低、鈍平、肥厚等各種不美鼻尖的整形矯正

好看與否的鼻尖,是由支撐鼻尖的支架結構決定的,起主要作用的是鼻冀軟骨內、外側腳和穹窿部;其次是鼻側軟骨(鼻背軟骨)、鼻中隔軟骨部。一般來說,理想的鼻尖具備適宜的突度、角度和一些精緻的點、面。欲獲得這幾個特點,要求美容外科醫生着眼於①穹窿部的弧度;②鼻小柱與上唇的角度;③永遠高於鼻背的鼻尖; 鼻尖的定點位置。從各個角度來看,鼻尖均是最突出的部分,這是手術成功的最重要要求。以下簡述幾種鼻尖美容術。

(一)低鼻尖矯正術

1.軟骨移植法,根據鼻尖的形態,一般取耳廓軟骨,一側量不足的話,會取雙側,一般採用一個鼻孔的切口可以解決。

2. 假體移植的方法,假體隆鼻仍然是一個不錯的選擇。對於一部分人來講,這個術式還是可以取得很好的效果的。

3. 玻尿酸填充的方法。對於一部分基礎條件很好的求美者,玻尿酸填充也可以取得很好的效果。

4.開放式切口的方法,顯露鼻翼軟骨內側腳和穹窿部,行軟骨的縫合,一般可以得到一定的矯正,還可以進行軟骨的直視下的填充,或者應用肋軟骨支撐的方法進行直接的抬高鼻尖。此法可抬高鼻尖2-3mm。

(二)鈍平鼻尖和肥厚鼻尖矯正術

仰視觀察時,美學上的標準鼻尖呈錐體狀,有悖於此的鈍平鼻尖顯然不美。有些人找到美容外科醫生說:“請把我的‘豬鼻子’改一改”。此言道出此類鼻子到了非做手術不可的地步。手術多採用開放式的切口,顯露雙側鼻翼軟骨,行軟骨的拉攏縫合以及固定,部分需要切除部分鼻翼軟骨的頭側軟骨部分,部分肥大的鼻頭還需要做鼻翼軟骨內側腳間的軟組織切除。對於比較嚴重的鈍性鼻頭並結合短鼻的,需要做肋軟骨的支撐和延長固定。

鼻尖整形是鼻整形的難點,也是鼻整形的一個關鍵點,整個鼻子的亮點也是在鼻尖部位,對於大部分人來講,鼻尖都不是那麼的完美,把鼻尖做好做透,對整形醫生也是一個挑戰。不同的人的鼻子有不同的基礎條件,沒有完全一模一樣的兩個鼻子,醫生手術也會因人而異,因地制宜。也沒有說能夠把某個人的鼻子做成哪個明星的鼻子,只能說在現有的鼻子的基礎上,進行改善,使其比現在更好看,不能通過幾項手術來一下子讓自己的鼻子變成哪個明星的鼻子,這是不現實的。在進行鼻整形美容前,心理的準備往往比身體的準備更需要充分。

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夏日小心“宅”出頸椎病

越來越多的人過上了“全程冷鏈”的生活——在家有空調;出門乘坐空調車、地鐵,工作單位的中央空調馬力強勁;下班后忙不迭地趕回家孵空調、看電視、上網……空調的廣泛使用讓現代人越發嬌氣,在戶外多呆一分鐘都不願意。炎夏的“宅人”生活雖然清涼舒適,但卻隱藏着巨大的健康風險。

電視劇“盛宴”,頸椎病“華麗上演”

頸椎病已經是老生常談的話題了,但遺憾的是很多人在認識上還存在誤區。坊間甚至流傳着這樣的看法——只有長時間使用電腦才會得頸椎病。這樣的觀點十分片面,只要頸部長時間保持同一姿勢,時間久了都有可能誘發頸椎病。一些女同胞對上網衝浪沒有興趣,而對纏綿悱惻的愛情故事情有獨鍾,電視劇“盛宴”自然不能錯過。

有些人覺得一天只播放兩三集電視劇太吊人胃口了,便買來碟片,利用雙休日把一部長篇電視劇全部“搞定”。雖然“設計符合人體工程學原理”的沙發十分舒適,但頸椎卻沒有任何的支撐,連續幾小時甚至十幾小時只能“煢煢孑立形影相吊”,直接後果就是頸部發僵、疼痛,嚴重的甚至手指都會發麻。這些都是身體的警示信號。

如腰椎病一樣,頸椎病也不能隨意按摩,但臨床上有不少患者四處尋找所謂“特效葯”。事實上,可用於頸椎病的藥物少之又少,不外乎解除肌肉痙攣、鎮痛消炎、促進局部血液循環等數種。說到底,這些藥物只能緩解癥狀,並不能使疾病斷根。輕症患者在使用電腦、看書、看電視一段時間后要適當活動頸部;重症患者則應在醫生的指導下進行牽引治療;全身癥狀重的患者還需要接受微創外科手術,以解除腫脹軟骨組織、增生椎體對神經的壓迫。

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雙眼皮可沒那麼簡單!

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雙眼皮,需要做到以下三點!

黑眼球要充分暴露

所謂暴露的眼球要充分是指在平視前方的時候,上眼皮的高度大概是在蓋住黑眼球的1/5的位置,而1:4的比例為優。而下圖為上瞼下垂分度。

雙眼皮不僅可以消除內眥贅皮,還可有效去除外眼角鬆弛皮膚,達到消除皺紋的效果。

睫毛要上翹45°

美眼自然少不了上翹的睫毛嘍~

而一般睫毛如果上翹45度,會顯得眼睛更有神。

眼角呈水滴狀,比外眼角低2-3mm

有神的眼睛內外眼角是存在高低差的,上下大致有2~3mm的幅度,內眼角的形態要偏水滴狀。

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影像挑戰:中年男性,頸痛進展為偏癱,腦和脊髓多發病變

50餘歲男性,表現為右側手和腿遠端無力伴感覺異常。起病前4天,患者經歷了一次突發嚴重的頸痛,迅速發展為頸強直和雙側肩痛。隨後患者注意到右側上下肢無力。住院前一天,患者覺無力進展,無法獨立行走。18月前,患者的工作為職員,因為高血壓和糖尿病選擇退休。家族中除了1兄弟曾行顱內病灶切除外,無神經系統疾病。查體,患者未發熱,生命體征平穩。意識清醒,右側上臂遠端(3級)和右腿(4級)無力,左側腿部針刺及溫度覺減退。實驗室檢查提示γ-谷氨酰轉移酶水平升高(615U/L,參考值:10-71U/L)。腦脊液黃變,白細胞正常,1/?L,紅細胞計數2.19×10/μL,糖水平升高(133mg/dL,參考值:40-80mg/dL),總蛋白水平升高(0.10g/dL,參考值:0.03-0.05mg/dL),乳酸水平升高(28.8mg/dL,參考值:9.9-21.6mg/dL)。

頭顱和脊髓MRI如下:

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小體操幫你消除背部疼痛

大多數人背部疼痛的原因是退化和勞損。對於30~55歲的背部疾患者,倘若能堅持做背部健身操,就能有效地預防或推遲背部疼痛的到來。

增加下腹部力量 仰卧,舉腿,直到大腿與腹部垂直,小腿要與大腿成直角。努力把大腿垂直上舉,直到臀部微離地面,但背部不能離開地面。

抻拉下背部 平躺,彎曲膝蓋,雙手緊抱膝蓋並往肩部運動,頭部不可離地,這樣就能抻拉腰部。重複此動作。

伸展背部 用手和膝蓋撐地。將左臂和右腿同時水平伸直,保持這個姿勢5~10秒鐘,然後將手和腳收回。身體保持不動。然後換另一側再做。

抻拉臀部肌肉 仰卧,舉起雙腿,將一條腿架到另一條腿的膝蓋上。雙手抱住大腿,將膝蓋和腳往胸部方向拉動,直到臀部和大腿外側有抻拉感覺為止。保持這個姿勢10秒鐘。重複這一動作。

鍛煉肩部肌肉 跪立,膝蓋着地,低頭,收下頜,直到出現雙下巴為止。將手臂向兩側上舉,然後小臂彎曲於頭后,胳膊肘成直角。再將頭、手、肘、上臂向下往腰腹部方向拉動,讓肌肉保持幾秒鐘緊張狀態。

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冠切右額開顱下丘腦複發星形細胞瘤切除術

1.  男童,3歲。

2.  下丘腦星形細胞瘤切除術后1年,複查發現複發,逐漸增大。食慾亢進。

3.  查體:神清,精神可,多動,肥胖,體重30kg,手術切口癒合良好。視力視野檢查不配合。其餘未見明顯異常。

4.  核磁:下丘腦佔位,強化明顯。激素檢查結果正常。

5.  冠切右額開顱腫瘤切除術,吸引器吸除較軟的腫瘤,剪刀剔除腫瘤外周質韌部分。腫瘤與中腦,下丘腦粘連緊密,術中出現大出血,只能大部分切除。遺憾!

6.  術后淡漠,反應遲鈍,智力未受影響。病理:毛細胞星形細胞瘤。

Ps:可憐的,多災多難的孩子!

手術步驟及文獻複習

  1. 冠切右額開顱手術體位:仰卧位,上身抬高15°,頭部水平放置,可向左側偏斜不超過3cm

  2. 剪開硬膜過程,注意保護迴流靜脈。

  3. 分離橋靜脈。

  4. 由縱裂上方向下分離,先找到胼周動脈,從胼胝體膝部前方分離。

  5. 分離側裂。

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左側翼點開顱前交通動脈瘤夾閉

  1. 女性,60歲。

  2. 清晨刷牙時突發劇烈爆炸樣頭痛,伴大汗淋漓。

  3. 查體:頸亢,神清,言語流利,對答基本正確,四肢肌力肌張力正常。

  4. 頭顱CTCTA:蛛網膜下腔出血,前交通動脈瘤,左側A1優勢供血,右側A1未顯影。

  1. Hunt-Hess分級2級,完善術前檢查,行左側翼點開顱前交通動脈瘤夾閉。

  2. 術后抗血管痙攣治療,恢復良好,出院。需警惕腦積水的發生。

手術步驟及文獻複習

  1. 動脈瘤左側優勢A1供血,指向上方,決定行左側翼點開顱動脈瘤夾閉。

  2. 翼點體位:仰卧位,頭部抬高20度,後仰,下頜抬高10度,頭部向對側旋轉30-45度。

  3. 筋膜下分離,保護面神經。

  4. 弧形及發射狀剪開硬腦膜。

  5. 分離側裂,釋放腦脊液,找到嗅束,向下方显示視神經,外側显示頸內動脈。充分顯露術側大腦前動脈A1段。

  6. 切除部分直回,顯露動脈瘤,術側A2,對側A1A2,前交通動脈。

  7. 夾閉動脈瘤。

  8. 放置硬膜下引流管,關顱。

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腦出血偏癱10年,妻子卻屢次反對他治療

10年前一次意外,他倒下了,雖然救回一條命,可從那一天起,他的生活從此改寫了。10年來,他只能感覺自己還活着,面對人生的落差,他內心仍然想尋求改變現狀,妻子卻屢次反對,想着家人的感受,他幾次放棄了改變的機會,然而最終,他還是鼓足了勇氣,想讓自己和家人有質量的活着…… 突發腦出血,渾身冰涼躺在地上 2006年9月29日,阿敏當時正在蘇州出差,當晚阿敏感覺有些不舒服,早早在公司宿舍睡了,凌晨時一陣尿意,想起身的阿敏卻突然覺得半邊身體麻木,沒有知覺也不能動,哆嗦着抓着床沿起身,卻從床上摔倒在地,隨即暈了過去。第二天早上同事們見阿敏沒上班,便到宿舍來找,卻見他渾身冰冷的躺在地上,他能聽到同事們叫喊卻不能應答。

房間里充斥着一股刺鼻的臭味,同事們發現阿敏大小便也失禁了,趕緊打120把他送到蘇州當地醫院搶救。檢查發現阿敏右側腦出血,因他凝血功能差,醫生擔心手術持續出血而採取保守治療。當妻子阿麗趕來時,阿敏已成功止血,但醫生說他腦出血導致中風,左半邊身體癱瘓,出院后需要繼續康復,否則只能癱在床上了。驚魂未定的阿麗看着病床上的阿敏一時不知所措,家裡的頂樑柱倒了,感覺天也塌了。

為更好照顧阿敏,妻子向單位請了7個月事假,陪着阿敏在蘇州住院治療一個多月後回到了上海,他們在閘北區某醫院附近租了房子,邊打金針邊做康復訓練。不間斷堅持了3個多月後,就開始在家中康復,漸漸的阿敏可以走路了,但由於左腿肌張力高,跟腱攣縮近1公分,走路有些歪斜,左手不是很靈活,但也能抬起來了。 偏癱10年,求醫屢遭妻子反對 阿敏偏癱后,阿麗肩上的擔子更重了,阿敏心疼卻又無能為力,只好在家裡做些力所能及的事情,以減輕阿麗的負擔。然而阿敏左腿肌張力持續增高導致跟腱攣縮越來越重,左腿比右腿短了近2公分,阿敏走路時更加歪斜,很容易摔跤。原本能抬起的左胳膊也慢慢變僵了,再抬起來總有些吃力。更讓他煩悶的是,左側手腳因為長期僵硬,已漸漸變形,於是阿敏空閑時總會上網查下治療偏癱的方法。 2008年,阿敏在網上看到北京某醫院用干細胞治療偏癱,阿麗覺得十分不靠譜,北京之行因阿麗的強烈反對最終放棄,阿敏也因此悶悶不樂。2014年,阿敏在好大夫上看到孫成彥教授的文章,大意是能手術治療偏癱,這讓阿敏很是驚喜,又很害怕,擔心在腰椎上動刀風險太大,心想能走就不折騰了,但他從此記住了孫成彥教授。2016年,阿敏感覺左手越來越僵硬,左腿攣縮讓他行走困難,他再次想起了孫成彥教授提到的手術治療,然而他的想法卻再次遭到了阿麗的反對。 阿麗反對的理由很簡單,阿敏剛偏癱時兒子還在上學,10年來都是她忙裡忙外,阿敏現在好歹還能動,也能照顧自己,若手術失敗癱在床上了,還得她照顧,面對瘸着走和癱在床,她寧可讓阿敏瘸着走!阿麗的再次反對讓阿敏整日鬱郁寡歡,對妻子也多有抱怨。無奈之下阿麗偷偷託人打聽孫成彥教授的背景,聽說孫教授以前在華山醫院,還特地問了華山醫院的一個護士,那護士就說孫教授人很好,找他做手術放心。 反對變支持,夫妻雙雙笑開懷

護士的話讓阿麗動搖了,她想既然有希望,不如讓阿敏試試,無論結果好歹也算是成全了他。今年8月中旬某個周一,阿麗要上班,阿敏由姐姐陪着到上海壹博醫生集團華東地區技術支持中心浦南醫院,見到了網上瘋傳的孫成彥教授,經過檢查評估,孫教授告訴阿敏手和腳都能手術,術后經過康復訓練可接近常人。他特別激動,回到家就把這個好消息告訴了阿麗,而阿麗終於也不再反對。

阿敏常年瘸着走,左腳處於拖行狀態,腳趾擠在一起,腳趾頭常被磨出血泡,時常鑽心的疼,血泡消退後就留下厚厚的老繭。10年的偏癱生活讓阿敏絲毫沒有存在感,即使聽到孫教授說要做4次手術,他也很樂意。9月4日下午2點左右,剛做完第6台手術的孫成彥教授和他的團隊為阿敏施行了腰部FSPR手術,通過這次手術,阿敏左腿持續增高的肌張力會降低,痙攣也會徹底解除,康復停了也不會複發。 阿敏術后第二天,他欣喜地告訴阿麗,他感覺左腿和腳踝鬆軟很多,不像以前那麼僵硬了。阿麗看到阿敏久違的笑容,心裏也甜滋滋的。兩周后阿敏接受了第二次手術,對他攣縮變形的左腳進行功能矯形,以恢復正常形態,為進一步康復訓練打下基礎。不久的將來,阿敏還將做一個頸部FSPR手術和一個手部功能矯形手術,以解除他左上肢的痙攣,恢復左手正常形態。雖然阿敏凝血功能較差,恢複比常人稍慢,未來還要持續康復訓練,但這兩次手術讓他們夫妻看到了希望,他說阿麗照顧他十年,以後的日子他要為她遮風擋雨…… 專家寄語: 一次意外可改變一個人一生,甚至是改變一家人的生活狀態!阿麗屢次反對阿敏治療可以理解,正是因為理解,阿敏寧可鬱郁寡歡也沒有堅持,而最終阿麗還是幫助阿敏一起來改變,這對老夫妻的情誼是讓人敬佩的!阿敏腦中風後偏癱時間太久,左側手腳因肌張力持續增高導致肢體攣縮已嚴重變形,因此除了做頸部和腰部的FSPR手術以降低手和腳的低張力,還需要做手和腳的功能矯形手術,通過4次手術為進一步康復打好基礎條件,如此才能達到理想的療效!

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心絞痛or胃痛?傻傻分不清楚

心臟與胃離得並不遠,而往往心絞痛都會大面積疼痛或者是在胸廓部分疼痛,因而很多時候,很難判斷是心絞痛還是胃痛。下面,我們一起看看如何區分兩者。

啥時候疼?

心絞痛常見的誘發因素有勞累、情緒激動、寒冷等。疼痛一般出現在活動當時,部分患者固定發生在半夜或凌晨,持續數分鐘或十餘分鐘,經休息或用藥可緩解。而胃痛往往發生在飯前或飯後。

哪裡疼?

心絞痛部位廣而多變,典型部位是在胸部正中之後,疼痛範圍約有拳頭或手掌大小,可累及心前區或胸骨后,有時可放射到牙齒、左肩、左臂、咽喉部或上腹部。而胃疼一般發生在上腹部。

怎麼疼?

約60%的心絞痛者,表現為壓榨樣或緊縮樣疼痛,常伴有焦慮或瀕死的恐懼感。還有部分患者將疼痛描述為燒灼樣或鈍痛,但很少形容為針刺樣、刀割樣疼痛。若疼痛時輾轉不安,翻來覆去一般不是心絞痛。

疼多久?

心絞痛多為陣發性,持續3~5分鐘,一般不超過十五分鐘或半小時。持續疼痛超過數小時或數天,或疼痛僅持續數秒鐘一般都不是心絞痛。胃痛的時間長短則不固定,依各人情況和病情來定。

如何緩解?

心絞痛一般在解除誘發因素后即可緩解,或舌下含服硝酸甘油也能在3分鐘之內可以緩解。胃痛則需要根據患者的癥狀來確定相應的用藥。很多中老年人極易誤把心臟病當胃病服藥治療,而耽誤較好的治療時期。中老年人若突然出現胸痛或上腹疼痛,不要輕易斷定為胃痛,應首先考慮為心絞痛或心肌梗死的可能。如舌下含服硝酸甘油或速效救心丸后疼痛緩解,絕大部分為心臟病,應儘快到醫院進一步檢查治療。

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肉毒素麵部注射計量與技巧

隨着醫學技術的發展,肉毒毒素的應用領域越來越廣泛,除了人們熟知的除皺、瘦臉、瘦腿功能外,還可以作用於除腋臭、去手汗等。但是對於一些具體的治療項目的注射計量和技巧每名醫生又有自己獨特的見解,下面南大醫美整理了一些項目的介紹供大家參考。由於每個求美者的情況不一樣,所以一定要酌情考慮。

肉毒素有哪些注射技術

肉毒毒素外用還是一種離現實較遠的夢想,目前只有通過注射的方法才能發揮其作用,主要分為標準方法與微注射法。

標準方法:常用於治療區域明確的病例,其發生副作用的可能性很小。採用30號或32號針頭將0.05ml或稍高劑量肉毒毒素垂直或傾斜注入皮膚。

微注射法:常用於非常淺表部位的低劑量肉毒毒素注射,一般注射至真皮內。

額紋


前額的治療只需要4-6個注射點便足夠了。應沿前額正中水平排列。最外側的注射點決定了眉毛運動的幅度(越接近中央眉毛外側抬高的幅度越大)。

如果患者的髮際高,額頭高,或者期望達到額頭無皺紋的效果,可能需要更高的劑量,需要在上方再增加一行注射點。

額紋和眉間紋常常同時治療,需要降低總劑量以避免表情僵硬。

方法:到達一定深度,但不接觸骨膜。

劑量:每行總劑量10-12U。

對於首次治療患者可先進行簡單治療。

眉間紋


將注射總量分為3-5個注射點,覆蓋眉間區參与皺眉紋形成的全部三組肌肉,先注射降眉間肌1點,然後每處皺眉肌各1點,另靠外側部分及部分額肌注射2點。

方法:到達一定深度,但不接觸骨膜。

劑量:總劑量8-10U。

注射前及注射後進行冷敷可減少血腫發生。

魚尾紋

中等程度的魚尾紋需要距眼眶外側約1cm注射一列3-4個注射點,如果延伸比較遠,可能需要在外側標記另一列注射點。

方法:建議在眶內採取微量注射技術。

劑量:總劑量6-8U。

鼻背紋


將總劑量為2-5U的肉毒素分佈在鼻兩側。某些案例會在中線處補打1-2U。

方法:2個注射點,鼻子雙側各打1處。

劑量:2個注射點共計2-5U,補打注射點1-2U。

注意避免注射到血管導致淤青和出血。部分起效或無效常常是由於不慎注射進入血管所導致的。

鼻唇溝


注射部位應當在鼻唇溝上方鼓出的區域,應當阻斷最表淺肌纖維。

方法:每側1個注射點。

劑量:每側1-3U。

對於首次治療的患者,建議採用兩步治療方法,在7-15天後,根據收到的效果,可注射額外劑量。

上下唇紋


由於很多人認為唇部治療很痛,在注射前可進行局部冷敷會有幫助,有兩種基本方法,分別在唇部中央與唇紅部位。

方法1:人中區域2個或4個注射點。

劑量:起始每側1-2.5U。

方法2:沿着唇紅緣2個或4個注射點。

劑量:起始每側1-2.5U。

提高眉毛


在面部上1/3,老化過程可能會造成前額和眉毛的下降,特別是外側1/3。

方法1:眼眶上方約0.5cm處注射1點。

劑量:3-4U。

方法2:7個注射點。

劑量:皺眉肌每點注射3-5U;降眉間肌每點注射3-5U;額肌內側纖維兩個注射點2-6U。

方法3:眶上緣上方約0.5cm,3-5個注射點。

劑量:每注射點1U。

露齦笑


可在鼻唇溝上部進行,阻斷提上唇鼻翼肌的外側纖維。

鼻唇溝明顯並上唇較短

方法:每側1個高部注射。

劑量:2-3U。

規避肉毒素注射風險三步曲

第一步—術前選擇有責任醫生 做好注射前準備

1、去正規醫療機構找一位有責任心的整形美容外科醫生,將自己的期望值和醫生進行交流。臨床中打瘦臉針發生的很多意外都緣於沒選擇好醫生—-沒資質、不熟悉解剖結構、注射部位不精確、注射劑量過大都會導致悲劇發生。

2、熟悉手術過程,知道手術可能帶來的風險,做好充分心理準備。

3、術前2周內不吃含有阿司匹林的任何藥物,如果你正在接收任何藥物的治療(包括自行使用非處方葯),都要告訴醫生。

4、避開月經期,因為在此期間,血液粘滯度較低,手術可能出血相對比較明顯,影響手術效果。

第二步—術中放鬆 有疼痛感時分散注意力

注射開始首先要消毒皮膚,瘦臉注射時要配合醫生做“咬緊”和“放鬆”的動作,每次咬緊時候醫生就會把針扎入你的咬肌,同樣瘦小腿時需要配合醫生做肌肉收縮的動作,而疼痛感就像蚊蟲叮咬一樣,有點刺刺的,但你一定可以忍受,所以,不用害怕,想想開心的事,放鬆配合醫生就好了。注射肉毒素時一般在臉部每側選擇數個注射點,整個過程幾分鐘就結束,然後,臉有點漲漲的感覺,但也不會太痛苦哦。

第三步—術后遵照醫生吩咐 做好自我護理

1、打針后一定要注意不要按摩,以防藥液擴散影響周圍其他肌肉;注射瘦臉針后一個月內禁止作臉部熱敷和揉搓。

2、注射后6小時內,不宜洗臉,也不要化妝,不得不洗臉時手法一定輕柔。

3、注射瘦臉針后避免吃硬殼類食物,盡量不要鍛煉咬肌,以免瘦臉維持時間減少;一周內要禁食辛辣、海鮮食物,忌煙酒。

4、打瘦臉針后早期可有咀嚼無力、酸痛現象,但你不必過於擔心,1周左右該現象會逐漸緩解,打完針2周后應複診。

5、和你的手術醫生保持聯繫,以便出現問題時他能隨時對手術情況做出評估,並觀察和研究遠期效果,這一點非常重要。

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