一、什麼是股骨頭壞死？

股骨頭壞死全稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是由於多種原因導致的股骨頭局部血運不良，從而引起骨細胞進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。股骨頭壞死已為多發病、常見病。尤其是激素的問世及其廣泛應用以來，股骨頭壞死的發病率逐漸上升。目前全世界患此病者約3000萬人，我國約有400萬人。最新的調查表明，該病的發生無明顯性別差異，任何年齡均可患病，而有過激素應用史、髖部外傷史、酗酒史、相關疾病史者發病的機率明顯增多。

這種疾病可發生於任何年齡但以31-60歲最多，無性別差異，開始多表現為髖關節或其周圍關節的隱痛、鈍痛，活動后加重，進一步發展可導致髖關節的功能障礙，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力，若治療不及時，還可導致終身殘疾。

二、股骨頭壞死臨床表現與診斷

股骨頭壞死的臨床癥狀因發生部位及壞死範圍大小而異，髓內骨壞死大部分是靜止的，無臨床癥狀，小範圍骨壞死多有癥狀，但對功能影響較小。疼痛常常是骨壞死的主要癥狀，通常是慢性隱痛，在某些情況下癥狀可較重.疼痛可隨關節活動逐步增重，最後發展至休息時也疼痛，常需要服用藥物才能緩解。受累關節常有活動受限，有時局部有壓痛，可有跛行，嚴重者雙側股骨頭完全壞死吸收，無法站立及行走。 　　癥狀較輕者如懷疑股骨頭缺血壞死，須進一步做特殊檢查。我們要強調的是利用MRI檢查，早期診斷股骨頭缺血壞死的重要性，MRI檢查是現有檢查方法中的最準確的，作者治療的近500例FicatI及II期病例，X線拍片均未發現明顯異常，而MRI檢查發現骨壞死。因此，對於有髖部疼痛癥狀、X線拍片無明顯異常的病人，應考慮雙髖MRI檢查。也可行包括X線片、CT、MRI、核素骨掃描、髓內壓測定、組織活檢等。

三、股骨頭壞死如何分期

了解股骨頭壞死分期，對治療方法的選擇有十分重要的作用。股骨頭壞死分期方法很多，有Marcus、Ficat和Arlet 、Steinberg及ARCO（骨微循環研究協會）等分類方法。Ficat和Arlet根據X線表現將已有臨床癥狀且經織活檢證實的股骨頭缺血性壞死分為四期，I期X線表現正常。Ⅱ期股骨頭外形正常，但有明顯的骨修復表現，包括囊性變及骨硬化。在X線片上看到的放射透亮區在組織學上表現為骨吸收區及相應的纖維組織或肉芽組織。骨硬化區在組織學上表現為壞死區邊緣新骨覆蓋於死骨上。Ⅲ期有軟骨下骨塌陷或股骨頭變扁。Ⅳ期表現關節間隙狹窄及髖臼繼發性退形性改變(囊性變，邊緣骨贅形成，軟骨破壞)。當MRI用於診斷股骨頭壞死後，Hungerford及Lennox結合MRI增加了0期。將臨床上無癥狀而且X線片無改變，但MRI显示有雙線征的股骨頭壞死定為0期，Steinberg等將Ficat和Arlet分期中的Ⅲ期按股骨頭損害範圍進一步劃分為輕度(X線片上股骨頭損害範圍小於15％)、中度(X線片上股骨頭損害範圍介於15％一30％)、重度(X線片上股骨頭損害範圍大於30％)。鑒於股骨頭壞死的部位與其預後有關，骨微循環研究協會(ARCO)病名和分類委員會1993年在一份學術簡訊中推薦了它的分類，將Ficat和Arlet分類體繫結合股骨頭損害範圍、損害部位進行分類，是目前最為合理的分類體系，但其推廣尚需時日。

四、股骨頭壞死臨床常用治療方法

1、非手術治療　　①避免負重：包括部分負重及不負重，僅應用於塌陷前的股骨頭壞死，即FicatI期及Ⅱ期，從文獻報道看，單純採取避免負重的治療方法效果並不理想，成功率低於15％，而對於病變位於股骨頭內側的A型股骨頭壞死可考慮應用這一方法。②藥物治療：應用藥物治療股骨頭壞死的報道較少，總之藥物治療效果尚不能肯定，但因其無創性，仍是一個重要的研究方向。③其他治療方法：如電刺激治療、放血療法、高壓氧治療等，報道不多，效果有待進一步確定。
2、手術治療
　　(1)中心減壓：中心減壓治療股骨頭缺血性壞死的理論依據是骨壞死骨內壓增高理論，通過中心減壓可降低骨內壓，增加股骨頭內血流，而且中心減壓可刺激減壓隧道內的血管生長，促進壞死骨的爬行替代。有關中心減壓的文章較多，對其療效爭議較大，其療效與股骨頭壞死分期有很大的關係，而與股骨頭壞死的病因關係不大。
　　(2)截骨術：截骨術的目的是改變股骨頭主要負重區，以正常骨代替壞死骨成為主要負重區。這一方法包括經轉子旋轉截骨、轉子間內翻截骨及轉子間外翻截骨等，也可結合植骨術治療，主要適用於FicatⅡ期及Ⅲ期且病變範圍較小的病人，截骨術最大的缺點是病人若需再次行髖關節置換術時，增加了手術的難度。
　　(3)植骨術：植骨術包括自體松質骨移植、自體皮質骨移植、異體骨移植、軟骨移植，可結合中心減壓、電刺激、截骨術等其他治療方法。其中自體松質骨及皮質骨移植應用較多，自體松質骨具有良好的誘導成骨作用，可促進壞死股骨頭的修復，皮質骨在股骨頭修復過程中對壞死區域的關節軟骨及軟骨下骨起支撐作用。植骨方法包括在中心減壓后植骨，在頭頸交界處開槽植骨，在股骨頭關節軟骨開窗，掀開軟骨植骨后將軟骨複位等。植骨術可用於FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病人及中心減壓失敗的病人。這一方法近期療效較為肯定，遠期療效尚有爭議，但藉助骨移植加速股骨頭修復，縮短卧床時間是值得肯定的，結合生長因子、電刺激等促進骨癒合的方法可提高其療效。
　　(4)帶血供的骨移植：帶血供的骨移植方法較多，移植骨可來自髂骨、大轉子或腓骨，可帶肌蒂或帶血管蒂，帶血供的骨移植與普通的骨移植比較可增加股骨頭血供，加速骨癒合。文獻報道其臨床效果較理想，但X線改善情況並不理想，遠期隨訪仍有相當一部分病人需行關節置換術。
　　(5)髖關節置換術：對於晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期病人，全髖置換術是最佳選擇。

五、嚴重股骨頭壞死為什麼要行人工關節置換術

成人股骨頭缺血性壞死多發於中青年，有關發病機理仍不十分清楚，已發現服用皮質類固醇激素、外傷、酗酒、高凝血狀態等可誘發此病，多數患者在出現癥狀后如不經治療，將不可避免地出現股骨頭塌陷。現有的非手術及手術治療尚無有效方法，單純免負重治療，成功率低於15％，而髓心減壓及帶血供的骨移植療效也不理想，許多病人最終股骨頭塌陷 ，出現關節功能障礙，嚴重影響患者生活質量，因此，全髖關節置換就成為最終解決方案。對於晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期病人，全髖置換術是最佳選擇，全髖假體有骨水泥固定型及非骨水泥固定型兩種，兩種假體各有優缺點，遠期效果是相似的。早年骨水泥假體由於有較高的假體周圍骨溶解和無菌鬆動而使這一型假體一度受到質疑，但隨着現代骨水泥技術的應用，假體鬆動率明顯降低，尤其是骨水泥型股骨柄假體取得了令人滿意的效果，使骨水泥假體又流行起來，但骨水泥型髖臼假體的鬆動率仍然較高。非骨水泥型假體自20世紀80年代開始逐步受到重視，但存在早期假體微動和下沉問題，術后跛行及大腿痛發生率高，而非骨水泥型髖臼假體取得了很好的早期臨床效果。非骨水泥型假體主要用於年輕、骨質條件好或返修術病人，而骨水泥型假體主要用於老年、骨質疏鬆患者。由於骨水泥股骨柄假體術後效果優於非骨水泥型，而非骨水泥型髖臼假體又優於骨水泥型，近年來選用骨水泥型股骨柄假體與非骨水泥型髖臼的雜交式固定逐步流行起來。股骨頭壞死行單極或雙極股骨頭假體半髖置換由於存在髖臼軟骨進行性磨損及假體鬆動、而且侵及骨髓腔不利於返修已被摒棄。由於股骨頭壞死患者相對較年輕，全髖關節置換后最終仍需行返修術，有人主張對於FicatⅢ期髖臼較完整而且較年輕的病人行股骨頭表面置換術，由於這一方法保留了完整的骨床，很容易進行返修術，可推遲行全髖置換術，因而是一種很好的過度性療法。

六、股骨頭壞死早期3個信號

股骨頭壞死是股骨頭關節面組織的血液供應被破壞，造成股骨頭缺血性壞死。股骨頭壞死是漸進性的，在這個過程的最早期身體就發出一些信號要引起患者的注意，比如膝痛、跛行、髖痛。

1、膝痛

股骨頭壞死早期只是出現膝關節放射性疼痛，而且這種膝關節疼痛可能會延續一兩年。這是導致股骨頭壞死早期發生誤診率最多的一個癥狀，也是導致股骨頭壞死早期患者失去最好治療時機的罪魁禍首。有近2/3的股骨頭壞死患者早期會出現膝關節疼痛，而這個癥狀的出現，首先就會被患者自己或醫生診斷為關節炎。

2、跛行

股骨頭壞死早期患者跛行癥狀並不能引起重視。當患者走路過久會感覺下肢酸軟無力或出現跛行，很多人會認為這是正常現象。但是當發現走路跛行休息后減輕，下坐時有髖部不適或酸痛感時，就應該警惕本病。

3、髖痛

髖痛的癥狀，很多人會認為是臀部痛，如果醫生沒有仔細檢查，可能會誤診為坐骨神經痛或者腰椎疾病。髖痛是股骨頭壞死最直接的癥狀表現，應該及時進行檢查，幫助正確診斷。

股骨頭壞死早期的這三個信號往往單一出現，而且病程較長，造成很高的誤診率。

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酒精中毒，是當今世界範圍內的公害，對肝臟影響尤其大，酗酒者由於過量的酒精影響肝內脂肪酸的氧化，使脂肪酸在肝內積聚形成中性脂肪，進而導致酒精性脂肪肝。

有長期酗酒史，每天酗酒在100-150毫升，發生酒精性肝病的幾率為不飲酒者的5一25倍。酗酒可引起並加重肝內脂肪沉積，所以也可出現中毒現象或重度脂肪肝。一般而言，酒精性脂肪肝是酒精引起的肝損害最初期，最早期，最多見的病變，如果繼續長期飲酒，則會發展成為更嚴重的酒精性肝炎，或酒精性肝硬化。攝入的酒精由胃腸道吸收后，有90%以上在肝內代謝，並在肝臟解毒。肝細胞中的酶將酒精催化變成乙醛，酒精和乙醛都直接刺激，損害肝細胞的毒性作用，促進肝細胞發生變性，壞死。

臨床資料表明，脂肪肝發病率約佔人口的10%，飲酒者約為58%。酒精性脂肪肝發生肝纖維化和肝硬化的速度比其他類型脂肪肝相對更快。研究表明，慢性酗酒是導致脂肪肝的常見原因，酒精性脂肪肝的發生與飲酒量和飲酒持續時間關係密切，而與飲酒的種類關係不大。一般而言，每天飲酒不超過80克不會發生脂肪肝。每天飲酒量超過80一160克時。酒精性脂肪肝發生率，增加5一25倍。

酒精性脂肪肝沒有特異性臨床癥狀。部分患者會出現，食慾不振，噁心，嘔吐，右上腹疼痛，或不適，腹脹，腹瀉等消化道癥狀。還會出現肝大等體征，所以脂肪肝等肝病患者應禁止飲酒，包括啤酒。

酒精性脂肪肝的組織病理學特徵，主要表現為部分肝細胞脂肪浸潤，或波及所有肝細胞。獸類的肝細胞佔20%一一75%時，使肝重量增加至24倍。肝細胞內有甘油三酯，呈空泡狀，迫使細胞核偏邊呈“印戒狀”。充滿脂肪的干細胞可破裂，融合而形成“脂囊“，但很少引起炎症反應。戒酒後，病變可逐漸消退或消失。肝活檢有肝小靜脈周圍纖維化，常表明以後可能發展為肝硬化。據報導，酒精性脂肪肝患者，在沒有得到很好治療的情況下，經過10一15年的時間，也會轉化為肝硬化。

臨床上收治的肝硬化患者都有酗酒史。有一男性患者，52歲。肝硬化三年，治療后以為肝硬化徹底治癒，繼續酗酒，兩個月複發。每年入冬時，有消化道出血。主訴，乏力，腹脹。舌暗有瘀斑，苔黃黑膩，脈沉弦澀。臍以上布滿蜘蛛痣，面部黧黑，眼昏暗，睛黃粘膩。診斷，氣滯血瘀型肝硬化、酒精中毒性肝硬化。經中藥治療半年基本痊癒，蜘蛛痣全部退化。

酗酒引起肝髒的病變，應引起人們的注意。保護肝臟，愛護我們的肝臟，遠離酗酒！

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玻尿酸注入人體後會被慢慢代謝吸收，注射後半年到1年左右效果就會減弱或消失，一般維持時間不會超過兩年，當然也有個體差異，部分人不吸收。

玻尿酸注射后的維持時間長短跟什麼有關?

這想必是打玻尿酸的人都會關注的問題。你們也許看過這樣的回答，跟術后護理(是否按摩、是否蒸桑拿、是否辛辣飲食、是否飲酒、是否熬夜)有關，甚至最近有報道稱跟體重也有關，胖子打玻尿酸吸收更慢。不過，今天整形醫生王克明的回答只從製作工藝層面來說——跟交聯程度有關!

交聯程度是什麼東西?

交聯程度，顧名思義，就是交聯的程度!那它跟玻尿酸維持多久有什麼關係呢?

這裏做一個簡單的解釋：玻尿酸是一種人體本來就存在的物質，有鎖水和保濕的功效，但它有一個明顯的缺陷——容易被分解吸收，所以當它被用作填充劑來填補太陽穴凹陷、豐唇、隆鼻這類的“填”的用途時，理論上是不能太快就被分解吸收掉的，否則填充的效果會很短!

好在，人類是很聰明的，發明了交聯工藝，也就是在玻尿酸美容針劑的製作過程中，添加交聯劑(目前常用的有BDDE和DVS)，人為的將玻尿酸分子鏈連接成網狀，這樣結構就相對穩定下來，不易“散架”，注射后維持時間才得以延長!

交聯后玻尿酸變成了什麼樣?

未經交聯的玻尿酸，分子鏈之間沒什麼“接觸”，分散而“互不干擾”，不夠團結，所以這種狀態的玻尿酸多成液態，很容易被吸收;當玻尿酸分子鏈被紅色的交聯劑連接起來后，分子之間團結起來了，形成了強大的網狀結構，自然不再那麼容易“散架”，相應的，效果維持時間也會變長。

交聯程度越高，注射玻尿酸效果越持久

交聯工藝是解決玻尿酸維持時間短的一個好方法!然而，有了交聯后，還得看交聯程度!交聯程度也分等級，輕度交聯和高度交聯是明顯不一樣的，哪個效果維持時間更久，相信大家一眼就看出來了。一句話：交聯程度越高，玻尿酸注射美容的效果就能維持得更久!

玻尿酸交聯程度越高越好嗎?

要想延長玻尿酸的效果維持時間，只要多加交聯劑，把交聯程度變得高高的，不就行嘍?!未必哦!物極必反，交聯劑還存在一個殘留清除的問題。

也就是說，添加進去的交聯劑完成了它的使命后，多餘的要盡量清除!殘留過多的話就有可能產生一些副作用。所以，理想的狀態就是：在高交聯的程度下，殘留的交聯劑也基本被清除乾淨，這樣相對來說，才算是安全高效的好產品!

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膝關節是人體下肢的大關節之一，膝關節骨關節病也是老年人常見病、多發病。由於關節軟骨的磨損、退變會導致關節疼痛，首先表現為上下樓或者蹲起的時候疼痛，說明髕股關節的關節軟骨磨損，繼而會發展為走平路也疼，說明負重面的脛骨和股骨的軟骨磨損，導致關節面不平整，於是在局部受力增大時就出現了疼痛。

以前，大多數人都會認為一個老人，“羅圈腿”“走路一瘸一拐的”，沒什麼可治療的了，人老了就是這樣的，豈不知出現這種情況的原因是發生了骨關節病了。這種時候疼痛只能靠吃點葯緩解一下，根本原因還是解決不了的了!所以我們會看到好多老年人，扶着拐或者推着輪椅或者小車，輔助自己走路活動，走路左右搖擺，因為膝關節太疼了。

關節置換手術的出現可以徹底解決患者的痛苦，可以改善膝關節功能，提高生活質量!

膝關節關節置換術，聽起來挺嚇人的，如果說“換骨膜”或者是“換一層軟骨”的手術是不是更容易接受些呢？我們臨床上最常用的就是“表面置換術”，顧名思義就是將膝關節的股骨和脛骨磨損的軟骨和軟骨下骨削掉一薄層，然後用骨水泥將鈷鉻鉬合金的金屬片固定到截骨面，使股骨和脛骨相接觸的面是金屬而不是骨頭，中間襯以聚乙烯墊，起到半月板的作用。這樣金屬與聚乙烯接觸就不會產生疼痛了。

所謂的表面置換，是指手術中我們保留患者的內側副韌帶，外側副韌帶，除了需要切斷前交叉韌帶外，后交叉韌帶的前束也要切斷，有些假體是要求保留後交叉韌帶的后束，所以可以說膝關節的絕大部分結構還是保留着的，所以我們說這種膝關節置換手術是表面膝關節置換手術。

術前X線片：

術后X線片：

當然，除了表面置換手術，對於膝關節骨缺損很嚴重的，外翻畸形>25°，內側副韌帶失效的患者，可以做鉸鏈膝關節置換手術。這個手術不同於表面置換，需要在股骨和脛骨髓腔內開髓骨水泥固定假體柄，兩假體間可以吻合鉸鏈上。

總結：

膝關節表面置換術就是一種換膝關節骨膜或者叫換軟骨手術，所以叫表面置換，只是將表面的軟骨及一薄層軟骨下骨切除，代之以金屬，中間加聚乙烯墊片，於是活動關節就不會骨頭對骨頭了，就不會疼痛了，功能也改善了。

對於嚴重內外翻畸形，膝關節側副韌帶失效的不穩定性膝關節骨關節病，可以選擇自身穩定的膝關節鉸鏈假體。

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哮喘是一種慢性氣道性炎症，需要長期管理。在治療過程中有偶然的急性發作是可以接受的。所謂道路是曲折的，前途是光明的，大部分兒童期哮喘是可以緩解的，不會延續到成人期。家長盡可以放心。

規範治療了若還是頻繁地出現咳嗽、喘息、胸悶、氣促的癥狀，寶爸寶媽要配合黃醫森從以下幾方面查找控制不佳的原因：

一、吸葯技術

掌握正確的吸葯技術是達到有效治療效果的保證。哮喘正確吸葯技術參見黃醫森文章《您的孩子正確吸葯了么？》，用霧化機是否對路在《寶寶咳喘霧化機選100元的1000元的》談及。曾經發現的錯誤類型有：2歲的寶寶在用舒利迭，用超聲霧化機做哮喘的霧化，沒有正確打開舒利迭或都保。

二、是否遵循黃醫森的用藥方案

有激素恐懼症的家長自行停葯或間斷吸葯，記住，哮喘孩子吸入治療后癥狀緩解了，但潛在的氣道炎症還在，所以要在黃醫森的指導下逐漸減量，不要自作主張噢！也有熊孩子沒記住按時用藥。孩子尚小，需在家長督促下按時用藥！

三、沒有迴避相關過敏源和觸發因素

常見的致敏源有蟎蟲（床上沙发上最多），黴菌，貓狗鳥，蟑螂等。一些致敏源的載體毛毯絨毯珊瑚絨毯珊瑚絨睡衣。油漆味，有氣味的爬行墊，吸煙。植物花草。飲食中海鮮，堅果，螃蟹。家靠近公路，高架灰塵多。學習精神緊張也會誘發。哮喘未控制好就參加劇烈運動。

四、哮喘共存病的治療

若有感染控制感染（肺炎，支氣管炎，中耳炎，鼻竇炎等）。過敏性鼻炎，阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等共存病也要同時治療，不然會導致治療效果不佳。

五、診斷是否有誤？

除了哮喘其它還有很多疾病會導致喘息，參見黃醫森文章《哮逐顏開，喘寶並非皆哮喘》。醫生下哮喘的診斷都是謹慎的，但若的確控制不佳是要做胸部CT，呼吸內鏡等相關檢查除外一些引起喘的疾病（異物吸入，氣道結構異常等）。

更多精彩內容歡迎關注“復旦兒科黃劍峰醫生（微信號：hjf_2016）”微信公眾賬號。

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對於小兒腦癱患者來說，其治療包括康復訓練、外科手術、矯形治療等多個方面，其中，康復訓練是最重要也是持續時間最長的。對於腦癱患兒來說，康復訓練要由專業康復師對其進行功能障礙診斷，再通過專業的訓練器材開展針對性治療，主要以肢體功能鍛煉為主。康復訓練開始得越早則康復效果越好，手術治療前後的康復訓練同樣不可或缺。

腦癱二期手術

概括來說，小兒腦癱的治療有兩大原則必須遵循：

1、小兒腦癱康復治療的原則就是一定要做到早發現、早治療。越早越好，不僅能促進神經系統的正常發育，改善異常姿勢和運動，抑制異常反射，還可防止肌腱攣縮和骨關節畸形等繼發症，減輕致殘率。而且患兒的年齡越小，則產生的效果越好;年齡最大不要超過6歲，因為這個階段前正是兒童大腦發育的最高峰。通過語言信息的激發，可增加其對信息的反饋能力，促進腦細胞的恢復,使內在的智力語言功能得到較好地開發。

2、小兒腦癱康復治療——綜合治療。根據神經

在多年的臨床工作中，我們發現患兒個性對於康復治療的效果起着至關重要的作用：如果其個性越強，就越難接受長時間的功能訓練;反之，即便是病情較、年齡較大的患兒，如果他能夠主動配合功能訓練，就能夠取得比較理想的康復效果。所以，在這過程中家長及康復師不僅要注意引導孩子的個性，而且還要根據自己孩子的個性選擇適合的訓練方法，這一點十分關鍵。

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面部美學標準有多種評價方法，其中之一就是三庭五眼，即縱向可分為5等份，每一份相當於一隻眼睛的寬度；橫向可分為3等份。三庭又可分為大三庭和小三庭。

大三庭：一庭是發緣點至眉間點；二庭是眉間點至鼻下點；三庭是鼻下點至頦下點。三者距離相等。

小三庭：一庭是鼻底至口裂；二庭是口裂至頦唇溝中點；三庭是頦唇溝至頦下點。三者距離亦相等。

另外,從側面看，下巴的最突點與鼻尖點的連線（審美平面）應經過下唇最突點前方1mm。所以應該根據以上的審美學標準，仔細地分析，再來決定具體的手術方案。

面部美學設計

整形手術不是魔術或克隆術，所以不能以某人為範本而隨意製作，如果希望自己整形后成為某一個偶像或明星，可能永遠會對整形結果失望。面下部較寬的整形可以選擇面部吸脂、肉毒素注射縮小咬肌或者下頜角縮小手術，治療後面下部會明顯的縮小，但這種變化是建立在自己原有的基礎上，求美者應該和自己以前的臉型做對比。

各種臉型的整形美容

1．方臉

臉形比較方比較大，下頜角突出，還有可能伴有頦部過短，在醫學上稱之為方臉綜合征，可以用咬肌縮小、下頜角成形術及頦成形術來改善上述癥狀。

2．圓臉/娃娃臉 

很多圓臉是由於軟組織（皮下脂肪、肌肉）肥厚、頰脂墊豐滿引起的，而單純骨骼的改形術難以達到預期的臉形改變。對於這種臉形的修整，為了達到理想的效果，常常需要採取綜合的手段。通過骨骼的改形（下頜角成形術、頦成形術），面部抽脂術，頰脂墊摘除術等多個手段，可以實現從圓臉到瓜子臉的轉變，最適合使用微創綜合整形。

3．三角臉 

太陽穴凹陷伴有下面盤突出 ，採用自體脂肪移植填充、注射填充玻尿酸、微創修骨技術等進行整形。

4．菱形臉 

表現為顳部凹陷 、下巴過長 、顴骨過高。採用修骨塑形技術。移植物可以選擇自體組織如脂肪顆粒、真皮或皮下和肌肉組織，也可以選用人造材料如皮膚充填劑玻尿酸、硅膠假體等。較輕的缺損只需注射自體脂肪或皮膚充填劑即可，如果缺損很大，就需要手術植入大塊的自體組織或人造材料，有時還要結合手術和注射自體脂肪兩種方法，以達到更加逼真的效果。

面部塑形的手術方式

1．顴骨磨削降低和截骨降低術

早期的顴骨降低術是以磨削降低為主，但這種術式的確存在磨削程度有限，不易控制顴部正常的自然弧度，以及無法實現顴弓縮窄等缺點，故現在改良的手術方式多採用截骨式。然而磨削減低術也有其操作相對簡單，癒合速度快等優點，對於輕度的，單純的顴骨過高，採用磨削減低術也可以達到理想的手術效果。另外在顴骨截骨減低術后也需要配合一定程度的磨削，以達到控制顴骨弧度的目的。

2．下頜角成形術

下頜角成形術式分為單純去下頜角、單純劈除下頜骨外板，或兩者聯和。所以根據術式的不同手術時間也會不同，一般單純去下頜角時間會在兩個小時之內，而劈除下頜骨外板時間略長些，若要再去除咬肌時間會再長些。術后的恢復情況會因手術創傷大小，術后反應大小，及個體差異而有所不同。一般手術第二天就可以進流質食物，術后一周拆線后開始進半流質，兩周后可以進米飯。但術后一個月內應加強張口訓練、避免咀嚼硬物。

面部塑形的非手術方法

1．肉毒素瘦臉

先來做一個小實驗，把您的雙手貼在臉上作“雙手托腮”狀，同時咬緊牙關，這時您的手掌就能感覺到兩頰發硬的肌肉，這在醫學上稱為“咬肌”，其主要的作用是咀嚼食物。如果咬肌比較發達或肥大，我們的臉龐就會顯得寬一些。以前，醫生通過手術方法切除咬肌，醫患雙方必須共同面對出血、疼痛、血腫等風險。

所謂“瘦臉針”，其實就是肉毒素，它能使咬肌鬆弛而逐漸萎縮。恢復快、安全性高。肉毒素注射后3天即可感到咬合力下降，1個月後就會發現肌肉縮小，要想保持長久的效果，6個月後還要重複注射。

2．注射填充

可以通過“注射微整形”對面部輪廓進行細微的調整和改善。主要通過注射人工生物材料，如膠原、透明質酸、自體脂肪等。創傷較小，恢復較快。

面部塑形手術后的注意事項：

根據術式的不同，手術后的恢復情況會因手術創傷大小，術后反應大小，及個體差異而有所不同。一般手術第二天就可以進食，術后一周拆線，圍手術期增加蛋白攝入加強營養。手術后早期面部腫脹，半個月後基本可以正常工作學習，半年左右效果趨於穩定。

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華法林（Warfain）是一種口服抗凝葯，能降低凝血功能，使血液長期保持“低凝狀態”，從而防止血栓發生。

1

華法林簡介

1. 出現以下疾病時，患者可能需要長期服用華法林：下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、人工瓣膜置換術后、房顫等。

2. 影響華法林藥效的因素較多，患者間個體差異很大，因此服藥期間必須嚴格控製藥物劑量，才能達到安全治療疾病的目的。

3. 醫師或藥師主要通過檢測患者國際標準比率（INR）或凝血酶原時間（PT）來調整用藥劑量，一般的INR目標範圍是2-3，但個體間可能存在差異。

4. 服用華法林后，藥物在體內存在累積效應，即使INR暫時穩定，一段時間后仍可能出現波動，所以凝血指標穩定后每月需要至少一次複查凝血功能。

5. 若凝血功能持續達不到治療要求，血栓可能隨時複發；但若抗凝太過，又會有出血風險。因此，在醫師及藥師的指導下進行科學的檢測非常重要。

6.INR/PT可以通過凝血功能檢測獲得，患者必須遵醫囑按時服藥並定期檢測。

2

服藥注意事項

1. 請遵醫囑服藥，請勿自行更改藥物劑量或停葯，否則會影響凝血功能而增加血栓栓塞或中風的風險。

2. 請定期監測凝血功能，以確保華法林的劑量合適。

3. 口服華法林可能對胎兒有不良影響，所以妊娠患者必須及時告知醫師。

4. 口服華法林期間定期檢測肝腎功。

3

口服華法林患者如何飲食

富含維生素K的食物可能會影響華法林療效，在維持飲食相對平衡的前提下，注意適當減少此類食物的攝入。

1. 蔬菜類：韭菜、青豆角、芽菜、花椰菜、菠菜、生菜、包心菜、豆苗、黃豆、萵苣、薄荷恭弘=叶 恭弘、黃瓜皮、胡蘿蔔、西紅柿、海藻類、生薑。

2. 油類：橄欖油、菜籽油、黃豆油、魚肝油。

3. 水果類：獼猴桃、木瓜、鱷梨。

4. 堅果類：開心果、白果。

5. 肉類：動物肝臟、鵝肝醬、蛋黃。

6. 其它：茶恭弘=叶 恭弘（可可）、綠茶粉及其加工品如綠茶蛋糕等。

4

生活中的注意事項

1. 患者應戒煙、戒酒，大量飲酒會增強華法林抗凝血作用，會引發出血風險。

2. 在接受手術或有創治療前，請告知醫師您正在服用華法林。

3. 注意避免參加身體接觸過多的體育項目或易發生危險的活動。如果發生外傷，請及時到醫院就診並檢查，因為這種情況下可能發生不易察覺的身體內出血，需要引起格外關注。

4. 日常生活中，對可能造成意外出血的事件請格外小心，使用銳器時注意不要弄傷自己，請盡量使用電動剃鬚刀、軟毛牙刷、牙線以減少導致身體受傷出血的機會。

5. 如連續多日天氣炎熱，請格外小心，此時華法林的抗凝作用可能會增加出血風險。

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肱骨近端骨折是 65 歲以上老年人的第三常見骨折。物理治療對於肱骨近端骨折患者的功能恢復有重要意義。

小百科：什麼是肱骨？

肱骨位於上臂，又叫上臂骨。上端有半球形的肱骨頭與肩胛骨的關節盂組成肩關節；下端與尺、橈骨的上端構成肘關節。是典型的長骨，可分為一體二端。

肱骨外科頸位於解剖頸下方2～3cm，是肱骨頭松質骨和肱骨幹皮質骨交界的部位，很易發生骨折。各種年齡均可發生，老年人較多。

由於肱骨近端骨折形式多樣，因此缺少統一的關於肱骨近端骨折的康復治療指南。根據骨折癒合和早期活動的特點和原則，在此處提出的康復指南旨在結合患者生理年齡和活動能力，使患者獲得早期最大的被動關節活動範圍，然後是主動關節活動範圍，再後進行漸進式抗阻力訓練，盡可能恢復至正常功能。

6 周內，使肱骨頭對肩胛盂產生壓力以及在所有平面前屈時肱盂關節獲得主動匹配關係非常重要，要避免出現肩關節前屈時肱骨頭向上移位（圖 1）。

如果前屈受限，進行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習以松解下方盂肱關節囊（圖 2）。同時進行主動和被動輔助下的肩關節外展練習（圖 3）。

患者在進行運動時可以主動對肱骨頭加壓改善肩關節前屈功能。收縮背闊肌和大小圓肌可以輔助加大肱骨頭對肩胛盂的壓力。也可以進行 Maitland1 至 2 級手法向下被動滑動練習以改善肩關節活動度（圖 4）。

表1 單純大結節骨折：非手術治療

懸吊制動 2 周

2 周時進行 X 線檢查：骨折沒有移位則進行被動運動，否則就繼續懸吊；

可以進行各方面的運動，但不應過度運動；

主要練習前屈、外展和輕度的內 / 外旋；

在可以忍受的範圍內進行各平面的肩胛骨主動運動練習；

在可以忍受的範圍內進行各平面的頸部主動運動練習；

如有必要給予止痛治療。

6 周時進行 X 線檢查：骨折沒有移位並出現癒合跡象，同時疼痛減輕；

開始進行疼痛允許情況下的主動運動；

前屈和外展下肱骨頭加壓練習；

爭取在 3 個月時肩關節可以達到完全的被動運動範圍；

盂肱關節向下被動滑動練習；

肩胛胸廓運動。

3-6 個月時，完全主動運動範圍下逐漸進行力量練習。

所有的運動練習必需保證肱骨頭在肩胛盂平面抬升時始終處於主動加壓狀態避免發生撞擊。

?圖 1 坐位進行肱骨頭壓力鍛煉，上肢前伸放置於泡沫棒上。通過前傾被動伸直肩關節。在該活動範圍內，肱骨頭始終具有穩定性和主動壓力，尤其是在運動幅度末期。

?圖 2 對於僵硬的肩關節，在患者進行被動運動末進行肱骨頭的向下被動滑動練習

?圖 3 外展肩關節使肱骨頭和肩胛骨之間產生壓力。患者向側方傾斜，進行被動肩關節外展。在此運動時肱骨頭相對關節盂始終具有主動壓力，尤其是在運動範圍的末期。

?圖 4 對於盂肱關節僵硬的患者，在外展末期進行被動的向下滑動練習。同時要保證肱骨頭和關節盂軸向一致。

表 2 显示非手術治療的外科頸骨折康復原則。重點在於疼痛控制和改善各平面的運動範圍。由於該類型的損傷典型的懸吊制動時間會更長，頸部常常被過度用於提拉上肢，所以需要重點關注練習頸椎伸展。當骨折穩定以後，進行更积極的盂肱關節練習（如圖 2 和圖 4）。

表2 非手術治療的外科頸骨折、三部分四部分骨折康復方案

懸吊制動 2 周

2 周后開始進行輕柔的被動運動練習，繼續懸吊制動；

重點練習前屈、外展和輕度的內 / 外旋；

在可以忍受的範圍內進行各平面的肩胛骨主動運動練習；

在可以忍受的範圍內進行各平面的頸部主動運動練習；

如有必要給予止痛治療。

6 周時去除懸吊制動，進行更积極的被動運動練習；

開始進行疼痛允許情況下的主動運動練習；

前屈和外展下肱骨頭加壓練習；

爭取在 3 個月時肩關節可以達到完全的被動運動範圍；

肩鎖關節前 / 后滑動；

肩胛胸廓運動；

監控疼痛及過度捻發音；

預示骨折不癒合、肱骨頭壞死及關節炎退變的癥狀。

3-6 個月時，最大主動運動範圍下逐漸進行力量練習。

所有的運動練習必需保證肱骨頭在肩胛盂平面抬升時始終處於主動加壓狀態避免發生撞擊。

對於使用鎖定鋼板切開複位內固定治療的肱骨近端骨折患者，在術后 2 周時按照表 3 的方法開始進行輕柔的被動運動練習。由於存在手術操作，當傷口癒合以後進行筋膜松解和疤痕活動練習就非常重要。 由於手術刺激和制動的影響，該類患者的 upper quarter 肌肉會因為疼痛而非常緊張。除去按照上述方法對肱骨頭進行康復鍛煉以外，需要重點對軟組織進行手法松解，主要包括：肩胛下肌、鎖骨下肌和胸肌。對肩鎖關節進行適當的被動運動練習可以加大肩關節各方向的活動度。

表3 鎖定鋼板切開複位內固定術后的康復方案

2 周后開始進行輕柔的被動運動練習，繼續懸吊制動；

重點練習前屈、外展和輕度的內 / 外旋；

在可以忍受的範圍內進行各平面的肩胛骨主動運動練習；

在可以忍受的範圍內進行各平面的頸部被動運動練習；

疤痕松解練習；

如有必要給予止痛治療。

6 周時去除懸吊制動，進行更积極的被動運動練習；

進行內 / 外旋被動運動練習避免關節囊僵硬

鎖骨運動練習；

軟組織松解練習，如胸肌、斜方肌、肩胛下肌；

開始進行疼痛允許情況下的主動運動練習；

前屈和外展下肱骨頭加壓練習；

爭取在 3 個月時肩關節可以達到完全的被動運動範圍；

對盂肱關節進行被動的向下滑動治療；

肩鎖關節前 / 后滑動練習；

肩胛胸廓運動。

3-6 個月時，最大主動運動範圍下逐漸進行力量練習。

所有的運動練習必需保證肱骨頭在肩胛盂平面抬升時始終處於主動加壓狀態避免發生撞擊。

由於手術過程中骨質乾燥暴露（bone desiccation） 和術后早期的疼痛管理，全肩關節置換術后的康復會比較慢。早期運動可以防止出現肩關節攣縮和粘連。期望的肩關節活動範圍應該是前屈≥160°，外旋達到 60°，內旋接近 T12。一般肩關節運動外展要大於 100°。反式肩關節置換的運動範圍要比傳統的肩關節置換要小，最大前屈幅度在 100°至 120°，外旋 20°。

由於肩袖嚴重損傷，肩關節的內外旋明顯受限。應早期開展物理治療，術后即刻進行鐘擺運動、肩胛骨和頸椎的主動運動練習（見表 4）。術后 12 周內應限制進行內旋運動避免出現脫位，但其他方向的運動角度應達到最大。由於缺少完整的肩袖，肩關節的主動旋轉功能可能仍會受到影響。

表4 全肩關節置換和反式肩關節置換術后康復

0-2周：

術后即刻進行鐘擺運動

在可以忍受的範圍內進行各平面的肩胛骨主動運動練習

在可以忍受的範圍內進行各平面的頸部被動運動練習

如有必要給予止痛治療

2周：

開始進行肩關節被動運動練習，除防止脫位不要內旋以外其他各角度均可練習

4周：

去除懸吊

6周：

開始力量練習

開始進行各平面的次最大的靜力練習

肩胛骨穩定性練習

12周：

加強力量和被動運動範圍練習

反式肩關節置換患者前屈和外展要達到 120°

和使用反式肩關節置換治療肩袖損傷相比，肱骨近端骨折的患者肩關節仍會比較僵硬

發生肱骨近端骨折以後早期運動非常重要。如果患肢手能夠觸碰到頭，骨折部位輕度或沒有疼痛，那麼大多數的老年患者可以忍受出現骨折不癒合，而骨折不癒合的發生通常需要 6 個月至 12 個月。當肱骨幹和肱骨頭骨塊存在接觸，同時肱骨頭關節面和關節盂匹配良好時，無論骨折類型多麼嚴重，保守治療也可以取得不錯的療效，和大幅度伸屈相比，良好的肱骨頭控制下進行小範圍的運動可以更好的恢復功能。

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