手術后疼痛的情況常與手術部位及術式有關，各種手術均有其特點，術后痛發生時間、程度、患者的心理狀態均不相同。雖然鎮痛方法很多，可是並不是某一方法能解決所有術后痛問題，鑒於此因，各科手術的疼痛治療必須區別對待，才能獲得滿意效果。

一、頭面部術后鎮痛

(一)眼科術后鎮痛

     眼科手術雖然比較局限，但眼球是非常敏感的器官，眼瞼常處於活動狀態，因此術后發生疼痛的機會較多，原因也比較複雜，然而眼科手術后疼痛的程度一般並不劇烈，不需很多的麻醉性鎮痛葯。內眼手術中和術后鎮痛宜使眼內壓保持在正常水平，眼壓過高常可使眼內血流減少，眼內容物脫出導致手術失敗和病情惡化。術后眼壓升高的原因很多，如術后疼痛、精神緊張、惡性嘔吐甚至咳嗽都可使眼壓迅速增高。同時眼部疾病常為全身性疾病在眼部的一種表現，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血壓等均可並存眼部病變，在處理術后疼痛時應注意到全身情況，甚至要以處理全身疾病為主。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

1． PCA：可選用PCIA配方（2）。（各配方見備註，下不贅述。）

(二)耳鼻喉科術后鎮痛

耳鼻喉科手術后鎮痛應考慮手術部位的特殊性，維持保護性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止誤吸及氣道阻塞也十分重要。耳部手術特別是內耳手術，術后應盡量保持患者鎮靜為主，故用鎮靜葯或神經安定葯。口咽及鼻部手術后應注意維持氣道的保護性反射以防誤吸，因此大量應用鎮靜葯並不適宜，盡可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒覺功能良好。扁桃體手術如能在術中用0.25~0.5％丁哌卡因局部浸潤，常可使術后1~2天無痛。全喉切除、氣管造口術患者，發生氣管痙攣或頻繁咳嗽，除及時將分泌物清除外，可以在氣管造口處用2％利多卡因1~2ml作氣管內噴霧或用適量氨茶鹼靜脈注射，以緩解和減少氣管痙攣，同時使用少量阿托品使分泌物減少。

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。

(三)口腔、領面部術后鎮痛

口腔、頜面部手術因部位不同，術后鎮痛治療方法亦有不同。口腔內整形或整容手術等，術后痛常使病人躁動不安、血壓升高、出血以致傷口縫合處破裂或導致噁心嘔吐，甚至氣道阻塞、窒息，或因嘔吐物污染傷口造成手術失敗等。此時，術后鎮痛是關鍵。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3．局部神經阻滯法，按手術部位分別採用眶上、眶下神經，三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支阻滯等。於手術結束前按手術區的神經分佈，選擇適宜的神經阻滯。用0.25~0.5％丁哌卡因加1：200000腎上腺素作神經阻滯，可保持術后4~6h鎮痛。但鎮痛期間要注意維護病人咽喉部的保護性反射並密切觀察病情，避免發生呼吸系統併發症。

4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCSA配方（1）、（2）。

二、頸、肩、臂部術后鎮痛

(一)頸部手術后鎮痛

最常見的是甲狀腺手術。一般術后痛不甚劇烈，然而咳嗽、吞咽動作常是引起疼痛的主要原因，此外，頭部位置不當也可使疼痛明顯加劇，針對上述情況，予以適當對症處理。甲狀腺手術后咳嗽常為氣管在手術中受刺激所致，一般分泌物不多，表現為乾咳，故以應用鎮靜葯為主，劑量可適當加大。頭部予以軟枕並適當墊高，固定於舒適的位置，可以明顯緩解術后疼痛。遇有患者發生呼吸急促、躁動、出冷汗時，首先考慮血腫壓迫氣管，導致呼吸道梗阻，不能貿然給予任何鎮靜、鎮痛葯，以免延誤搶救時機。其他甲狀腺手術后的併發症如甲狀腺危象、甲狀腺功能低下所致搐搦、喉返神經損傷等都應予以注意，並與術后痛相區別。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．採用小劑量芬太尼加安定靜脈注射，或芬太尼30~50ug加氟哌啶5mg緩慢靜脈注射，均可收到良好的鎮痛、鎮靜、鎮吐作用。

2．小劑量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌內注射。

3．局部神經阻滯法，頸部手術病人由於頭部位置不當，可引起枕后不適及頭疼，術前行枕大、枕小神經阻滯可預防及減輕疼痛。

4．對劇烈疼痛病人可選用PCIA（1）、（2）、（3）配方或PCSA配方（1）、（2）。

(二)肩部、上肢術后鎮痛

肩部及上肢術后痛一般並不劇烈，只需用一般的鎮靜鎮痛葯即可，疼痛劇烈者可用0.25~1.375％丁哌卡因行肌間溝臂叢神經留置導管持續阻滯或定期注葯鎮痛。在斷肢再植手術后可用星狀神經節阻滯，既可鎮痛又可改善患肢血液循環。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．藥物鎮痛：如消炎鎮痛葯消炎痛25mg一日三次，樂松60mg一日三次等；曲嗎多50~100mg，q12h；二氫埃托啡20~40ug舌下含化，必要時3~4小時重複給葯。

2．肌內注射：輕度疼痛：神經安定葯氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲嗎多50~100mg、哌替啶50~100mg但應並用鎮吐葯如滅吐靈等預防噁心、嘔吐。

3．PCA：可選用PCIA配方（1）、（2）、（3），PCNA配方（1）、（2）、或PCSA配方（1）、（2）。

三、胸部術后鎮痛

(一)胸壁術后鎮痛

胸壁手術包括乳腺根治術、整形術及胸廓成形術等，手術範圍比較廣泛，切口大，損傷程度重，術后又常需加壓包紮以防出血或反常呼吸，上臂活動受限。因此，術后疼痛較劇，表現為潮氣量下降，呼吸頻率加快，鎮痛治療中應注意不使通氣量進一步受限，顯然麻醉性鎮痛葯並不適宜。然而，因疼痛比較劇烈，其他鎮痛葯常難以奏效，目前仍採用麻醉性鎮痛葯為主，但劑量不宜過大，注射不應過快。也可配合其他非麻醉性鎮痛葯或神
經安定葯，以加強鎮痛效果並減少麻醉性鎮痛葯的用量，以免過多地影響呼吸功能。肋間神經阻滯為行之有效的方法，硬膜外間隙注射局麻藥可使疼痛緩解或解除，但藥物濃度不宜過高，以使運動神經功能保持良好，而不影響呼吸。常用的鎮痛方法有以下幾點：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4mg/kg靜脈注射(成人)，均可獲得滿意的鎮痛效果。但單純應用此法並非理想，正逐漸被其他方法所替代。

2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。術后肋間神經阻滯，在患側背部胸壁，距中線約8~10cm處，此位置肋間神經行至肋骨下緣的淺面，操作者示指及中指觸及上、下兩肋骨，於上肋下緣進針，針尖緊貼肋下緣略向頭側傾斜，穿過肋間肌時阻力減低，表明穿刺針已在肋間隙與壁層胸膜間，回吸無血、無氣即可注葯。操作時應注意：掌握進針深度，避免穿入胸膜腔或誤傷肋間血管。

3．含服鹽酸二氫埃托啡：患者蘇醒后，即可舌下含服20ug，必要時可用至40ug，鎮痛維持4~6h。其副作用較輕。

4．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用胸段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

5．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

(二)胸腔術后鎮痛

這不僅是單純為了解除患者痛苦，也是減少術后肺部併發症的重要措施。

1．麻醉性鎮痛葯的應用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌內注射，或0.5~1.0mg/kg靜脈注射；嗎啡5~7mg/kg肌內注射，或2~4 mg/kg靜脈注射(成人)。

2．肋間神經阻滯：本法可產生有效及較長時間的術后鎮痛，減少術后鎮痛葯的應用及併發症的發生。

(1)單次注葯：①在關胸前直視下將丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋間神經，每點5m1。此法較安全可靠，併發症少，但仍應注意勿誤入硬膜外間隙或脊髓腔。②術后肋間神經阻滯，同胸壁術后肋間神經阻滯。

（2）留置導管連續注葯：在關胸前將一條細導管留置在切口內，導管末端適在肋間神經位置。術后疼痛時，注入長效局麻藥6~8ml，此法安全、有效、簡便。

3．硬膜外鎮痛：同胸壁術后硬膜外鎮痛。

4．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

5．冷凍鎮痛法：用超低溫冷凍使神經干(或)末梢產生水腫變性，暫時喪失感覺與痛覺功能，可達到較長時間的術后鎮痛(2~3周)。應用針狀冷凍探頭於關胸前，通過迅速釋出液氮針尖冷凍(—600C)探頭直接接觸神經，造成神經組織與功能可逆性的損傷，2~3周后再恢復。此法可以有效地持續鎮痛，已被應用到其他急、慢性軟組織損傷性疼痛的治療中，並獲得滿意效果。

6．經皮神經電針刺激(TENS)方法：其優點是費用低、簡便、無副作用，直接刺激切口相應的神經。但鎮痛效能弱，一般要與鎮痛葯並用效果才滿意。

(三)心血管術后鎮痛

心臟與胸腔大血管體外循環術后，需要呼吸與循環支持，術后鎮痛治療常不是主要問題，但患者術后疼痛反應易被忽視，當出現煩躁、對抗呼吸機、血壓升高、脈搏增快或出汗等癥狀時才引起注意。給予適量的鎮痛或鎮靜葯常可使患者安靜合作，很少需要較大劑量的鎮痛葯，適量的嗎啡或安定，對呼吸與循環影響較小，並可獲得良好鎮痛鎮靜效果。若考慮短期內拔除氣管導管，則不宜用過多的麻醉性鎮痛葯。採用PCEA時，術前肝素化1小時前行胸部硬膜外穿刺置管術。

1． 麻醉性鎮痛葯的應用同前。

2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）。

四、腹部術后鎮痛

腹部手術切口波及的神經較多，切口愈多；傷害性刺激也愈多。腹直肌上切口對肌肉損傷大，神經的拉傷也嚴重。正中線或旁正中切口的疼痛雖然影響到兩側脊神經，但已近末梢，加上對肌肉破壞少，所以術后疼痛程度不如腹直肌切口。肋緣下切口波及的神經範圍可能少些。腹部術后痛，一方面由於軀體性感覺神經的傳遞引起疼痛反應，例如腹部傷口產生的疼痛；另一方面來自內臟性的迷走神經和內臟神經叢引起的疼痛，例如腸管膨脹、壓迫或血管性的舒縮缺血等引起的疼痛。其特點：①疼痛部位不固定性；②牽涉性，個別器官的某些部位還可影響到膈神經，疼痛可反射到肩部；③伴有情緒性、自律性及運動性反射痛；④常為難以忍受的鈍痛；⑤與體感性深部痛難以鑒別。

腹部手術后鎮痛治療中若單純考慮到體表神經的鎮痛，其效果常不滿意，因此，術后鎮痛治療單純考慮消除體感性疼痛外，還應注意來自內臟交感神經所致的疼痛。腹腔手術后鎮痛治療一般已採用：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

五、脊柱術后鎮痛

脊柱手術由於局部創傷較大，同時脊柱是負重和活動部位，患者在手術后常需取平卧位，傷口受壓，因此術后疼痛較為劇烈。由於脊柱、脊髓手術已將椎管切開暴露，故不能採用椎管內注葯鎮痛，而手術本身除頸部外，對呼吸影響較小，因此麻醉性鎮痛葯的應用較多，顧慮也少，如嗎啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氫埃托啡取得了較滿意的效果。高位截癱患者多有呼吸功能受限，常需呼吸機輔助呼吸，一般疼痛不太嚴重，必要時僅作鎮靜處理。

1． 麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2． 選用PCIA配方（1）、（2）、（3）。

六、髖部及下肢術后鎮痛

此類術后痛較為劇烈，持續時間亦較長(4~5d)，加之術後患者較長時間不能活動，精神壓力較大，故術后鎮痛十分必要。鎮痛方法一般可選用：

1．麻醉性鎮痛葯的應用：同前。

2．硬膜外鎮痛：（1）應用局麻藥：此法採用腰段硬膜外間隙放置導管，連續注入0.25％丁哌卡因，速度與劑量為6~8ml/h，（2）應用阿片類藥物：嗎啡劑量2~3mg稀釋至5~10m1，一次注葯可維持鎮痛20h以上。芬太尼0.1mg稀釋至5~10m1，可維持鎮痛8h以上；也可聯合應用局麻藥阿片類藥物用微量泵連續注入。

3．選用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。

備註：常用PCA配方　

PCA配方很多，各家用法不一，現介紹幾種成人常用配方：

①PCIA(mg/100ml)

藥物（1）嗎啡mg 100~200 （2）芬太尼mg 0.8~1 (3)曲嗎多mg 800~1000

輔助葯 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10 氟派利多mg 5~10

負荷量ml 3~5 3~5 3~5

背景劑量ml/h 2 0.5~2 0.5~2

PCAml 0.5~2 0.5-2 0.5-2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。

②PCEA(mg/100ml)

藥物（1）嗎啡mg 3~5 （2）芬太尼mg 0.5~0.6 (3)曲嗎多mg 400~600

布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125 布比卡因mg 100~125

負荷量ml 2~4 4~5 3~5

背景劑量ml/h 2 2 2

PCAml 0.5~2 0.5~2 0.5~2

鎖定時間min 10~15 10~15 10~15

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。在各配方可於術畢分別從硬膜外推注0.15~0.25%布比卡因+嗎啡2mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+芬太尼0.1mg+生理鹽水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+曲嗎多50mg+生理鹽水6~10ml，以替代負荷量。

③PCSA(mg/ml)

藥物 （1）嗎啡mg 1 （2）芬太尼ug 25

輔助葯 2%利多卡因0.5ml 2%利多卡因0.5ml

負荷量ml 2 2

背景劑量ml/h O O

PCAml 1 1

鎖定時間min 5 3

有時在術畢靜脈給予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。

④PCNA mg/100ml)

藥物（1）布比卡因mg 200~250 (2)芬太尼mg 0.5~0.8

布比卡因mg 200~250

負荷量ml 2~4 2~4

背景劑量ml/h 2 2

PCAml 2 2

鎖定時間min 10~15 10~15

PCIA：靜脈PCA PCEA：硬膜外腔PCA　

PCSA：皮下PCA　 PCNA：外周神經PCA

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臨床最常見的主訴之一就是“頭暈”。“頭暈”二字雖然簡單，背後可能的診斷卻是千千萬萬，且患者的陳述也存在很大的主觀性，可以是“暈”，“昏沉”，“走路發飄”，“房子在轉”，“腦子發空”等等，因此“頭暈”一直是神經內科中較難的問題。在以往的研究中，常常把“頭暈”以及類似主訴分成頭昏、暈厥前狀態、平衡不穩和眩暈4種類型，確定類型后再進一步行鑒別診斷。然而在臨床工作中我們發現，由於主訴的多樣性和主觀性，光是把“頭暈”的4種類型準確區分開就已存在一定問題。因此，本文將用一種新的TiTrATE（Timing，Triggers，Target examinations）方法幫助大家初步整理“頭暈”的診斷思路。

1何種“頭暈”？Timing and Triggers

在臨床上，尤其是急診，患者常常無法準確的說出自己的感覺，特別是“眩暈”，有些患者沒有明確的旋轉感導致主訴千變萬化。因此過分強調癥狀會導致誤診的概率增加。本文利用另外2個特徵，即發病時間（Timing）和誘發因素（Triggers），將“頭暈”分為6種類型（表2），並重點討論t-EVS，s-EVS，t-AVS，s-AVS這4種前庭綜合征。

表2  基於發病時間和誘發因素的前庭綜合征

t-EVS（triggered-Episodic Vestibular Syndrome）指誘發的發作性前庭綜合征；

s-EVS（spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome）指自發的發作性前庭綜合征；

t-AVS（traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome）指外傷或中毒導致（即有暴露史）的急性前庭綜合征；

s-AVS（spontaneous-Acute Vestibular Syndrome）指自發的急性前庭綜合征；

注：此處的“前庭”指前庭樣癥狀（頭暈，眩暈，不平衡感，頭重腳輕等），而不是只是前庭系統病變。

（圖1：頭暈和眩暈的Triage-TiTrATE-Test診斷方法）

2具體病因？ Target Examinations

針對每種類型的“頭暈”，要進一步鑒別診斷就需要相應的體格檢查進行輔助。對於t-EVS和s-AVS，體格檢查很重要，其中眼震的檢查很有意義。而對於s-EVS和t-AVS，病史則更重要。下錶是對於單純表現為“頭暈”患者的針對性體格檢查及常見病因的整理（表3），但注意該表中只有3個綜合征，而沒有t-AVS，因為t-AVS主要通過病史來診斷病因，而以下3種“頭暈”的體格檢查則有一定提示意義。

表3  孤立性頭暈或眩暈患者的查體、常見良性病因及特徵

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew，指3個與眼球相關的體格檢查，即水平甩頭試驗（Head Impulse test），眼震方向觀察（Nystagmus），眼偏斜試驗（Test of skew）。國外研究發現能夠用於AVS的中樞性和周圍性快速鑒別，且對於小卒中的早期敏感性甚至高於MRI彌散。提示中樞性（如腦卒中）病因的檢查結果可以用INFARCT記憶，即Impulse Normal（雙側甩頭試驗正常）, Fast-phase Alternating（凝視誘發的變向性眼球震顫）, Refixation on Cover Test（交替遮蓋雙眼發現雙眼垂直扭轉偏斜），患者存在這3中里的1種即提示可能為中樞源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME：符合則不支持中樞性s-AVS或其他危險病因

SEND：Straight Eyes（眼偏斜試驗陰性），No Deafness（無耳聾）

HIM：Head Impulse Misses（眼震反方向側甩頭試驗陽性）

ON：One-way Nystagmus（向快相側凝視時，眼震加重）

HOME：Healthy Otic and Mastoid Examination（鼓膜無膿腫、穿孔或丘疹，乳突無壓痛）

在體格檢查中，眼震在眩暈的診治里有着較重要的地位，特別是t-EVS和s-AVS都有着各自特徵性的眼震（表4）。在t-EVS中，最常的原因是BPPV，BPPV相關的眼震常會延遲幾秒出現，快速達到高峰，然後漸漸變弱，需注意在水平半規管BPPV中，眼震可能是雙相的，即使頭位不動眼震也會出現自發的轉向。而CPPV相關的眼震可在頭部下垂后延遲出現或立即出現，可漸漸變弱或一直保持，有可能轉向或一直不變。對於s-AVS，凝視誘發試驗比體位誘發試驗更有用，其中對於周圍性病灶，眼震在快相更劇烈，並且常為單向。而對於中樞性病灶，同樣的眼震也會出現，不過在很多時候（大於1/3），當患者向慢相側凝視時會出現反向眼震，表現為雙向眼震，另外凝視誘發的垂直型眼震也提示中樞源性s-AVS。

表4  周圍性和中樞性前庭疾病的眼震特點

加粗和有下劃線：提示中樞性病因

斜體和有波浪下劃線：提示周圍性病因

BPPV：良性陣發性位置性眩暈

CPPV：中樞陣發性位置性眩暈

3幾種前庭綜合征

（1）誘發的發作性前庭綜合征（t-EVS）

最常見的誘發因素是頭部運動或者體位改變（起身時，點頭或在床上翻滾等），其他少見的誘發因素有噪音或Valsalva動作。每次發作大概持續幾秒到幾分鐘。因為發作可能反覆出現或發作間期患者仍有嘔吐等不適，患者說的發作持續時間有時會比實際長。問病史時需要考慮到這點。

這裏需要指出在詢問病史時有兩個概念需要區分，即誘發因素和加重因素。頭部運動常常可以加重頭暈等前庭癥狀，但不一定會誘發前庭癥狀。

對於有t-EVS的患者，體格檢查的重點在於使癥狀再現（比如起身時血壓下降，Dix-Hallpike動作時眼球震顫）。需要注意，有時體位性低血壓並不一定是引起患者前庭癥狀的原因，特別是在服用降壓葯的老年人中。相反的，如果患者不存在體位性低血壓，前庭癥狀仍有可能由於體位改變時大腦的低灌注相關（存在頸內動脈或椎動脈狹窄）。

t-EVS的疾病原型是BPPV和體位性低血壓。其他需排除的危險病因有CPPV（中樞陣發性位置性眩暈，可由后顱窩腫物引起），引起體位性低血壓的嚴重病因（如內出血）。這些病因通過相應的體格檢查和病史詢問都能鑒別出。體位性低血壓只在站起時出現癥狀，而BPPV除了站起時，躺在床上或在床上翻滾也可引起不適。BPPV和CPPV可以通過眼震的表現區分開。

（2）自發的發作性前庭綜合征（s-EVS）

每次發作的持續時間變化較大，從幾秒到幾天都可，但大多數持續幾分鐘到數小時。頻率也變化較大，從一天多次到幾個月一次。患者在詢問病史時常沒有癥狀，且不能通過床邊檢查使癥狀再現，因此對於該種前庭綜合征，病史詢問顯得異常重要。大部分情況下s-EVS並沒有明顯的誘因，表現也通常不典型，這也給這類綜合征的診斷帶來一定困難。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏頭痛，血管迷走性暈厥和驚恐發作。儘管梅尼埃病常被認為是s-EVS的常見病因，但實際上它的發病率並不高（0.1%）。需要排除的危險病因有椎基底TIA、蛛網膜下腔出血、心律失常、不穩定心絞痛、肺栓塞以及低血糖，其中TIA和心律失常最常見。一過性的一氧化碳中毒也是少見的嚴重病因。當患者近期頭暈反覆發作，每次持續時間短（不到1小時），特別是當伴有其他神經系統局灶性體征時，需高度懷疑TIA。另外需注意，小腦下后動脈導致的腦卒中雖然是中樞源性EVS，也可出現聽力下降。梅尼埃病表現為反覆發作的頭暈伴進行性聽力下降，耳脹感及耳鳴。當頭暈在無明顯誘因時反覆發作，且一直不伴有聽力或神經局灶體征，需考慮偏前庭性偏頭痛，且前庭性偏頭痛患者出現頭暈時，可伴或不伴頭痛。

（3）創傷或中毒后的急性前庭綜合征（t-AVS）

最常見的病因有頭部創傷和中毒，其中藥物（抗癲癇葯）或毒品較常見，這些通過詢問病史通常較易獲得。一旦遠離誘發因素，前庭癥狀便會逐漸好轉。由於中毒導致的損傷常常是雙側的，因此，一些癥狀如眩暈，自發性眼震，頭部運動不耐受可能都不明顯。

（4）自發的急性前庭綜合征（s-AVS）

典型的s-AVS表現為急性起病的頭暈或眩暈，癥狀持續，可伴有噁心嘔吐，行走不穩，眼震等，可持續幾天到幾周。頭部運動可加重前庭癥狀，但和t-EVS不同，靜息時仍有頭暈。

s-AVS的常見病因是前庭神經炎，為一種周圍性前庭神經病變，且不伴有聽力喪失，如有聽力喪失則成為迷路炎。需要排除的危險病因包括腦幹、小腦或內耳的腦卒中，以及少見的情況如小腦出血。此外一些少見的病因如維生素B1缺乏以及李斯特菌性腦炎也須了解。

在腦卒中引起的s-AVS中，不同於既往的認識，實際上只有少於20%的腦卒中患者表現出局灶性癥狀。一些眼部體格檢查（HINTS）在排除腦卒中時準確性甚至好於MRI。需要注意的是，僅存在眼震並不能區分是中樞性還是周圍性病因，眼震的特徵才是區分二者的重要線索。

相比於床邊體格檢查，神經影像學檢查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。頭顱CT是最常用的檢查，它在檢測出顱內出血上有用，但在發現腦梗死方面並不敏感。但即使是MRI的DWI序列對早期梗死的檢出敏感性也不高。比如對於以s-AVS為表現的腦卒中（梗死面積直徑<1cm），MRI的DWI序列早期敏感性僅50%左右。因此，起病3-7天後重複MRI的DWI序列非常必要。目前對於哪些s-AVS患者應該在早期行頭顱MRI檢查還沒有統一標準，但需注意的是頭顱MRI的DWI序列可遺漏后顱窩的小梗塞灶。

（5）慢性前庭綜合征

首先，焦慮狀態經常表現為慢性頭暈，且患者自己常不能意識到兩者間的聯繫。其次，若慢性持續性頭暈伴有體位改變相關的運動幻覺，雙側前庭功能障礙是首先需要考慮的診斷，可通過甩頭試驗進一步明確。另外，Mal de debarquement綜合征表現為持續的不平衡感、搖擺或晃動，如同走在起伏的地面或弔橋上，乘船旅行是最常見誘因，有時乘飛機也可引起這些癥狀，當患者被動運動時（如駕駛汽車）不平衡的感覺會消失。最後，小腦性共濟失調也可表現為亞急性（如副腫瘤綜合征）或慢性（如脊髓小腦變性）起病的頭暈，可通過共濟失調查體及眼部查體進一步明確病因。

表5  常見頭暈的臨床特點，診斷以及治療

4總結

在臨床上，特別是急診，“頭暈”患者並不少見，且引起類似主訴的原因包括前庭器官異常，中樞性疾病，甚至心臟疾病，精神疾病等等。以往根據癥狀分類進行鑒別診斷的方法準確率並不高，因此，本文提出了TiTrATE流程，即基於Timing（時間），Triggers（誘發因素）和Targe Examinations（相應體格檢查）的診斷方法。將“頭暈”患者根據發病時間及誘發因素分為6種前庭綜合征，再對每種綜合征進行針對性的體格檢查，從而更準確地得出診斷。下面是針對急性或亞急性起病“頭暈”患者的診斷流程圖，以供參考。

（圖2：急性和亞急性起病頭暈患者的診斷流程圖）

zy摘譯，zyx審校

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我是一個單眼皮加小眼睛的可愛寶寶

總喜歡這樣自欺欺人！！

▼

可是謊言也總有被戳穿的時候

▼

你以為這就完了嗎？

上帝為你關上了一扇門，

還會順便把窗給鎖死……

因為還有單眼皮啊

▼

上課一低頭，就像在睡覺！

明明化了眼線，睜眼看不見，閉眼像熊貓！

於是

。

。

。

                                               單眼皮小眼睛與雙眼皮大眼睛相差還是很大的

好多單眼皮妹子，還有內雙妹子

都求助於雙眼皮貼……

然而雙眼皮貼這個東西

不但貼起來巨難受，關鍵不是每個人都能降服的！

▼

▼

貼久了還會讓眼皮鬆弛，

眼皮一下垂感覺眼睛更小。

而且雙眼皮貼被發現了超尷尬！

那到底要怎麼辦呢？

▼

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“生氣”的基層醫生

• 今天給大家講一個基層醫生“生氣”了的故事。

• 有一名中年女性（48歲，有糖尿病）到社區衛生服務中心治療泌尿系感染。一開始是大醫院帶葯輸液，後來是間斷的口服抗生素和中成藥。在基層醫院前前後后治療2個月。

• 在基層醫院接診的每一名醫生都希望患者可以檢測血糖，均被患者拒絕。理由很簡單，泌尿系感染和糖尿病的治療方案都是大醫院制定的。

• 在數次複診后，基層醫生堅持為患者檢測空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白。結果是驚人的：空腹血糖12.5mmol/l、餐后血糖15.7mmol/l和糖化血紅蛋白12%。

• 追問治療情況，患者承認2個月前測血糖正常，遂自行停用胰島素。基層醫生要求患者立即恢復降糖治療並密切監測血糖。當然同時給予口服抗生素治療泌尿系感染。

• 數日後患者再次攜帶大醫院靜脈抗生素治療泌尿系感染時，基層醫生再次堅持檢測血糖：13.3mmol/l(隨機血糖)

• 基層醫生“生氣”了：如果您堅持不控制自己的血糖，我拒絕為您提供醫療服務，因為這種服務根本沒有意義。

• 患者看到醫生確實很生氣，解釋道：“我想先看好泌尿系感染，然後專心治療糖尿病”

• 醫生說：“您知道糖尿病患者容易發生各種感染嗎？您知道血糖高的人感染難以控制並非常容易複發嗎？控制血糖是糖尿病患者治療和預防感染性疾病的基礎。血糖控制不住，泌尿系感染永遠也控制不住”“抗生素還得用，去哪裡看糖尿病我也不管，但是你必須控制血糖”

• 患者還是不太相信基層醫生的水平，當天下午就到的三甲醫院內分泌科就診。五天後血糖接近正常，泌尿系感染癥狀消失（同時感謝大劑量的抗生素）。

• “生氣”是診療方法，不是診療目的。請相信我們的患者，他們知道醫生是在關心他們。此外醫生“生氣”，需要條件。但是風險很大，切勿簡單模仿！

醫生敢“生氣”的條件

1、患者反覆被泌尿系感染折磨，自己也在反思哪裡不對勁。

2、基層醫生每次診療都在反覆強調糖尿病的重要性，患者已經將信將疑。

3、基層醫生堅持監測血糖證明基層醫生的推斷是有道理的，直接增加的基層醫生的威信。

4、醫生的所有語言行為都是圍繞患者的健康利益進行溝通，並賦予患者自行選擇治療機構的權力。

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被“拖”出來的口腔膿腫

各位親：

大家好！

前天我接診了一個來自四川農村在京打工的病人。該患五天前騎自行車不慎摔倒，傷及下唇。患者擔心看病花太多的錢。一直自己購買“去火藥”，最不可思議的是她居然買到了頭孢類的抗生素。

下圖是我看到的下頜外觀–明顯腫脹。

翻開下嘴唇可見大量膿性分泌物流出，有腥臭味。

清除膿性物后，可見長1.3厘米，深0.8厘米，寬0.8厘米膿腔，足足可以放下一個花生米。

經北京某大醫院口腔科診斷後，確定需要持續的換藥和靜脈抗感染治療花費絕對不菲。

又是一例“小病拖成大病，不花小錢變成花大錢”的案例。這個病人，如果受傷后及時地能夠得到治療，是斷不至於此的。

馬大夫想說，有病一定要早看呀。在衛生上花錢需要算一筆大帳。該患要是得到及時治療也許200元就夠了，現在是口腔內形成膿腔，花去千餘塊錢的治療費和藥費應該是不夠的。我們就按1000元算，差價就是800元。這多出的800元要是郵回農村就是明年的種子化肥錢，這是下一年家庭致富的基礎之一。因為養病耽誤的勞動時間也是損失。

有學者認為基本醫療就應該是免費，理由是：基本醫療的任何門檻都會使最需要醫療照顧的人失去享受醫療資源的機會。呵呵，在中國實行免費醫療的是不現實的，但是應該進一步降低門檻，讓需要治療的人不會因為錢的問題喪失及時治療的機會。目前，我只能告訴大家：有病要早治，千萬別拖成大麻煩。

祝各位親夏安！

全科醫師馬岩

2015年6月26日20：26

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頸部肌肉勞損、關節改變、骨塊移位都會引起頸椎病，除了頸部酸痛的癥狀以外，不同類型頸椎病的癥狀還包括上肢麻痹、頭暈嘔吐、心慌多汗、失眠暴躁、走路不穩等，可是，也有小部分頸椎病患者平時幾乎沒有癥狀，卻可能在做了某個動作或早晨醒來的時候脖子突然僵住，無法動彈。

儘管許多人受到頸椎病的長期困擾，把頸椎病根據癥狀歸類，解除頸椎關節對神經、脊髓的壓迫，使頸椎恢復到原本生理解剖結構，再排除工作、生活中造成頸椎病的誘因，90%以上的頸椎病不需要通過手術就可以治癒。

對於輕度頸椎病的患者和希望預防頸椎病的人來說，對抗性活動就是最好的選擇。簡單來說，對抗性活動就是對自己日常經常做的動作“反其道而行之”，抵消長期保持一個姿勢對頸椎帶來的不良影響。比如，經常伏案工作的人，可以稍微把電腦显示器墊高一些，使自己在用電腦時保持微微抬頭的姿勢。不過，對經常使用電腦的人來說，電腦显示器的高度還是以與自己視線水平為宜。

另外，羽毛球、放風箏、蛙泳都是對頸椎有益的活動。嚴重頸椎關節錯位，尤其是壓迫到脊髓的患者，不適合進行以上的對抗性活動，以免進一步加重錯位情況，甚至導致截癱。

提到造成頸椎病的誘因，很多人會想到長期伏案工作對頸椎帶來的不良影響，很少有人留意到睡覺時枕頭的影響。實際上，人的一生中有三分之一的時間都在床上度過，也就是大約有三分之一的時間和枕頭“親密接觸”。

俗話說“高枕無憂”，其實，過高的枕頭給頸椎造成的影響讓人非常擔憂。過高和過低的枕頭都會對頸椎產生不良影響。不僅如此，對習慣平躺或習慣側躺的人來說，枕頭高低的要求也不一樣。

如果我們在睡覺時使用過高的枕頭，相當於整個睡眠時間中都被迫處於低頭、頭向左側或者頭向右側的狀態，這就等於在白天工作之外又給脖子增添了一重負擔，如果白天伏案工作8小時，晚上再低頭睡覺8小時，就等於一天中有16小時都在低頭工作，很容易引起頸椎病。

同樣，過低的枕頭甚至不用枕頭，會使人在睡眠時長時間保持抬頭、頭向左側或者頭向右側的狀態，對於習慣低頭工作的人來說，仰着頭睡覺可能讓人一時間感覺挺舒服的。然而，如果連續如此，頸部韌帶長時間繃緊，會出現勞損，對頸椎健康不利。

枕頭的作用不僅僅是用來枕頭的，更是對頸椎的一種保護。那麼，什麼樣的枕頭才是最適合的呢?理想的枕頭高度應該能夠使脖子保持處於中立狀態，如果習慣於平躺的，當頭枕到枕頭上以後，枕頭的高度以10厘米左右為最適合。如果習慣於側躺，最好測量一下頭部到一側肩膀的長度，再選擇相應高度的枕頭。

其次，對於一些廠家宣稱填充了某些中藥材的枕頭可以治療頸椎病，這些枕頭對治療頸椎病有一定作用，但效果有限。一方面，枕頭內的藥材並不容易通過皮膚讓人體吸收。另一方面，用中藥材治療頸椎與治療其他病一樣，都講究辨證施治，所以放的藥材不一定對所有人都有效。

　　如果枕頭換了好幾個，睡覺時仍然感到脖子不舒服，甚至出現失眠，問題未必是出在枕頭上，而可能是頸椎出了毛病。

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說到癌症的可怕，往往不是因為它屬於不治之症，而是在於很難做到早期發現。現在社會，仰仗於技術革新的突飛猛進，有太多以前所謂的“不治之症”其實都實現了長期生存。比如淋巴瘤，白血病，早期肝癌，胃癌等等。就不一一列舉了。

為什麼說它很難早期發現呢？答案只有一個，早期癥狀隱匿，不易重視。比如今天就遇到一位老婦人，因為腰痛半月加重三天就診。本來以為是常見的老年性骨質疏鬆和骨質增生之類疾病。結果拍了腰椎平片，科里簽平片報告的老大夫很有經驗，發現第3腰椎的椎體骨質密度比其他椎體略高，而且不均勻，知道平片的可疑之處決不能放過，於是建議做了腰椎的CT。

果然，整個腰3椎體基本被破壞，呈高低密度混雜改變，這就是老太太腰痛的原因。老年人，單發的椎體的破壞，根據經驗，這種CT表現得首先考慮是轉移瘤，也就是別的地方的惡性腫瘤細胞轉移到骨頭上。什麼地方的惡性腫瘤容易轉移到椎體呢？根據統計，比較多見是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、以及消化道的、泌尿系統腫瘤等等。

我們仔細詢問了病史，原來老太太最近一個月經常胸悶，還有點咳嗽和輕微胸疼，一直以為是霧霾惹的禍。結果一做胸部CT，左肺門長了腫瘤了，是肺癌！由於發生了骨轉移，因此屬於晚期！

我們知道很多腫瘤是比較容易早期出現轉移的。雖然發病率不是很高，但應當引起中老年人的重視，應當引起子女的重視！孝順父母，既要物質上多支持，也要生活上多關懷，發現不適及早就醫，爭取早期發現惡性腫瘤。比較慶幸的是，我國肺腫瘤的治療已經取得了長足進步！有很多的治療方法，治療效果也比較滿意。雖然不能完整切除，通過化療、靶向治療、氬氦刀、粒子植入等手段，能夠大大延長病患的生存時間。

（【放射科楊大夫】系頭條號簽約作者，本文為原創文章，首發於今日頭條號。更多醫學影像科普知識請訂閱楊大夫微信公眾號：yxyx211）

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腦卒中（包括腦出血和腦梗塞）的發病率、死亡率和致殘率都很高，是嚴重危害人民健康的主要疾病之一，其中部分腦卒中患者會出現卒中后疼痛（post-stroke pain, PSP），總的發病率高達8%左右。PSP絕大多數進行性加重，嚴重影響患者的生活質量，而且治療非常困難，採用鎮痛藥物、神經阻滯等多種方法，療效難以滿意，一直是臨床上的一個治療難題。近年來，運動皮層電刺激術（motor cortex stimulation, MCS）逐漸開始用於治療這類疼痛，取得了較為滿意的鎮痛效果。

一、PSP的發病特點

腦卒中主要分為出血和梗塞，至於出血和梗塞到底哪一種更容易導致PSP，一直沒有定論。由於腦梗塞約佔所有腦卒中的85%，所以臨床上似乎由梗塞引起的PSP更為多見一些。其實，造成PSP的關鍵因素並不是腦卒中的範圍大小，更重要因素的是腦卒中的部位，常見的能夠導致PSP的部位包括：延髓背外側、丘腦、內囊後肢、中央后回的皮層或皮層下，其中延髓背外側和丘腦最常見。1995年，Andersen等隨訪191例腦卒中患者，發病後1個月、6個月和12個月時PSP的發病率分別為4.8%、6.5%和8.4%，主要卒中部位是延髓和丘腦。1999年，MacGowan等報道延髓背外側腦梗塞患者中PSP的發生率高達25%。

二、PSP的臨床表現

1．發生時間

PSP一般不是在腦卒中后立即出現，大多會延遲出現，約50%~60%發生在腦卒中后數天至1個月之內。

2．疼痛的部位

PSP累及的範圍一般較大，常常累及半身、半側軀體或半側頭面部。如果腦卒中部位在丘腦或內囊後肢，PSP可能會出現在卒中對側整個半側身體，包括頭面部和軀幹；也可能只出現在對側軀幹，不包括頭面部；還可能只累及對側頭面部，不包括軀幹。如果腦卒中部位在延髓背外側，可能會出現Wallenberg綜合征，表現為腦卒中同側頭面部和對側軀幹的疼痛。

3．疼痛的性質

PSP的性質可表現為燒灼樣、刀割樣、鑽鑿樣、擊穿樣、跳動樣、針刺樣、撕裂樣、壓榨樣等多種性質，可以單獨出現，也可以多種性質合併存在。其中，燒灼樣痛最為常見，超過60%的PSP患者會出現燒灼樣痛，有時會合併1~2種其它性質的疼痛。

PSP絕大多數持續存在，而且隨着病程的延長，有進行性加重的趨勢。此外，多種因素可以使PSP在持續存在的背景上，出現陣發性疼痛加劇。例如：情緒變化、肌肉收縮、肢體運動、冷熱刺激，甚至觸摸、風吹等因素，就能夠誘發疼痛或加重疼痛。

4．疼痛的伴隨癥狀體征

PSP除了疼痛以外，幾乎都會伴有其它神經系統陽性癥狀和體征，最常見的是感覺異常（主要為感覺減退和感覺過敏），其它還可能會出現肢體癱瘓、共濟失調、吞咽嗆咳、聲音嘶啞、復視、失語、錐體束征陽性等。Leijon等報道PSP患者100%合併感覺異常，肢體癱瘓和共濟失調的發生率分別為48%和58%。

三、MCS的治療原理

最早一例MCS是1991年由Tsubokawa等報道的，他們採用MCS治療包括PSP在內的各種中樞性疼痛12例，取得肯定療效。1993年，Meyerson等報道MCS治療三叉神經源性疼痛也有效。此後，不斷有學者應用該手術治療各種頑固性疼痛，特別是對於PSP具有良好的鎮痛效果。

MCS的具體止痛機制，目前尚未完全清楚。Tsubokawa等之所以嘗試MCS治療疼痛，主要是基於他們在動物實驗中發現，切斷三叉神經之後會出現三叉神經脊束核尾側亞核的神經元興奮性增強，刺激運動-感覺皮層能夠抑制這種興奮性，而且刺激運動皮層比刺激感覺皮層所產生的抑製作用要更強。同樣，切斷脊髓丘腦束后，丘腦神經元的興奮性也會增強，刺激運動皮層也能夠使其得到抑制，而且比刺激感覺皮層的抑製作用更強。此外，Lefaucheur等選取兩例經脊髓電刺激術治療無效后改用MCS治療有效的上肢神經病理性疼痛患者，利用原已植入的脊髓刺激電極作為記錄電極，發現MCS電極刺激運動皮層時，能夠在脊髓記錄到下行的特異性波形。低強度陽極單極刺激運動皮層，脊髓可以記錄到D波，显示了皮質脊髓束纖維的直接激活；低強度陰極單極刺激運動皮層，脊髓可記錄到I2波，表示了皮質脊髓束的跨突觸間接激活；而鎮痛效果最好的運動皮層雙極刺激，則可以在脊髓記錄到皮質脊髓束的跨突觸I3波。這說明MCS的鎮痛作用不在於直接刺激錐體束，而主要是由於電刺激在皮層下橫行纖維或中間神經元傳導產生的下行抑制所產生的鎮痛效果。

四、MCS的手術方法

MCS是將刺激電極埋置在運功皮層的表面，通過對運動皮層進行慢性電刺激來達到鎮痛效果（圖1）。刺激電極一般選擇埋置在疼痛的對側運功皮層，根據軀體、頭面部在中央前回的投影代表關係，選擇具體的電極埋置部位和方式。上肢或頭面部疼痛，對應的是對側中央前回的外側凸面部分，電極一般埋置在硬膜外即可。下肢疼痛，電極則應放在對側中央前回靠近中線的對應區域，電極多數需要深入到縱裂內才能保持與運動皮層接觸良好，所以最好埋置到硬膜下。

圖1 MCS的刺激電極埋置位置

MCS術中的關鍵問題是如何準確定位運動皮層，一般將常用的以下幾種方法結合起來使用，綜合判斷進行定位：（1）立體定向框架定位；（2）正中神經體感誘發電位N20記錄，在中央溝N20波會發生位相逆轉；（3）功能MRI定位；（4）術中神經影像導航；（5）術中直接電刺激運動皮層。其中，后一種方法更為準確和實用，能夠誘發對側肢體的肌肉收縮，準確判定運動皮層的位置。術中也可以將刺激電極直接與刺激發生器連接，進行試驗性電刺激，既可以判斷電極的位置，同時也可測定引起對側肢體肌肉痙攣或抽搐的刺激閾值，作為術后慢性電刺激治療參數調試的依據。一般採取同期植入脈衝發生器，也可先行試驗性電刺激1周~2周，確實有效后再永久植入脈衝發生器（圖2）。

圖2 MCS術后X線平片圖像

MCS術后的慢性治療主要在於刺激參數的調試，但刺激參數可選擇的範圍較大，不同學者習慣使用的刺激參數有所差異，不同患者的有效刺激參數也不相同，常用的參數為頻率30-50赫茲、脈寬210-300微秒、電壓3-5伏，持續刺激。多數患者術后鎮痛療效會有波動，但經多次調整刺激參數后，大多數仍能夠獲得確切的鎮痛效果，所以術后刺激參數的及時調整需要認真對待。

五、MCS的治療效果

MCS治療PSP和三叉神經源性疼痛的療效最為肯定，Sindou等回顧分析了127例MCS手術，PSP和三叉神經源性疼痛患者中，術后1年以上疼痛緩解超過50%的比例均為2/3。我們在國內開展MCS治療多種神經病理性疼痛20餘例，發現對腦卒中引起的PSP的療效最為確切和持久，特別是對於那些沒有明顯腦萎縮、沒有肢體完全偏癱的患者的療效更為滿意，這與國外學者發現的特點一致，他們總結得出沒有或僅有輕微肢體力弱的疼痛患者，MCS治療鎮痛滿意率達73%，而中度和重度肢體力弱患者的MCS有效率只有15%。

總之，MCS具有可逆、可調節、創傷小、併發症少等優點，主要適用於PSP等神經病理性疼痛，相對於各種破壞性止痛手術而言，具有獨特的優勢，代表着疼痛治療發展的方向和趨勢。

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近日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，明確提出破除以葯補醫，所有公立醫院取消藥品加成，落實公立醫院藥品分類採購，並逐步實行“兩票制”等。

湖南省自2016年1月1日起，就宣布在20家大型省級醫院率先取消藥品加成，同時啟動14個市州城區內二級以上公立醫院價格改革，這意味着湖南省所有二級以上城市公立醫院將取消藥品加成。

“葯改”是醫改的重要突破口。由於“葯改”涉及多方利益調整，牽一發而動全身，必須堅持醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”，使各項改革相互促進、良性互動、協同配合，形成推進改革的強大合力，才能避免“單兵突進、顧此失彼”的尷尬。

湖南一位公立醫院負責人說，2016年1月1日起，湖南省20家大型省級醫院率先取消藥品加成。醫院15%的藥品加成被砍掉，而政府補償幾乎沒有，醫療服務費用的提高根本彌補不了藥品收入的減少。近期，湖南省一些大型公立醫院召開了藥品配送商關於折扣採購藥品的會議，醫院採購的藥品採購價格下浮10%左右，這在醫界、葯界引發關注。

湘雅二醫院財務部相關負責人說，2016年1月至5月，醫院藥品收入比去年同期降低12.55%，預計今年藥品收入將比去年減少3億元。根據湖南省公立醫院改革政策，目前醫院物價收費（醫療服務費等）最多能彌補藥品虧損的55%，遠遠達不到政府部門預測的80%。

目前，大型公立醫院藥品收入銳減，同時大型設備檢查費下降明顯，醫院現在靠增加門診量、手術台次來維持收入。長此以往，醫護人員收入可能受影響，但其工作負荷會越來越重，會影響醫務人員的积極性。

湖南省政協委員王雲華坦言，公立醫院“以葯養醫”問題存在已久，現在“下猛葯”治醫院頑疾，砍掉醫院40%左右的收入，同時降低大型設備檢查費用，政府補償又不到位，給醫院的收支帶來壓力，一旦醫院的收支失衡，醫院的逐利性必將驅逐公益性，不得不從患者身上想辦法“賺錢”，或者推諉沒有“賺頭”的患者。

“如今政府部門不允許醫院有15%的藥品加成，卻不管藥店有藥品加成，現在醫院的葯比藥店的葯還便宜，一些藥店都從醫院搞葯拿到店裡賣。”一位醫院負責人說。

湘雅二醫院副院長陳晉東建議，醫改不能止於葯改，各方利益都需要平衡，政府應適當增加對公立醫院的投入，調動醫務人員积極性，進一步規範藥品流通秩序，壓縮中間環節，嚴厲打擊藥品購銷中的違法違規行為，剪斷各種利益鏈條，降低虛高的葯價。

湖南省一家三甲醫院負責人認為，實行藥品零差價的目的是斬斷醫生與藥商之間的聯繫，推進合理用藥，降低患者費用，藥品零差價銷售後給醫院帶來的損失由提高醫務人員醫療服務價格來彌補。然而，目前的現實是實行藥品零差價后，醫療服務調價也不能補上“去加成”的損失，且沒有足夠的財政補貼，需要倒逼醫務人員通過增加工作量來彌補，這無異於再一次透支醫務人員的體力，需要引起警惕。

湖南等地取消公立醫院藥品加成，希望建立醫療機構新型補償機制，讓公立醫院回歸公益性，這個大方向是正確的，但由於配套措施不完善等原因，醫療服務價格尚未完全理順，管理方式仍需改進。

醫改是一塊難啃的“硬骨頭”，需要國家動員各方面力量來統籌規劃，調整醫療服務價格，提高醫務人員的收入，使其能夠體現出醫生的技術勞務價值，同時做好醫改、葯改與醫保支付等政策的銜接，保證患者基本醫療費用負擔總體不增加，從根本上破除“以葯養醫”的惡性循環模式。

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