫塊在哪一個位置,邊界、大小是否清楚,是哪一期。

唐曄:自己最得意的一例手術是什麼?

郭善禹:前幾年,有一位40來歲的女病人,乳腺癌。發現的時候很小,因為她有過敏性哮喘,對好多藥物都過敏,於是決定服用中藥,吃了兩年中藥,腫瘤變得很大。後來送來我們醫院,我把各種搶救哮喘的葯全部準備好,很小量的化療試一下,她也不再拒絕,決定試一下。結果沒有任何問題。她一下後悔得不得了,說兩年的時間被白白耽誤掉了。幾個療程之後,病情明顯得到了改善,又決定做手術把腫瘤切除掉。手術是我做的,花了三個多小時,很成功。她和她的家人都很感激。那天晚上,我們手術團隊一起吃飯慶祝了一下。

唐曄:很遺憾的時候呢?

郭善禹:有時病人和家屬不願意承擔風險。比如說,年齡大的病人上全麻,家屬會問,最大的風險是什麼,那就是在手術台上下不來。有的家屬會想老人80歲了,還要受這樣的罪,還是不做了。這是非常遺憾的。從數據上來講,風險肯定是有的,打個比方,讓一個80歲的人去跑個一萬米,難度大不大?但是,你可以中途休息,就是說麻醉不是一步到位,少量地一點點加,就像跑步的時候跑跑歇歇。但是,每個家庭不一樣,兄弟姐妹之間爭議都會有很多,很麻煩。

4社會如此,疾病便如此

唐曄:您是乳腺腫瘤專家,什麼樣的女性容易生乳腺疾病?

郭善禹:上海在全國的發病率是最高的。七八十年代,十萬個人里只會有十幾個人發病,現在有六十幾個人。另外,任何一個城市的發病率都比農村高。農村的生活壓力低,生活節奏慢,沒有那麼多玩的地方,吃的也環保,而城市裡有各種各樣的污染。

還有,月經來得越早,發病率越高;結婚越是晚,發病率越高;不結婚的人,發病率更高。因為懷孕時,身體內的激素水平有明顯的變化,對乳腺有很好的保護作用。從懷孕期到哺乳期,有二十個月的時間,都是對乳腺的保護期。以前的母親會懷孕很多次,於是有很多次保護的機會。

唐曄:情緒對乳腺疾病有哪些影響?

郭善禹:很重要。因為乳腺是內分泌器官,受下丘腦的控制,下丘腦是內分泌系統和神經系統的中心,能調節垂體前恭弘=叶 恭弘功能,合成神經垂體激素及控制自主神經和植物神經功能。美國的一些雜誌上發過很多關於情緒致癌的文章–情緒的反覆無常打亂了內分泌和免疫系統。有句戲言說,患有乳腺疾病的女性,背後都有一段讓人心碎的故事。因此,建議女孩子盡量早點結婚,早點生育。有了壓力要適當參加一些集體活動,比如聽講座,學手工,不要把情緒憋在心裏,把負面情緒慢慢化解掉。

唐曄:情緒真的可以通過這些化解嗎?

郭善禹:這是一種轉移的方式,注意力轉一下,可能就會好轉。如果夫妻之間,對方不喜歡你,為什麼?肯定有外因也有內因。你可以先從自身找一下原因。有人性格偏執,建議她和老公多一些溝通,她會說,我才不理他呢!這種觀念需要轉變。老公是有問題,但你關心他夠不夠?有沒有經常問候一下?孩子的事情要不要幫個忙?不一定關心他本人,而是把他的精力牽扯到家庭上面來。這樣他就會想着你了。

唐曄:在家和妻子的關係怎麼樣?

郭善禹:我們非常和諧。我會幽默一點,開開玩笑,工作上開心不開心的事我都會問她。在結婚紀念日,這麼多年我們都要盡量回到當初舉行婚禮的酒店去吃飯。我們是平凡人家,兩口子在一起,沒有什麼過不去的事。

唐曄:您有什麼心愿?

郭善禹:我想,在工作上能更好地為病人服務,盡量不讓病人的希望變成失望,朋友、同事、家人都順順利利,這樣就很開心。

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呼吸科這些藥物怎麼服?

抗感染、化痰、平喘、抗凝,呼吸科有不少藥物是通過口服給葯的。

口服的葯,就得琢磨是飯前服還是飯後服。管飼時,還得琢磨藥片能否研碎。

如果沒有交代,病人多是飯後服藥的,這其實是習慣使然,但未必都對。

進食與否都不影響吸收的藥物,統一到飯後服當然很好。如果對胃腸道刺激大,那飯後服更有助於減輕胃腸道不適。

需要避開食物的葯,多是因為進食影響藥物吸收。需和食物一起同服的,則是進食有助於藥物吸收。

肖大夫這两天抽空翻翻藥物說明書,陸續匯總下需要特別交代的呼吸科常用口服藥。

1.切諾 (桉檸蒎腸溶軟膠囊)

本品宜於餐前半小時,涼開水送服,禁用熱開水;不可打開或嚼破后服用。

2.阿斯美 (復方甲氧那明膠囊)

飯後口服

3.拜瑞妥 (利伐沙班片)

●利伐沙班 10 mg 可與食物同服,也可以單獨服用。 

●利伐沙班 15 mg 或 20 mg 片劑應與食物同服。

4.伊曲康唑

●膠囊需要食物和酸性的胃內pH值以促進溶解。可以通過同時攝入可樂或橘汁促進吸收(干擾胃內酸性的葯

物會損害吸收,PPI影響最嚴重)

●口服溶液的生物利用度不會被胃pH值所改變。為達到最佳吸收,應在空腹時給葯;即使有食物攝入,口服

溶液達到的血清濃度也比膠囊高。

5.伏立康唑 

與高脂飲食同服時,口服生物利用度降低約30%。優選空腹服用,即餐前或餐后1至2個小時服用。

6.泊沙康唑

●混懸液:有效吸收需經口攝入,最好與高脂飲食一起服用,但在胃腸道被破壞的情況下(如移植物抗宿主病

或黏膜炎),其吸收可能會受損。

●遲釋片劑:推薦與食物同服,這種劑型在與食物同服時表現出的藥物代謝動力學參數變化性較小。此劑型對

於不能進食完整膳食的患者來說尤其有效。因為空腹情況下若使用遲釋片劑一日300mg,其暴露量高於一日

3次使用口服混懸劑、1次200mg。

7.利福平

應用於餐前 1 小時或餐后 2 小時服用,清晨空腹一次服用吸收最好,因進食影響本品吸收。

請問,還有哪些臨床常用口服藥,是需要特別注意服藥時間的?

歡迎大家留言,我們慢慢匯總,再續。

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李啟芳 | 從痰入手,治療當代流行病

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尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

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李啟芳

從痰入手,

治療當代流行病

人 物 介 紹

李啟芳,醫學博士,第九人民醫院麻醉疼痛科副主任醫師,碩士研究生導師。多年來一直致力於慢性疼痛的基礎和臨床研究。2007年8月在上海交通大學醫學院獲得醫學博士學位。2009年8月-2011年8月在美國華盛頓大學醫學院麻醉與疼痛醫學中心學習,主要研究嗎啡的鎮痛機制和慢性瘙癢的發病機制,取得重大研究進展。2014年在上海中醫藥大學取得中醫執照,中西醫融會貫通,以西醫的方法解決中醫的難題,中醫的方法解決西醫的難題。2008年和2012年先後完成國家自然科學基金2項、同時獲得上海市青年科技啟明星計劃、上海市教委自然科學基金、上海市衛生局青年基金各一項。2012年獲得上海市浦江人才計劃資助。擅長採用中西結合的方法治療灼口綜合征,各種慢性頑固性疼痛,頑固性瘙癢及相關疑難雜症。

採訪筆記

大隱隱於市,中醫在民間。

我又一次被一種體制外的或者說正統之外的中醫力量征服。面前的他,其貌不揚,在四十歲之前,根本不信中醫,說實話,對西醫也沒什麼興趣,渾渾噩噩,不知所云。直到他接觸了疼痛科,然後報名上了西學中。半年後,他開始開處方,門診量居然令同行詫異。“中醫需要天賦的,孔子說,五十學易,醫者意也,同理。”

第九人民醫院麻醉疼痛科副主任醫師李啟芳。

一個不起眼的亞專業,兩三個人,科室環境非常寬鬆,鼓勵鑽研醫術。照理說,這個疼痛科亞專業是孤獨的,或者是超脫的,拿他自己的話說,“七八年了,醫院同事都不認識幾個。”

但是,他卻把自己點燃了。我喜歡這樣的醫者,他心心念念尋找的歸宿,在不惑之年終於找到了,中醫。

他用中醫治病,用絕技贏得口碑和聲譽。 他不務正業地看了許多病,用中藥湯劑,抑鬱症,失眠,精神分裂,椎間盤突出,脾胃病,許多人從外地趕來找他,他也不限號。

他的一部專著《痰派中醫》即將付梓,五十萬字,他寫了兩年,他的老師點評,有諸多創新,觀點新穎。“我們現在時代的潮流是營養過剩,運動量過少為特徵的痰瘀時代,與以前的傷寒時代和溫病時代有明顯的差異,必須從痰入手才能較好地治療當代流行病。”

他寫的中醫八法之一吐法的SCI文章,下月在美國發表,前後歷時一年,這在中醫界都是罕見。他說,能救人,是我喜歡醫學的原因。他救人的絕技是吐法,汗法,下法。其中的吐法,他遠赴異地,程門立雪,成為一代隱醫李其祿的關門弟子。

他向我分享上周剛剛治療的一例患者,16歲精神分裂患者,休學二年,河南周口市人,吐法治療10次,病人自覺效果非常明顯,體現有三點:幻覺幻聽消失,臉上痘痘消失,腹圍縮小,體重減少12斤。

“小姑娘上學去了,精神病治好的金標準有兩個,一個是不吃藥,一個是上學或上班,行使正常社會功能。”

說到底,他還是有師承的,除了那些貴人,還有金元四大家張從正留下的《儒門事親》,取名的用意是:儒者能明事理,事親的人就應當知醫道。“旨在於攻,故號攻下派。 正因為張子和十分重視邪氣致病和氣血流通的理論,因此,其對補法的運用十分謹慎。強調補法的運用應當針對病情,不能濫用。反對無病之人濫服補藥,對於患病之人,認為邪未去而先投補,則往往會以糧資寇,反而助邪傷正,只有對純虛無實的患者,才可使用補法。”

他有句話讓我動容,病人頭疼,你也會應該感到頭疼才對,感同身受,才是仁醫。

1兜兜轉轉,方向難尋

第九人民醫院麻醉科下的亞科室疼痛科,副主任醫師李啟芳,帶一個研究生,一個進修醫生,就這些人。“本來還有一位主治醫師,因為麻醉科的工作太忙,也去做麻醉了。”李啟芳說。

如此小的一個團隊,在第九人民醫院偏安一隅,十分不起眼。科室對疼痛亞專業的要求就是,自己發展,每年的門診量增長8%,保證療效。對於李啟芳來說,這種難得的寬鬆,給了他可遇不可求的機遇。他感到慶幸。“能專心做熱愛的事,這是再幸運不過了。”

實際上,很多人都不知道第九人民醫院還有個疼痛科。李啟芳的門診不限號,不用排隊,隨到隨看。一個人忙忙碌碌,一個上午看了三十幾位病人。

李啟芳是湖南人,在高中班主任的幫助下選擇學醫的。但是,當時他沒有從學醫中獲得什麼樂趣,渾渾噩噩畢了業,被分配到縣人民醫院工作,當一名內科醫生。三年裡,他並沒有多少成就感,狹隘地認為一個內科醫生作用有限。不甘沉寂的他又考了衡陽醫學院的研究生,呼吸內科專業。而這次嘗試並不成功,專業方向還是讓他迷惘。2004年,他又考到上海仁濟醫院讀麻醉學博士——反覆換專業,卻找不到真正感興趣的,不過,李啟芳依舊沒有放棄醫學這條路。

博士畢業后兩年,李啟芳到九院麻醉科工作。當時,他在科研方面成績斐然,中英文文章都發表了不少。得益於此,2009年,他被醫院送往華盛頓大學醫學院麻醉系做訪問學者。從這時起,李啟芳的人生,出現了一個明顯的分水嶺。

在華盛頓大學,治療疼痛是麻醉很重要的一個方面。李啟芳做研究時發現,“麻醉在技術、設備、工作方法上,中美差不多,但是疼痛不一樣。現在慢性疼痛的病人特別多,可是他們頭痛看神經內科,腰痛看骨科,沒有專門看疼痛科的,因為知道的人很少。”

慢性疼痛是指持續一個月以上(以前為三個月或半年)的疼痛。目前,中國至少有一億以上的慢性疼痛患者。椎間盤突出,肩周炎等,都屬於慢性疼痛。這其中,治療效果不好的病又佔大多數,一個明顯的事實是,即使是美國的疼痛科,十個病人里也只有兩三個治療效果還算令人滿意。“我為什麼喜歡這個?就是因為搞不定,治不好,讓我有一個前進的動力。”

2尋尋覓覓,終得歸處

在美國,李啟芳只能看,不能做。兩年後回國,李啟芳請纓疼痛亞專業方向。2011年回國后真正開始了獨立門診。當時,一些頭痛、頸椎腰腿痛的病人會抱着試一試的態度來看看,打封閉針,神經阻滯,都不盡如人意。李啟芳坦言,花了幾年時間在疼痛領域探索,結果卻沒有辦法改變癥狀。“我發現,西醫有些問題解決不了,美國解決不了,我也解決不了;他們治不好,我也治不好。因為效果不行,自己想要提高,這就是我後來去學中醫的原因。”

2012年,上海衛計委開展了“西學中”的項目,李啟芳報名參加了。剛開始,在上海中醫藥大學學《傷寒論》,《金匱要略》,古文看不懂,就在網絡上找視頻自學。慢慢地,他就像找到了自己的天地一樣,廢寢忘食。“我覺得找到了自己喜歡做的事了。這是最重要的。”

之後,他取得了中醫的行醫執照。當時有一位50多歲的女性腰痛病人,多方嘗試治療無果,找到了李啟芳,最開始打封閉針治療,效果並不好。李啟芳見狀,試探地問道:開中藥試試好不好?對方答應了。第二天,他開了一副“溫經湯”,病人服用一個星期,效果已顯。從此以後,李啟芳一發不可收拾,中藥越開越多,到現在,已經幾乎不用西藥。

“西學中”的學習班依舊每年開着,李啟芳的角色已經由學生變成了老師。他每一個月都會去講《傷寒論》《金匱要略》,不斷加深記憶,方劑全在腦袋裡。

隨着對中醫的體會越來越深,他治療的病也越來越廣泛了。抑鬱症、精神分裂症、失眠、月經不調,都有病人被推薦來找他。他的病人里,疼痛病只有一半,各種怪病、雜病反而更多。“有人問我看什麼病?我說疑難雜病。如果僅僅學西醫,絕對不可能達到這種高度。”中醫科的護士曾驚訝地問他中醫師父是誰,李啟芳說自己沒正式的師父,也沒什麼派別。對方感嘆說:“像你這樣的人,要麼是天才,要麼是傻瓜。”

學中醫兩年多,就能如此自如地行醫,獲得大量病人口碑,的確有些不可思議。他說,正是因為“西學中”的經歷,才造就了現在的他。“孔子有一句話‘五十始讀易’,中醫靠悟性,靠體會,靠實踐,四十歲開始也不晚。我以前也不相信中醫,現在我的體會是,中醫有幾大好處:保健、調理身體、調理心態。病人走進門,跟你說話,我心裏就已經有七八分了。中醫在於以自己的心,感受患者的心。現在我為病人治病的體會是:心(自己的心)心(病人的心)相應,葯隨心生。

3中醫奇遇,“吐法”傳奇

在上海中醫藥大學上課的時候,一位老師曾講過一個親身經歷的中醫故事。

上世紀八十年代,她在龍華醫院門診。有一個肝硬化的患者,吃了半年中藥,沒有效果,身體越來越弱,她跟病人說,恐怕時日無多,要準備身後事了。可是大概過了一年左右,這個病人又來了,而且病已經好了。她非常奇怪,問了才知道,是一個老中醫治好的。怎麼治?就是讓病人吐。她從來沒聽說過這種治法,十分好奇,就和兩個男同學結伴,乘着公交車去了嘉興尋訪。

那裡真的有位老中醫,一兩百人在排隊,5元錢一個號,不講價。他們在外面等,問別人:你什麼病呢?支氣管哮喘、風濕性關節炎,都是些難治的病。效果怎麼樣?效果不好誰來看呢?五塊錢這麼貴。真是一個奇人!一行人這樣想着,決定去看一下,一個男同學剛好便秘,就挂號,排隊,好不容易輪到了,老中醫當場配了一種葯,當場喝,當場吐。然後回去,便秘就好了。後來這位老師總結說,開方抓藥的醫生,不是水平最高的,水平最高的是這種不開藥方的人。

“吐法”這個神奇的東西,從此被李啟芳放到了心上。後來他與人談到,“汗吐下”,“汗”和“下”都知道是什麼,但是“吐”何解呢?對方說,我聽說有個人會,是一位民間中醫,還寫過一本書《吐下法治精神病》。

李啟芳非常想找到這位民間中醫,輾轉要到了聯繫方式。“我給他打電話,說要拜其為師。他說不要拜師了,你來學學可以。於是把地址告訴了我,在江蘇連雲港。我周末跑過去,學了两天。後面又去了4次。”

這位民間中醫,從來沒有帶過徒弟,因為之前很多人去看他做,但卻沒有一個是專心學的。李啟芳是第一個,也是最後一個。他對李啟芳說,你很不容易,從上海跑到鄉下來跟我學,十年之後,必成大器。之後還講了一個很重要的事:雖然吐法能治很多病,但是自己這一輩子就用吐法治精神病,其實很麻煩,治癒率也只有50%,以後最好不要治精神病,有另一種病可以嘗試:尿毒症。

最後一次去的時候,老人的兒子接待了李啟芳,告訴他,父親已經去世了。李啟芳心中黯然,一時不知道何去何從。他對着師父墳塋的方向,深深鞠了一躬。

口述實錄

唐曄:您對於中醫的理解是什麼?

李啟芳:真傳一句話,假傳萬卷書。人為什麼生病,就是氣血流通不暢。水為生命之源,其實,水也是生病之源,水的內容改變了,就生病了。人要健康,首先要控制飲食,多吃蔬菜,運動多出汗,保持心情愉快。我堅持晚上鍛煉,在小區里跑步。一個月左右吃一次瀉藥,清理腸胃。

唐曄:您治病的特點是什麼?

李啟芳:從痰瘀阻滯入手,運用汗、吐、下三法治療。金元四大家裡,張子和的學術觀點,對於汗、吐、下三法的運用有獨到的見解,積累了豐富的經驗,形成了以攻邪治病的獨特風格,他著有《儒門事親》等。他的書我一開始看不懂,在老師的幫助下,反覆看了好多遍才理解。如果我可以穿越,我願意去和張子和學習。
做醫生的核心價值就是治好病人。老師對我說,病人頭痛,你自己也要頭痛,想着怎麼為他治病。現在我不碰急性病,只看慢性病——我常常想起以前那些我治不好的病,覺得現在應該能治好——那時候沒有水平,不懂中醫,也沒有用藥的體會,很可惜。

唐曄:您和正統學院派中醫的區別是什麼?

李啟芳:我是個雜派。有長處的醫生我都學習,且結合自己的西醫背景,思考其中的科學原理。我現在最需要的是做科研,比如說尿毒症,全世界都治不好,我希望能夠從病症上找到新的突破口,把它治好。

唐曄:這麼多年走來,您覺得自己最初的兜兜轉轉是走歪了嗎?

李啟芳:有得必有失,最初的路沒有走歪,否則我不能夠發那麼多的中英文文章,中西醫都懂,中英文文章都能寫的人不多。我寫的關於“吐法”的SCI文章,下月會在美國發表。治療慢性病,最終追求的是不吃藥,能夠正常生活,上學、上班。

唐曄:您對現代疾病的認識是什麼?

李啟芳:我們現在時代的潮流是營養過剩,運動量過少為特徵的痰瘀時代,與以前的傷寒時代和溫病時代有明顯的差異,必須從痰入手才能較好地治療當代流行病,多發病和疑難雜症。

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肛周膿腫——無法言喻之痛

一些朋友最近在微博、微信留言反映不經意間屁股鼓了一個包,挺疼的,是什麼病,或大夫我得了肛周膿腫,吃什麼葯能根治,再者大夫我有肛周膿腫,能喝酒嗎。求醫心切,我表示理解,但是盲目的在網絡上問一些讓人無法回答的問題,這就讓人有點尷尬了!

天氣日漸變冷,火鍋、白酒自然成了禦寒神器,不吃不快。很多人吃喝之後容易誘發痔瘡、便秘、肛周膿腫等肛周疾病。本文主要介紹肛周膿腫的一些簡單知識,希望能讓朋友們知道這個疾病及其危害,儘早到醫院就診。

知己知彼

肛周膿腫(即肛癰)是肛門直腸周圍組織或其周圍間隙發生急、慢性化膿性感染並形成的膿腫。西醫學稱之為肛周膿腫。由於不同的發病部位,中醫又稱之為“臟毒”、“懸癰”、“坐馬癰”、“跨馬癰”等。

由於肛管直腸周圍有許多的間隙(2個骨盆直腸間隙、1個直腸后間隙、2個坐骨直腸間隙),間隙內充滿疏鬆結締組織,與之相比皮膚相對堅韌,一旦此處細菌感染,感染處壓力高於周邊,膿腫無法穿透皮膚,便在間隙內走竄,破壞括約肌、神經、血管。膿液可以從一側坐骨直腸窩波及到另一側坐骨直腸窩,膿腔相互連接,形成棘手的馬蹄形膿腫。

痛苦的體驗

肛周膿腫發病時大多可在肛門周圍觸及硬結、紅腫疼痛,或破潰流膿,伴有發熱等全身不適。對於位置較高的膿腫,皮膚腫脹等表現不明顯,但可表現為肛門直腸處疼痛、墜脹。

疼痛就不再強調了,那滋味,讓人坐卧不寧,簡直不要太“爽”,誰得誰知道,想知道的可以得一個體驗下。肛周膿腫還可破壞肛門括約肌、神經,造成永久性損傷,不同程度影響肛門功能(損害尊嚴啊!),或發展為肛瘺,嚴重者還可發展為壞死性筋膜炎,進而危及生命。

醫生如何診斷

由於肛周膿腫為感染性疾病,所以查血常規,白細胞計數及分類計數可以幫助判斷感染程度。術中的膿液培養和葯敏實驗可以為抗生素的選用提供依據。

B超檢查對於肛周膿腫的診斷具有重要的意義。通過B超,臨床大夫可以準確地判斷膿腫的位置、大小、分佈,也可發現微小的膿腫。

對於複雜性肛周化膿性疾病,直腸腔內超聲檢查或核磁共振有助於確定膿腫、瘺管與括約肌和肛提肌的解剖關係。還可以在瘺管內注入造影劑,通過X線檢查以了解位置、深淺、大小、瘺管走形。

真假不易辨

肛周觸摸到硬結或疼痛就是肛周膿腫嗎?也不儘是。

肛癰容易與肛門周圍皮膚感染、骶前囊腫、囊性畸胎瘤、肛周結核性膿腫、壞死性筋膜炎、化膿性汗腺膿腫、克羅恩病等混淆。由於肛周結核性膿腫、壞死性筋膜炎、克羅恩病等疾病危害性大、治療棘手,故出現肛周膿腫或類肛周膿腫表現,要儘快到正規醫院就診,以免上述疾病造成更嚴重的後果。

肛周膿腫的治療

肛周膿腫早期可選用藥物治療。中醫學在治療瘡瘍方面具有豐富的經驗,根據不同的證型,採用不同的治療方法,如紅腫熱痛表現明顯者,多為熱毒熾盛,治療以清熱解毒為主,常用仙方活命飲、透膿散等加減治療。對於腫塊散漫、紅腫不明顯,酸脹不適者以燥濕化痰為主,採用二陳湯等加減。西藥治療主要是選用磺胺類、青霉素等抗菌治療,並適當補充維生素C。對於結核性膿腫者,還應採取抗結核治療。肛周膿腫的藥物治療雖可改善癥狀,但是膿腔若得不到外科處理,膿腫則反覆發作,易發展為肛瘺。

手術治療是膿腫治癒的根本方法。膿腫只有通過早期切開,引流通暢,感染才能得到控制,防止肛瘺的形成。常用的手術方法有切開引流術、肛周膿腫切開掛線術等,術后可採用中藥坐浴以消腫止痛,傷口恢復期可以外用生肌散等促進創面癒合。

預防為主

任性吃喝是很多人的風格,但要記住,今日的果,就是昨日自己造的孽。只要不怕痛苦的疾病體驗,吃辛辣、猛喝酒、嗜肥膩都是可以的。

對於想防患於未然的朋友請注意:

1.积極防治痢疾、腸炎、肛裂、痔瘡等肛周疾病,防止感染形成膿腫。

2.肛周損傷要消毒,保持清潔,如發現灼熱刺痛、分泌物等儘快就診。

3.注意肛門清潔衛生,鍛煉身體,正氣存內,邪不可干。

歡迎關注書信肛腸醫生!這裡有淺顯易懂的醫理醫話,教你治病防病。專家門診:東直門醫院(周一上午,周三全天)。

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1981年10月18日,中國足球隊衝擊世界杯的關鍵一戰

1981年10月18日,中國足球隊衝擊世界杯的關鍵一戰,所有人的目光都緊緊盯在場上的皮球上,帶傷上陣的容志行首開紀錄的那一刻,觀眾憋悶了許久的情緒象火山爆發一樣噴湧而出,全場歡聲雷動。“進了!”在電視機前的楊震坤興奮地喊了一聲,揮舞著拳頭。

三十多年時光過去,又是一個秋天,中國隊同樣面臨著世界杯預選賽的挑戰,而當年那個還是中學生的楊震坤,已經是年近半百的老楊了。

楊震坤熱愛所有的體育運動。當年因為一次意外早產,七個月大的他在暖箱裡待了一個月,所以小時候體弱多病,6歲時做過扁桃體摘除手術,初中因為急性闌尾炎又開過一刀,這期間中藥調理不斷,也經常請假去醫院,不是打針就是吃藥,小小年紀的他都有些害怕醫生了。

到了中學,他積極投入體育鍛煉,身體開始發育,個子高了,身體也壯了,最喜歡的是足球,練出了一副好身體。與此同時,學習也沒有落下,一直名列前茅。

因為成績非常優異,對楊震坤來說,填寫高考志願,交大等名校,是可以隨便選的。但是他不清楚自己未來該去選擇哪一種職業,甚至因為喜歡看書,他想,考華師大的圖書館係也許不錯,將來看書都不用花錢了。那時,父親為他推薦了兩個職業:老師和醫生。楊震坤不想做教師,每天過著吃粉筆灰的生活,對醫生卻不反感。“人吃五穀雜糧,多半要生病的,醫生救人一命,勝造七級浮屠。”

1987年,第二醫科大學最後一屆六年制仁濟班,楊震坤走上了醫生道路。“我讀了63門課。一開始讀書很枯燥,就是死記硬背。”雖然如此,他的成績還是依然優異。他真正愛上醫學,是大學四年級之後走上臨床以後的事情了。畢業以後想選外科,為了心儀的骨科寧願放棄在三甲醫院工作的機會。可是為了後續的發展,他在老師的勸說下留在了當時名師輩出的仁濟醫院大內科。

操作機會相對較多的心內科,是楊震坤在大內科輪轉時偏愛的一個科室。他喜歡動手,而當時其他內科學科的發展還處於較慢的階段,心血管疾病越來越多,心臟科發展前景被看好,於是本科畢業三年後,他考了仁濟醫院的一位心內科碩士導師;1999年畢業,博士師從“上海心臟介入第一人”的沈衛峰教授門下,從仁濟醫院轉到了瑞金醫院。從此安定下來。仔細算來,這時距離他成為醫生那天,已經整整二十三年。

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牙疼醫牙無效,警惕三叉神經痛

據說,疼痛有12個級別,第1級是蚊子叮咬痛,第5級是抽巴掌痛,第12級是生孩子痛,BUT,有一種痛比生孩子還痛。有如電擊、針刺、刀割、燒灼、撕裂好恐怖!小編感覺有點像酷刑)被譽為“天下第一痛”,WHAT?這麼強的痛?是,疼的鑽心,痛不欲生!這種痛就是——三叉神經痛!

牙疼總反覆,竟是三叉神經痛

41歲的蔣大媽,幾個月前突然左側牙疼的厲害,半邊臉也感覺疼。起初她以為忍忍就過去了,誰知有時疼痛如電擊一般,夜裡都睡不着。無奈之下去診所看牙,醫生說她左側下磨牙有顆齲齒,斷定這疼痛是齲齒所致,給予牙神經毀損臨時封堵治療,然而牙疼依舊。換個醫院看診,醫生表示病因不在牙齒,可能是三叉神經痛,讓她轉到功能神經外科治療。結果確認了這個隱藏在牙痛背後的“真兇”正是三叉神經痛,手術治療后牙也不疼了。

“牙疼不是病,疼起來真要命”,很多人牙疼時第一反應就想到看牙,甚至拔牙,據報道有一大爺誤把三叉神經痛當牙痛,10年間拔光一口牙,但事實上牙疼不一定是牙病,可能是三叉神經痛作怪!確切地說,牙疼時每次疼痛的持續時間長,並常伴有牙齦或頰部腫脹;而三叉神經痛常是在神經分布區域表現出現短暫、劇烈的,快速閃爍狀疼痛,會反覆發作。

三叉神經痛,吃飯微笑都會痛

三叉神經痛是最常見的顱神經疾病,以單側的面部上下神經分布區域的反覆發作劇烈的陣發的疼痛為主要表現,女略多於男,右側多於左側,發病率可隨年齡而增長,發病驟發,驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。來得快去得也快,疼痛歷時數秒或數分鐘。

三叉神經痛號稱“天下第一痛”,有原發性和繼發性之分,繼發性三叉神經痛大多是因腫瘤、血管病變及顱底畸形等壓迫或刺激三叉神經而引起面部疼痛,而原發性三叉神經痛則是在腦幹在剛剛發出三叉神經的根部,這個部位在顱骨裏面,長期受到血管的壓迫,導致三叉神經之間的傳導神經出現短路,造成病人面部一點風吹草動的觸覺刺激,都會引起一種疼痛的感覺。

三叉神經痛多發於單側頭部、面部、鼻旁、下頜以及牙床周圍,可能因為洗臉、刷牙、說話、進食、微笑等不經意間的一個動作誘發疼痛發作,有時還伴有流誕、流淚、面部抽動等癥狀,晚上常因疼痛難以入眠。早期每天發作數次,隨後每天發作數十次,患者常感到生不如死,長期患病的患者還會發生抑鬱症。

微血管減壓,解除天下第一痛

三叉神經痛來襲,痛不欲生腫么辦?上海壹博醫生集團發起人、原復旦大學附屬華山醫院功能神經外科專家孫成彥教授表示,任何疾病最好的治療方法在於預防和避免,如果不能倖免,在三叉神經痛發病早期可採用藥物治療,藥物治療效果不理想,就要儘早考慮手術治療,從病因上解除扭曲的血管對神經的壓迫,才能徹底治癒三叉神經痛。

目前治療原發性三叉神經痛較為理想的手術方法是微血管減壓術,也是目前國內外治療三叉神經痛的首选手術方法。術中先在耳朵後面(患側)打一個大概一塊錢硬幣大的孔,通過顯微鏡在顱內操作,將壓迫在三叉神經上的血管分離開,使血管不再壓迫三叉神經。通過微血管減壓術可以從根本上解決三叉神經痛,且效果立竿見影。

除了腫瘤、外傷等繼發因素,一般原發性三叉神經痛都可採用微血管減壓術,也就是說,只要疼痛的原因是血管壓迫三叉神經,就可通過微血管減壓術治療。但有些患者身體條件比較差,基礎疾病比較多,不能耐受全麻手術,或者年齡偏高,就不適合做這種手術。

特別提醒:

微血管減壓術是一門高技術活,

需在視野下判斷責任血管,

還要進行有效的剝離和墊起,

沒你想的那麼容易,

沒有案例哪來的經驗?

切莫找新手大夫手術,更不要去小醫院!

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肉毒素還是玻尿酸?兩者作何而用?

玻尿酸VS肉毒素

“肉毒素”與“玻尿酸”,同屬於注射美容產品,都有着除皺美膚的作用,目前是兩種比較成熟的注射產品。通過大量的臨床病例研究已經證明是安全有效的注射產品。一個經過培訓過的有資質的醫生是可以控制肉毒素的用量和精準度以及對玻尿酸注射的掌控,可以達到安全和有效。

同為注射類產品,二者有何區別?在選擇進行面部的微整形中,有很多人有談毒色變的看法,也就是一聽肉毒素就特別的排斥和緊張,一是怕毒,二是怕僵。其已經證實是安全的產品,那到底應該注射肉毒素呢?還是應該注射玻尿酸?兩者有什麼區別呢?

它們作用的皺紋不同

肉毒素是去除動態皺紋

肉毒素的作用機理是通過抑制神經肌肉接頭處的乙酰膽鹼的釋放,來使得肌肉去神經化,從而肌肉在一段時間內會出現廢用性的萎縮,可以起到使得咬肌逐漸變小的效果進而達到瘦臉。對於眼睛周圍的因為肌肉收縮而引起的動態性的皺紋魚尾紋以及額部的抬頭紋和鼻背紋都有很好的效果。

玻尿酸是處理靜態皺紋

玻尿酸是填充類的注射產品,可以被代謝吸收,多用於皮膚的凹陷填充和補水。通過少量的注射可以消除皮膚的小的靜態性的皺紋。對於面部輪廓的塑造具有較好的效果。

簡單的說在除皺方面肉毒素適合去除動態皺紋,玻尿酸對於去除靜態皺紋有一定的效果。

它們還能做什麼?

首先要明確的是,“肉毒素”與“玻尿酸”在適應症上有很多區別。

肉毒素其他適應症

瘦臉:通過阻斷神經與肌肉的傳到,讓過度收縮的肌肉鬆弛,麻痹過於發達的肌肉,使原本肥厚增生的肌肉麻痹萎縮,達到小臉的功效,一般來講,通過一次的有效注射就可以使得咬肌明顯的縮小。

瘦腿:和肉毒素的瘦臉原理一樣,注射肉毒素也能有效針對因小腿肌肉發達而造成的小腿粗壯現象,從而達到矯正腿形的效果。

除腋臭:通過注射能達到在神經末端割斷乙酰膽鹼的效果抑制小汗腺和大小汗腺分泌,但不抑制大汗腺分泌。對於較嚴重的腋臭,不建議注射肉毒素。

玻尿酸其他適應症

豐盈蘋果肌:據說蘋果肌可以招桃花、提升異性緣,同時是貴婦、好命的象徵,還能夠增加工作運的順遂,更會讓人看起來變年輕,因此成為近年來醫美熱門項目之一。

填充額頭/太陽穴:大分子玻尿酸內含有的高分子多糖體釋放細胞間質中,能夠起到立即性除皺及塑形的療效。

填充淚溝:由於淚溝的凹陷與周圍皮膚對比映襯,容易使下眼瞼組織看起來臃腫,玻尿酸填充淚溝會改善淚溝的凹陷,讓人感覺看起來會精神許多。

填充卧蠶:卧蠶會讓眼睛看起來明亮有神、帶有親和力,也使人顯年輕可愛,因此有人說卧蠶代表好人緣與桃花運。

豐唇:豐滿圓潤的嘴唇通常是性感的象徵,豐唇術主要是透過注射玻尿酸,讓唇部過薄或由於衰老導致唇部萎縮老化的人恢復嘴唇充盈飽滿。

注射下巴:主要是改善下巴短小、后縮的情形,使其尺寸及外觀突出,從側面看下巴與鼻子間的弧度更加平衡與協調。

注射隆鼻:透過在鼻部填充玻尿酸,以對鼻子的外觀進行調整或塑形的一種注射,讓原本扁平的鼻子變得挺拔,讓五官顯得更加立體。

肉毒素+玻尿酸=皺紋殺手

肉毒素和玻尿酸是可以聯合應用的,以川字、刀字眉間紋為例,可以先打肉毒素來放鬆過緊的動態眉間紋,再利用中分子或小分子的玻尿酸,把很凹陷的靜態眉間紋填平。肉毒素和玻尿酸聯合應用能充分解決動態皺紋和靜態皺紋的矯正問題,達到很好的皮膚美容效果。

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雙眼皮術后,醫生為什麼會讓你努力睜大眼睛呢?

切開法雙眼皮,是雙眼皮術式中最有效、最穩定可靠的術式。在上眼皮處作一切口,去除多餘的皮膚及脂肪組織,然後將眼瞼皮膚固定在所需高度的瞼板上形成重瞼。該術式對醫生的要求高,是專業整形醫生經常選用的一種術式。

雖然這是個很小的手術,但是雙眼皮手術后的自我護理,是防止術后傷口感染、出血的關鍵,也是手術是否成功的重要一環。合理恰當的雙眼皮手術術后護理可減少術后併發症的發生,加速傷口的癒合。那麼,術后雙眼皮經歷了怎樣的恢復階段呢?怎樣護理恢復快?

切開法雙眼皮,一般在5-7天拆線,1-3個月左右的時間切口會持續消腫,但要完全恢復成非常自然的狀態,大概需要3-6月。

為什麼眼瞼容易發生腫脹?需要經過幾個月的恢復期呢?

這個要先從眼瞼組織結構說起。眼皮是人體皮膚中最薄的部分,容易水腫,眼瞼部位組織也很疏鬆,普通的感冒、局部蚊蟲叮咬和眼瞼外傷都能造成明顯的眼瞼水腫。

手術形成雙眼皮,原理是人為把皮膚和瞼板形成粘連,一定會引起上眼瞼組織的腫脹,由於採用手術方法不同、醫生技術操作的差異和個人體質的原因,術后的腫脹程度不盡相同,最終的消腫時間也是會有差異。

比如埋線雙眼皮術后水腫很明顯,不過由於手術創傷小,水腫持續的時間短、消腫快,切開法正好相反,由於去除上眼瞼部分組織,術后短期內水腫不明顯,但是由於術後上眼瞼組織損傷大,切口位置瘢痕增生反應,術后眼瞼腫脹和切口瘢痕持續的時間長。

切開法雙眼皮術后各階段護理重點:

術后1-5天,冷敷熱敷要分清

術后第1天,醫生換藥;

術后1-2天,求美者冷敷創口,止血;

術后3-5天,求美者熱敷創口,消除血腫;

術后第5天,醫生拆線,拆線后,方可輕微揉眼睛,

術后1個月內,化妝品要用不含鉛的。

做完雙眼皮后1個月內,求美者要盡量克制,不要在眼皮上化妝。如果必須要化妝,也要選用天然不含鉛的化妝品,這樣有利於創口癒合。

一周內忌辛辣刺激食物

從瘢痕的生成,到軟化減淡,一般需要半年時間。為了加快恢復,避免感染,建議一周內忌辛辣刺激性的食物。

切開法雙眼皮術后護理小竅門:

1、術后加壓包紮:

術後上瞼會蓋上紗布條,醫生會讓你壓迫半小時后才能離開,目的是預防滲血,術后第二天來醫院拆除眼部的紗布,不要自己拆除,因為切口的血跡和紗布常粘牢,強行撕開會撕裂眼部創口。

2、不要急於吃去痛片:

手術當日傷口會有些疼痛,但隨着時間的推移會逐漸減輕。病人不要急於吃去痛片,因為阿斯匹林類藥物會加重傷口出血,不要濫服藥物是割雙眼皮注意事項中特別重要的一點。

3、拆線前切口不要沾水:

每日用無菌棉棒在切口上塗紅黴素眼膏一次,外出時戴墨鏡避免陽光刺激創口,預防疤痕增生,眼角開大的患者每日用抗生素眼藥水在眼角滴數次,有眼角分泌物時,用無菌棉棒沾眼藥水后輕輕搽去眼角的分泌物。

4、術后5~7天拆線:

有時拆線后傷口內會留有極小的線頭,隨着時間的推移,線頭會慢慢地頂出來或自行吸收。

5、注意眼部肌肉的運動:

盡可能大睜眼,“瞪你咋地”的那種!(疼也得忍住)。只有不斷加強睜大眼睛的運動,才能促使眼睛肌肉和周圍組織的血液循環,減輕並逐漸消除手術部位的腫脹,促進手術淤血的早日吸收。(注意:特殊情況此法不適用,如雙眼皮滲血)

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湯依晨 | 為患者撫平痛苦,是醫生最大的快樂

這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴,問名聲

問靈魂,問態度

……

READ ON

湯依晨

為患者撫平痛苦,

是醫生最大的快樂

人 物 介 紹

湯依晨,男,主任醫師、碩士生導師,上海市靜安區人大代表,農工民主黨上海申康委委員,上海市皮膚病醫院皮膚外科主任,中國醫師協會皮膚、性病專業委員會皮膚外科亞專業委員會委員,中國中西醫結合學會皮膚、性病專業委員會皮膚外科學組委員,上海中西醫結合皮膚性病專業委員會皮膚外科學組組長,上海市中華醫學會皮膚、性病專業委員會皮膚外科學組副組長。擅治各類皮膚外科常見病及疑難病例的手術治療。對皮膚良、惡性腫瘤,如黑素瘤、鱗癌、基底細胞上皮瘤、角化棘皮瘤、日光性角化、脂溢性角化病、扁平疣、汗管瘤、皮脂腺囊腫、脂肪瘤等的手術治療具有豐富經驗;擁有皮膚美容外科(白癜風表皮移植、重臉術、隆鼻)的治療經驗。曾獲上海市申康醫院發展中心中醫藥驗方評價項目二項、上海市衛生局科研課題一項、參編學術專著多部。

採訪筆記

“醫學是螺旋上升的科學,而醫生必須窮極一生追隨而上,永不罷休的科研和實踐,離開臨床三年的醫生,已經很難稱其為醫生了。”他說,像他這樣在皮膚病臨床一輩子的醫生,還是如履薄冰。

上海皮膚病醫院皮膚外科主任,主任醫師湯依晨,擅各種疑難性皮膚病的診斷和治療,如皮膚感染,白癜風,痤瘡、色素痣、疤痕及各種病毒疣等,以及綜合運用多種治療技術治療皮膚腫瘤。

科室全年16000台手術,他佔到近四分之一。“處理良性皮膚腫瘤是日常,惡性皮膚腫瘤是攻堅。”

他是皮膚病醫院“一把刀”,創建了皮膚外科,他的病人大多來自口碑相傳,來自其他綜合性三甲大醫院的推薦。

他這把刀犀利又柔情,“我們不大願意拒絕,你知道,我們這樣的專科醫院要樹立病人的信心,並不容易。”他說,吸引病人的原因,一是刀法,二是溝通,“大部分時間是在溝通。一台二十分鐘的手術,溝通時間一定是超過二十分鐘的,有時甚至一個小時,病人,家屬都要溝通,大家都理解了,信服了,手術也開始了。”他坦言,許多病人或者家屬缺乏聆聽力,“這是一個常識匱乏的時代,卻又充斥許多偽命題,偽科學。”

這是一個狙擊手型的醫者,沒有讀過研究生和博士生,沒有留洋經歷,他的一身好功夫學自九院整形外科,給他打開了一扇門,他至今記得在本院第一次皮膚外科手術,帶一個助手就上陣了,一個肛周巨大尖銳濕疣患者,令人作嘔的惡臭撲面而來,直往塞了六層棉花的口罩里鑽,助手呼吸困難,踉蹌而退,他硬着頭皮用刀,歷時四十分鐘完成了手術,“手術后,把自己洗了一遍又一遍,總覺得這種怪味怎麼都去不掉,這是皮膚外科醫生必須闖過的關。”

空閑時,他讀書,在科幻世界里找樂,緩解壓力。“一直喜歡科幻, 從阿西莫夫到品欽,從《編碼寶典》到《三體》,這都是一些奇妙而頗具野心的作品。剛開始讀科幻小說,我還是小學生,我總覺得,我也是個外星人,來自一個神秘的星球。”

其實,從醫20年過去,最大的改變是他懷揣的理想,“剛出校園,覺得一定要轟轟烈烈,氣壯山河,現在想的是,安安心心做好手中事,照顧好每個病人,把科室隊伍帶好,肩上是重負,兩鬢是寒霜。”

我理解他的感受,我們這一代人,年少長纓在手,但求縛住蒼龍。而今驀然回首,卻滿是驚惕惻隱。 也越來越理解,所謂成長,就是從拒不認命,到撕心裂肺,終於釋懷放手,在光陰的長河裡,做個看秋月春風的白髮漁樵。

“安穩當下,看到病人痊癒,相扶相送,感謝而去,那是什麼不甘和不舍都忘卻了,這才是醫者最想要的。”他說。

1堅定信念、守得花開

1965年,湯依晨出生於一個醫學世家,外公是中醫,父母從事的是防疫疾控,從小耳濡目染,備受熏陶。他說,全因家庭氛圍使他自小喜歡醫生這一職業。

所謂喜歡當醫生,在當時男生的內心必然是做一名開刀的外科醫生,而因家人罹患腫瘤很早過世的關係,湯依晨便鐵了心要做一名腫瘤外科醫生,只盼學業有成,能為腫瘤患者治病。

如願進了上海第一醫學院的大門,1989年畢業分配時,他卻被分配到上海市皮膚病醫院,此番分配擊碎了其成為一名腫瘤外科醫生的夢想,行醫的執念甚至有些動搖。“剛進皮膚病醫院,對其印象是規模小、醫生人數少、工作量也不多。”那是20世紀90年代初,人們對皮膚科醫生的定位就是內科大夫,治療方法無外乎開方、敷藥,與開刀施術毫不沾邊,自己的雄心抱負無處施展,內心的自卑感也日漸蔓延,湯依晨慢慢與昔日同窗、同行們斷了聯繫。

時間可改變一切。在熟悉了本院情況之後,湯依晨決定為夢想而戰,想做一名好的外科醫生的念頭攛掇着他。“做不成腫瘤外科術,但必需拿下皮膚外科手術技術,這將是自我提升的一個大好機會。”深思熟慮后,他將“在皮膚科開展皮膚外科手術”的想法報告院方,一經溝通,獲得院領導的大力支持。八字已有一瞥,必須趁熱打鐵。

湯依晨先在第二軍醫大學附屬長海醫院整形外科,跟隨衛連坤教授學習外科皮膚磨削術;後於1994年前往上海市第九人民醫院整形美容科系統地學習整形美容外科手術技術,技術涵蓋雙眼皮術、隆胸術、拉皺術等。此番進修,讓湯依晨引領了醫院的皮膚外科,給皮膚科醫院增添了多項診療手段。

內心的堅持終於開花結果。“其實當初想法很簡單,年輕氣盛,就是不甘心,我想,作為一名醫生,不能被周圍的硬件或是世俗眼光所局限,而削弱了原有的鬥志,想要進步你就得花時間去做,醫學領域沒有封頂之說,同在一個領域,為什麼別人比你優秀?沒有條件就想方設法去創造,只要努力,肯定收穫頗豐,當然還要感謝我院領導,給出了機會,兩相結合才能成就現在的我。”湯依晨說。

現在的湯依晨,已是皮膚病醫院的“一把刀”。其個人一年的手術量就多達4000台。“這麼看來,算是圓了當初要當一名外科醫生的夢想。”他笑侃。

2學無止境、力求突破

湯依晨回憶自己做的第一台基底細胞癌手術,那是相當緊張。

患者因為面部斑塊出現腐爛,前來就診,活檢確診后立即手術。當時沒有明確的手術切除標準,連國際指南都沒有,只有一本《臨床皮膚醫學》,手術完全照着書做。整個切除範圍系圍繞腫瘤生長部位再向外擴大1~2厘米,因位置在面部,還需考慮患者的美觀度。帶着多方思考,手術持續近一個小時。“患者將自己完全託付於你,所以施術必須精益求精,慢工出細活。換到現在,這類手術只需20分鐘,切除、分筋膜、內縫、外縫,手術完成,因為有了經驗的支撐。”

“外科醫生是在不斷學習和歷練中成長起來的。相比內科,外科的要求或許更高。不僅要儲備大量的醫學知識,還須具備過硬的技術功底。”湯依晨說,自己也有遺憾,遺憾的是沒能攻讀碩士、博士學位,也無留洋背景。因此他對學生的要求甚高,要求其儲備龐大的知識量,以此做後盾,有了理論基礎的支撐,施術時才更加得心應手。他還反覆強調實操的重要性,光看不練等於空談,手無技術怎可與病魔一較高下。

柳恭弘=叶 恭弘刀是外科醫生治病救人的良刃,包涵的是醫者的傾心付出與辛勤耕耘。目前,湯依晨的皮膚外科技術已處於領先地位。“縱使你技術領先,也不能沾沾自喜。時代在進步,醫學的發展勢頭十分迅猛,稍有懈怠,就會落後於人。”他希望後起之秀能夠趕超前輩,不斷去探索和發現,最終攻克疑難病症,唯有這樣,才能立足塔尖。

湯依晨所在團隊共有醫生八名,各自分工明確,都是業內的佼佼者。“從已掌握的皮膚外科技術來說,我們能做的都已經飽和,目前最需要的是突破。”在與上海第十人民醫院的合作下,團隊有了十院麻醉科這一強有力的技術支撐,麻醉技術跟上,使得手術更上一個層次。另外,科室加入了醫院成立的關於皮膚腫瘤的MDT團隊,團隊由多學科專家組成,此為目前國際醫療領域一項領先的診療模式,針對患者病情,由多學科專家共同討論,為患者制訂個性化的診療方案,尤其適用於腫瘤等疾病的診治。

堅持與世界同步,為患者謀求最好的診療服務,是湯依晨一直在追求的,用他的話概括:“醫生的最終目的,是幫助患者撫平痛苦。”

口述實錄

唐曄:什麼原因促使你投身皮膚外科領域?

湯依晨:當年沒有雙向選擇,分配到哪裡就哪裡了。不過接觸時間久了,覺得這門學科潛力很大。記得小時候看過一部朝鮮電影《原形畢露》,故事主線圍繞做了整容手術的女特務展開,當時覺得整形技術太有意思了,所以工作初期,我一度把關注點放在整形美容。之後社會老齡化及檢測手段的先進化,皮膚惡性腫瘤的發病越來越多,再一次引起我的關注,加上本來就想做一名腫瘤外科醫生,研究方向自然而然就往皮膚外科領域靠攏。

唐曄:談一下創建皮膚外科時所遇到的困難?

湯依晨:創建初期很艱苦,體力、腦力消耗很大,而且會感到孤單。最初階段科室只有一名護士,自己是單槍匹馬上戰場。而且那時候很擔憂,因為皮膚外科的早期市場十分低迷,也不被外界認同,開刀是整形科醫生的職業範疇,不是皮膚科醫生該涉及的,而且常常不被理解。後來到了2003年,全國召開了第一次皮膚外科沙龍,當時請來了北大醫院皮炎所及四川的一些同道,相談之後發現,原來全國有很多醫生都和我一樣想要發展皮膚外科,因為志同道合,立馬建立溝通平台,相互幫助,這一點還是很欣慰的。

唐曄:目前皮膚外科主要做哪方面的手術?

湯依晨
以皮膚腫瘤為主,此處說的皮膚腫瘤以惡性為主,例如:皮膚基癌、鱗癌、惡性黑素瘤等一些常見的皮膚腫瘤。還有檢查性手術,例如:皮膚囊腫、痣的癌變篩查,一旦發現有癌變可能,立即收治病房,進行相關治療。

唐曄:你最擅長的皮膚外科手術有哪些?

湯依晨:擅治皮膚腫瘤,以皮膚惡性腫瘤為主。我的優勢在於,皮膚良性腫瘤的精細化手術,注重切除后的美容縫合以及惡性腫瘤的根治性大範圍切除及植皮修復,減少複發可能,我治療皮膚病的手段相比皮膚內科醫生要多得多,我可以用手術的方式給患者治療。例如常見的皮膚囊腫,病情厲害者給予排膿、較輕者給予敷藥;此外還有皮膚疤痕處理、良性皮膚腫瘤的診治,如:色素痣、老年斑、汗管瘤等,評估判定后告訴病人是否進行手術治療。只要涉及手術的,皮膚外科就佔據極大優勢。

唐曄:與同行相比,皮膚病醫院的特點在哪裡?

湯依晨:首先,本地病人相對較多。其次,從皮膚外科手術治療的技術層面,和滬上知名醫院已不相伯仲,最大區別在於他們的後備支撐力量相對全面,比如遇上疑難病例,他們有麻醉外科會診、頜面外科會診等。但是我們的自主性更強,病人過來就診,需要手術的立即安排,這就優於外院,我們不存在科室間相互衝突、相互推攘的問題,整個看病流程簡便快捷,這就是我們的特點,也是優勢。

唐曄:皮膚外科手術的特點是什麼?

湯依晨:保證腫瘤全面切除。皮膚惡性腫瘤往往多見於眼、鼻、口周圍。切除面積以腫瘤邊緣擴大1~2厘米的範圍,這樣很有可能傷及眼睛或面部其他器官,同時考慮患者面部的美容度,所以說我們比整形外科多份風險,因為擔心病人複發;比外科多了份美容要求。目前為了提高患者面部的美觀度,我們開展了皮瓣轉移及遊離植皮術,給患者多份美的保障。

唐曄:科室發展20年,有沒有難過的時候?

湯依晨:有,來自於病人的不理解。醫生花費很大精力在病人身上,目的是幫他解決實際問題,提高其生活質量。之前有位男性患者,給他做了耳部色素痣切除術,術后兩周他妹妹過來說,哥哥最近一直口乾,問我是不是因為這個手術引起的。我立即示圖給她看,描出唾液腺位置,跟她解釋,但仍舊不被理解。從醫學理論角度出發,這兩者毫無相關性。所以,做醫生再苦再累也是心甘情願,這是職責所在,但最怕病人不理解。更期望大眾的醫療素養得以提升,醫患之間能夠互相關心、互相幫助,一同對抗病魔。

唐曄:有沒有令你開心的病例?

湯依晨:當被患者認同時,我會很開心。例如,早前有位基底細胞癌患者,術前跟他溝通,說明手術方案。因為他是病人,擔心和焦慮很正常,當時他就擔心手術會切不幹凈,我們就安慰他,等到術后報告一出,各方面都很好,他就非常開心,跑過來謝你。遇上這一情況,我會覺得很幸福,因為我的努力使得對方快樂,這是很有成就感的。

唐曄:有沒有很特別的病例?

湯依晨:之前收治過一名102歲的百歲老人,是位老學究,患濕疹樣癌,患處在腹股溝陰囊處。起初採取光照治療,效果尚可,後期效果不甚理想,患處有滲液,老先生情緒煩躁,於是收進病房,做相關檢查、進行術前評估,評估結果良好,術后一周老先生出院,傷口癒合佳。像這類病人很多醫院都不敢收治,生怕有個萬一,我敢做是因為我有豐富的經驗,當然,若是術前評估不理想者伴內科嚴重疾病或合併症,還得求助綜合性醫院,藉助他們的力量,為患者解決實際問題。

唐曄:您是通過什麼來積累患者的?

湯依晨:第一,口碑相傳,記得以前有位頸部軟纖維瘤患者,他是坐地鐵,被身邊的一位阿姨告知治療這個病要找皮膚病醫院湯醫生。這位阿姨的頸部軟纖維瘤就是在我這裏治療的,他得知后就過來找我治療。第二,離不開院方的大力支持,醫院在皮膚外科及我個人的宣傳力度上很大,病人也都是慕名前來,久而久之,也就進一步擴大了知名度。

唐曄:為什麼重視與病人間的溝通?

湯依晨:我時常對學生講,整個治療階段,按百分比算,與病人間的溝通佔60%、手術佔30%、術后處理佔10%。絕大多數病人在術前都會焦慮,此時你要告訴他為什麼要採取手術治療,好處在哪。通過溝通,建立起與病人間相互信任的橋樑,病人聽懂、明白之後,才會更放心地把自己交給你。

唐曄:為什麼重視與病人間的溝通?

湯依晨:我時常對學生講,整個治療階段,按百分比算,與病人間的溝通佔60%、手術佔30%、術后處理佔10%。絕大多數病人在術前都會焦慮,此時你要告訴他為什麼要採取手術治療,好處在哪。通過溝通,建立起與病人間相互信任的橋樑,病人聽懂、明白之後,才會更放心地把自己交給你。

唐曄:十年之後,您想成為怎樣的一個人?

湯依晨:繼續做一個能夠幫到別人的人。通過努力,能夠讓我的病人獲得最好的收益。用最少的葯,起最好的療效;開創傷最小的刀,給病人最佳的傷口癒合;花最少的錢,治好更多的病。這是我所希望的。

唐曄:您認為,醫學的核心價值是什麼?

湯依晨:醫學的發展走勢呈螺旋式上升,用已有的知識解決疾病,並在此基礎上優化提升。這就需要醫生不斷地進行自我提高,在醫學領域探索鑽研,我們的醫療水平才能得以提高,以此幫助更多患者,給患者帶去福音。

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15歲男孩,緩慢進展的輕偏癱,偏側基底節萎縮伴多囊病灶結果

15歲高加索男孩,表現為數月緩慢進展的輕偏癱,從右側上肢開始,后累及下肢(肌力4級)。患者言語功能退化,包括清晰度和流暢度,學習成績下降,反覆夜間遺尿。患者在嬰兒早期曾經歷一次缺血性事件,長期遺留右側面部癱瘓,儘管當時未行影像學檢查。MRI提示多囊病灶伴左側基底節區萎縮(圖a)。前額恭弘=叶 恭弘白質和左側基底節區可見FLAIR高信號,DWI高信號(圖b),T1增強可見沿着胼胝體膝部和尾狀核頭的微小部分強化囊性變(圖c)。CT平掃可見這些病灶呈高密度(圖d)。左額部強化病灶行立體定向活檢提示生殖細胞瘤。


最終診斷

生殖細胞瘤

討論

大約50-65%的顱內生殖細胞瘤生長於松果體區,大約30%位於鞍上區,僅5-10%的顱內生殖細胞瘤見於基底節/丘腦區。基底節/丘腦區的生殖細胞瘤以男性居多,病程偏良性,大約20%的患者可伴有基底節區萎縮,腫瘤本身可隱匿數年。臨床醫生應認識這種類型的生殖細胞瘤,仔細尋找其相對特徵性的影像學表現(彌散受限,CT高密度)。

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