難治性心力衰竭治療 該不該啟用昂貴的新葯治療？

新葯是對付疾病的利器，其實這些“新葯”都不“新”了，但是因為價格昂貴，而且是非醫保藥物，所以臨床上應用還不常見。這些藥物在治療心力衰竭方面的效果遠遠優於傳統藥物。

病例1：

82歲離休幹部，左心室擴大，左心室射血分數26%（正常是55%以上），左心室功能下降10餘年，反覆因胸悶氣喘、夜間不能平卧在當地醫院住院治療，每次都用速尿利尿、硝酸甘油減輕心髒的負荷等治療。

心力衰竭與其他疾病不同，住院次數越多，說明預后越差，一年住院三次以上說明病情很重，這個患者一年住院最多8次，足以說明疾病的嚴重性。最近他又出現夜間不能平卧、呼吸困難等心力衰竭的癥狀，慕名來我院治療。他在住院期間反覆出現胸悶氣喘的癥狀，發作時聽診肺部有濕性啰音和哮鳴音，心率很快，竇性心率。

那天我夜班，老先生髮病了，使用大劑量利尿劑、硝酸甘油、西地蘭強心，病人還是沒有小便，效果不好，只能坐在床，無法平躺，呼吸非常困難。這個時候，如果再繼續使用常規藥物，不啟用新式武器，患者可能會出現心源性休克、腎功能衰竭、甚至死亡。

在常規藥物治療無效的情況下，徵得患者家屬同意，使用了新活素，兩天後病人心力衰竭癥狀明顯緩解。因他有支氣管哮喘，不能耐受倍他樂克，使用伊伐布雷定減慢他的心率，患者胸悶氣喘的癥狀明顯緩解，這幾天已經可以下床活動了。

病例2：

大齡孕婦，擴張型心肌病，心力衰竭合併妊娠死胎，常規強心利尿藥物治療效果不佳，因患者不能平卧，剖腹取胎手術遲遲不能做，與家屬溝通后，給予了一次左西孟旦24小時后，患者當天尿量6000多，心臟負荷迅速下降，患者躺平后平安度過手術，左西孟旦功不可沒。

在心力衰竭藥物治療方面目前相對較新的藥物有以下四種：

1、伊伐布雷定（可蘭特）

伊伐雷定是竇房結If離子通道阻滯劑，專門用於減慢竇性心率，而對房顫等非竇性心率無效。關於心率的重要性我在“心率君，你到底是什麼鬼？”（點擊鏈接）這篇文章里分析過。心率是心血管治療的新靶點，心率快（大於75次/分）是心血管獨立的危險因素，最佳心率在55-65次/分，減慢心率可以改善心衰的癥狀和預后。伊伐布雷定可以減慢心率，在左心室射血分數下降的心力衰竭病人，常規使用倍他受體阻滯劑后心率仍然在75次/分的患者，使用伊伐布雷定組比不使用組死亡率下降18%。對於因為哮喘、重度心衰早期不能耐受倍他受體阻滯劑的心力衰竭的病人，可以單獨使用伊伐布雷定減慢患者的心率，從而改善患者的心力衰竭的癥狀和預后。

2、重組人腦利鈉肽（新活素）

心力衰竭的特徵是神經內分泌因子失衡和血流動力學異常，表現為“惡性激素”比如交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮的激活，而“良性激素”利鈉肽分泌絕對或相對不足，不足以抵抗“惡性激素”。而重組腦利鈉肽（新活素）可以補充體內利鈉肽激素的不足，擴張動脈和靜脈，降低心髒的前後負荷，可以作為擴血管藥物用於改善急性心力衰竭的利尿劑抵抗，增加尿量、減輕心臟負荷，從而改善心力衰竭的癥狀。

3、托伐普坦（蘇麥卡）

托伐普坦屬於利尿劑，但是它利水不利鈉，對合併低鈉血症的心衰患者特別有效。心內科醫生最怕心力衰竭同時合併低鈉血症，一是說明病情重，體內水分過多，導致血鈉被稀釋，出現稀釋性低鈉血症；二是處理起來比較棘手。常規的利尿劑比如速尿、托拉塞米、氫氯噻嗪在利尿排水同時都會排鈉，導致血鈉低。以前都是在利尿同時，補充濃氯化鈉，而過多補充濃氯化鈉也會增加心臟負擔。而自從有了托伐普坦，心力衰竭合併低鈉血症變得“So easy!”

4、左西孟旦

左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，屬於正性肌力藥物，很少引起心律失常，同時可以降低肺動脈壓力。

伊伐布雷5mg一片，每片8.6元，一般一天要吃2片到3片；重組人腦利鈉肽（新活素）是靜脈用藥，一瓶1100元左右，一般連用三天；托伐普坦（蘇麥卡）15mg 一片，一片195元，一般一天用半片或者1片；左西孟旦也是靜脈用藥，一瓶2600元左右，可以維持24小時，用一次作用可以持續1周。

這四種藥物都是非醫保藥物，價格昂貴，患者家屬往往不易接受，但是在傳統藥物無效時，最後患者病情急劇惡化，因為心力衰竭、呼吸衰竭和腎功能衰竭，插上各種管子，做上透析，總的費用會更高，患者更受苦，而且預后差。所以不能只看單次用藥的費用，能迅速緩解病情，其實是最經濟的做法。

期待這些救命藥物能早日列入醫保，為更多的患者造福。

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蘋果香味能減輕患者頭痛時的焦慮情緒，並分散注意力，使頸部、頭部肌肉由緊張收縮變得鬆弛，從而起到鎮痛作用。

專家分析說，這主要是因為偏頭痛與嗅覺會相互影響。某些嗅覺刺激會誘發偏頭痛，一些患者在偏頭痛發作的先兆期也會出現嗅幻覺。

除了蘋果，其他類型的水果香味，以及薄荷香味、茶香味等，也具有類似的鎮痛作用。專家建議，在頭痛癥狀較輕，不需要藥物治療的情況下，可適當採取這種方法，以緩解疼痛。

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這幾天，朋友圈都被一篇叫《羅一笑，你給我站住》的文章刷屏

文章作者羅爾稱，由於女兒身患白血病，

他和一家P2P互聯網金融公司商定，

轉發一次，公司就會為羅一笑捐贈1元錢。

這篇文章被眾多網友“瘋狂”轉發。

30日上午，有網友和媒體爆料目前捐款已超200萬元，羅爾家並不貧窮有“三套房兩台車”，孩子的治病費用報銷比例高達80%，羅爾家花費還不到2萬元……

針對目前女通就醫所花費用情況，女童所在的深圳市兒童醫院作出了官方回應（原文如下）：

一、關於羅某笑病情及醫療救治情況

患兒羅某笑，5歲11個月，於2016年9月在深圳市兒童醫院血液腫瘤科確診急性淋巴細胞白血病，2016年9月、10月、11月三次入院接受化療。11月7日入院后，在治療期間患兒出現發熱、氣促、心率快，黃疸逐漸加重等感染徵象，於11月23日轉入重症醫學科（PICU）。

目前，患兒病情十分危重，已明確診斷為急性淋巴細胞白血病、嚴重膿毒症、膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合征，正在接受持續呼吸機輔助通氣、床旁血液透析濾過（CRRT）等治療。治療期間醫院已多次組織多學科聯合查房，開展病例討論，為孩子制定了詳細、积極的治療方案，與患兒家長一直保持良好溝通。

二、關於羅某笑醫療費用情況

我院嚴格執行深圳社保及物價部門相關收費政策，羅某笑共住院3次：

第一次住院共29天，住院總費用44375.06元，其中醫保支付30730.83元，自付13644.23元，自付比例為30.75%（自付費用中包含自費藥物2支國產“培門冬酶”共8011.74元，該葯為兒童急性淋巴細胞白血病患者一線治療用藥）。

第二次住院共28天，住院總費用35961.66元，其中醫保支付30987.35元，自付4974.31元，自付比例為13.83%。前兩次住院的醫保及自付費用均已結清。

第三次住院截至11月29日共22天，住院總費用123907.59元，其中醫保支付106332.8元，自付17574.79元，自付比例為14.18%，第三次費用將於出院時結算。

截至11月29日，三次住院總費用合計為204244.31元，其中醫保支付168050.98元，自付36193.33元，三次平均自付費用佔總治療費用比例為17.72%。

羅某笑患兒後續治療費用，會因孩子的病情發展而變化。對急危重症病人，我院將繼續貫徹“先救治后交費”原則予以救治，不會因費用問題影響治療。

三、下一步治療方案

目前羅某笑患兒病情危重，11月29日，我院組織正在醫院工作的“三名工程”加拿大多倫多病童醫院血液專科團隊（國際公認血液治療頂尖團隊）對孩子病情進行討論，專家們肯定了之前的治療方案，並給出了後續治療建議。

我院將繼續組織多學科專家聯合開展治療，包括強有力的抗感染措施，臟器功能保護，如呼吸機、血液凈化治療、營養支持等，盡全力對孩子進行治療。

我們衷心祝願羅某笑小朋友早日度過難關。

深圳市兒童醫院

2016年11月30日

羅爾到底有幾套房幾家公司？

此外，在今日早上，有網友爆料稱，羅爾名下有三套住房，還有一家公司。為此引來不少人質疑其“詐捐”。

今早，新京報記者撥通羅爾電話，他對此回復稱，自己確實有三套房。“深圳有一套房子，是我十多年前買的，目前我就在這住。東莞兩套房子是去年為了投資買下的，總價值約一百萬。”對於網友質疑其為什麼不賣房救女兒，羅爾表示，自己總得有個住的地方，因此沒有賣掉深圳的房子，而東莞的兩套房子房產證還沒辦下來，因此無法交易。

小銅人公司法定代表人、股東劉俠風（同時也是羅爾的朋友，羅的文章就是發布在這個公司旗下的公號里）今日在接受記者採訪時也對羅爾的房產問題作出了解釋。

“他的房子賣不掉，房子是返租的。他是2014年2015年分別在東莞買了兩套房，但是要依靠甲方經營，沒有辦法去交易，至今沒有辦法拿到房產證。他還有房子是在深圳南山的凱麗花園，大家都可以去看看有多破多舊？”

記者在搜房網查詢發現，凱麗花園建築年代為1996，二手房評估價53128元/㎡。

▲圖片來源：搜房網

劉俠風表示，羅爾作為一個在1968年生的人，在當時有一些存款是可以理解的，“而且他在買房的時候沒有遇到父親生病以及小孩要生活費的問題，女兒也沒有白血病，他現在是這個錢被套進去了，出不來，它不像股票割肉可以出來。”

那麼，羅爾本人有投資公司嗎？

記者在啟信寶中查詢發現，深圳一家名為深圳市金點信息諮詢有限公司（以下簡稱金點諮詢）的公司法定代表人及股東之一為自然人“羅爾”，該公司成立於2007年3月，註冊資本10萬元，經營範圍包括投資顧問與策劃；經濟、科技信息諮詢；企業形象設計；網絡設計開發；國內貿易（不含專營、專控、專賣商品）等。

在全國企業信用信息公示系統中，金點諮詢2013年年報显示，法定代表人羅爾出資10萬元，經營場所和住所均位於“深圳市福田區彩田路彩福大廈C座聚福閣26C”。2015年的年報則显示，金點諮詢股東變為兩位，羅爾認繳出資5.1萬元，陳小軍認繳出資4.9萬元。

值得注意的是，工商資料显示，金點諮詢投資了消費雜誌社有限公司，認繳金額為300萬元，後者股東除金點諮詢外，還包括深圳女報雜誌社，其認繳金額為100萬元。

此外，記者還發現，羅爾還是深圳市新故事文化發展有限公司的法定代表人、董事，該公司成立於2004年9月，註冊資本50萬元，股東為深圳女報雜誌社工會委員會，認繳額50萬元。

而根據羅爾在公眾號的介紹，其主編《新故事》十餘年，目前供職於深圳女報雜誌社。

但金點諮詢的股東“羅爾”以及新故事文化發展有限公司的法人代表“羅爾”，就是最近大家朋友圈的主人公羅爾嗎？

“羅爾是一個寫故事的人，我們不能從一篇一個以‘我’為主角的文章裏面去截取一個片段，他沒有廣告公司，如果他有我是不可能幫他的，這個我敢負責任的講。”對於網絡傳言稱羅爾有廣告公司的事情，劉俠風如是回應道。

女童父親：如果有人覺得被騙，他會退款

迫於網友的各種壓力和質疑，患者羅一笑的父親羅爾接受採訪，給予了回應。

羅爾接受多家媒體採訪

以下摘自北京青年報採訪內容——

記者：您女兒笑笑目前的情況怎麼樣？

羅爾：還在重症監護室。

記者：笑笑目前的醫療費每天多少錢？

羅爾：每天的數目不一樣，昨天是1.6萬元。

記者：目前為止，你個人公眾號的“打賞”和私人捐助，以及通過“小銅人”共募捐到多少錢？有網友說超過200萬。

羅爾：目前女兒得到的捐款數已經足夠支付醫療費了，感謝大家，所以目前已經關閉了捐助渠道。200萬可能是有的，但捐款的具體數目還在統計中。

記者：你怎麼看現在網上的質疑？現在有人懷疑自己被“騙”，希望拿回打賞的錢款，會退款給他們嗎？

羅爾：也知道了，但是現在女兒還在重症監護室，沒太關注。如果有人覺得被騙，他提出來，我會退打賞的錢給他們。

如何判斷朋友圈刷屏文章的真假？下次別再被騙了

文 / 阿禪 Jason Ng （引自微信公眾號：可能吧）

朋友圈從來不缺刷屏文章。今天本沒計劃寫文章，但有些話，不吐不快。

一位朋友早上發來消息，問我如何看待「羅一笑」，我笑了一笑，說，不是十分了解，不好評價。對於沒有做過較為深入研究的事情，或不是自己十分熟悉的領域，一般我都不會妄自評價。更不會因為情緒被燃起，而一時衝動，將還沒搞清楚的事情，轉發到朋友圈。因為每一次轉發，其實是對信用的一次透支。

觀察了不少營銷事件，我想從羅爾的營銷事件，聊聊當我看到一篇刷屏文章時，我是怎樣做、怎樣判斷的。

是的，在花了 1 小時，查看羅爾先生過去 2 個月寫的文章后，我把他最近發的幾篇文章定性為營銷事件。

一般人在沒搞清楚一件事前，是不會輕易轉發文章的，除非，文章傳達的情緒足以蓋過讀者對真相的判斷。所謂情緒，包括：愛國、反日、同情、憎恨、食物安全等。你可以看到，經常有些文章會說某種食品不安全，很多人就盲目轉發，很多時候，權威機構並沒有證明這種食品是確實不安全的。

同情，也是如此。我們天生對弱勢群體或受傷群體是抱有同情的，比如當我們看到一張照片，一個穿着破爛的老大爺和一個法拉利車主在爭執，很多人會首先認為是車主欺負老大爺。但實情可能是這個老大爺碰瓷。在沒有搞清楚來龍去脈之前，這些人就因為天生的同情，轉發了文章。

要判斷一篇文章是否為炒作，要看文章是否為作者帶來目的的轉化。比如，如果目的吸引關注，他肯定會在文章里想法設法讓新讀者關注公眾號，比如放置公眾號二維碼。羅爾先生近期的文章，幾乎每篇都放置了公眾號二維碼，哪怕是「抒發」愛女之情的文章。

這些年，我看過不少網絡求助的帖子，因為求助者對公眾是陌生的，為了獲得公眾的信任，他們一般會拿出各種證據或找權威機構背書。比如，我患病了，我沒錢醫治，我可能會找一個專門的公益機構幫我籌集捐款，因為這個機構對公眾可能並不陌生。

如果不找權威機構背書，大多數人會選擇展示各種證據。比如，我又患病了，又沒錢治療，我會把我的病歷、醫院收據、我的銀行賬單，甚至我的所有財產公開。因為，當我到了沒錢治療，走投無路的時候，我會選擇豁出去，以獲得更多信任。

反觀羅爾先生，在過去 2 個月的文章里，他並沒有在任何一篇透露他的收入、醫療的收費等。作為一個老媒體人，他顯然知道平白無故地讓陌生人捐款是很難的，所以他選擇了打同情牌。讀者被情緒感染了，不去查究事實，在大多數轉發者眼裡，他們寧可信其有，也不多動一點腦筋。

很多營銷操縱者都利用了人性這點弱點，去製作病毒營銷文章。你一定記得「不轉不是中國人」，你一定知道很多網齡較短的長輩經常在朋友圈轉發各種「震驚了！……」之類的文章，道理是一樣的。

羅爾先生在寫了那篇爆文之後，和一家公司達成了協議。說以後寫關於他女兒的文章，都發在這家公司的公眾號，大眾每轉發一次，這家公司都給他女兒捐款一塊錢。理性地去看轉發這件事，1塊錢買一個真人轉發貴么？挺貴。但這些真人是極容易被操縱且容易轉化為粉絲的人，假設有 50% 的人會變成這個公眾號的粉絲，算下來，2塊錢一個粉絲貴么？不貴。

不久前，我的一位朋友去世，震驚互聯網圈。在頭七后，他的妻子寫了一篇悼文，毫無疑問，10萬+閱讀。這篇文章和羅爾那篇文章一樣，真情意切。但不同的是，前者沒有引導讀者做任何轉化，包括關注、捐款、甚至轉發，完全是感情的抒發。把自己的立場放在一位父親的角度去想想吧，你女兒生命垂危的時候，你還有時間吸粉？你還有時間和一家公司達成轉發協議？

並不是我們不應該有同情心，一條狗看見同伴受傷了，它會守在同伴左右，人怎麼可以這麼冷血？阿禪你怎麼可以這麼冷血呢？錯了。狗的同伴受傷是真真切切的，狗通過視覺和味覺能立即做出正確的判斷，它知道它的同伴沒有欺騙它。而很多時候，我們是缺乏獨立思考能力，被炒作者牽着鼻子走路的。

所謂的獨立思考能力並不難。當看到一篇刷屏文章，當看到長輩給你轉發一篇雞湯文時，思考 5 個問題：

裏面說的事是真的嗎？權威媒體和權威機構有報道嗎？作者的背景值得信賴嗎？文章里的圖片是真的嗎？在 Google 以圖搜圖能找到同樣的但在不同主題下的圖片嗎？ 

文章有沒有關聯利益者？如果有，可能是誰？他會如何受益？他的受益路徑是否足夠短？

文章里的邏輯對嗎？用樹形的結構去分析，每一條論據，都能證明論點嗎？

拋開情緒，文章說的內容真的值得轉發嗎？

換位思考，如果我是作者，我寫這篇文章可能會什麼目的？作者過往寫過什麼文章？他是否意圖通過文章達到某種目的的轉化？

我們來舉一個別的例子。上周，咪蒙一篇關於實習生的文章很火，說實習生就該干臟活累活不能有怨言。觀點我不置評價，但文章是經不起邏輯推敲的。

比如，她說她上一家公司因為對實習生太好，後來倒閉了。從邏輯上，這一點無法構成因果關係；

她說，作為實習生，你就該打雜，怎麼可能讓你去寫公司年度計劃呢？從邏輯上，這是非黑即白，打雜和年度計劃之間，還有其它事可以讓實習生更有參與感；

她說，劉若英出道之前也是洗廁所的，後來她很成功。從邏輯上，洗廁所，但後來財富不多的人，從比例上其實更多。

當我們真的用邏輯思維去看一篇文章時，很多營銷炒作者的手段是不攻自破的。懂得這個道理后，相信你會更少轉發文章到朋友圈，也會更少地找朋友轉發你寫的文章。

關於做公益，做好事，其實渠道有很多，找個值得你信任的人或機構，別被情緒蓋住了頭腦。

希望，這個世界少點套路，多點真誠，多點獨立思考。真的。

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冠心病是指由於脂質代謝不正常，血液中的脂質沉着在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。目前有多重方法治療，但患者常常在治療過程中誤入以下三大誤區：

誤區認識一：急性心梗保守治療好

有些冠心病患者對新技術、新療法了解較少，覺得手術有風險，在緊急時刻不願選擇急診介入手術。有資料表明，在我國僅有30%的急性心絞痛、急性心梗等患者在發病後6小時內接受了緊急介入手術；高達70%的急性冠心病患者由於種種原因選擇了藥物保守治療，效果很不理想。因此，要改變這種認識上的誤區，如果經濟條件許可，介入治療無疑是一種明智的選擇。

誤區認識二：化驗結果正常就無需服降脂藥物

些患者血脂在正常範圍，可是大夫卻給他開了降脂葯，他們認為這是胡亂用藥。其實不然，近年來國內外大規模臨床試驗證明，血脂化驗檢查結果在正常範圍內，並不一定就不需要治療，關鍵要看個體情況。例如，LDL-C為135mg/dL,對健康人而言，屬正常範圍無需降脂治療；但對患過心肌梗死，做過支架或冠脈搭橋手術的、患糖尿病或同時有多種危險因素的患者，則該血脂水平就偏高。把LDL-C降至100mg/dL以下，可明顯改善患者預后，減少心血管事件的發生。另外，對於急性期患者，他汀類降脂葯可起到穩定冠脈硬化斑塊的作用，發揮該藥物降脂作用以外的心血管保護作用。

錯誤認識三：放上支架就萬事大吉

很多經常心絞痛發作的患者做完支架手術后癥狀迅速消失，甚至恢復了體力活動，就以為萬事大吉了。其實，支架治療只是一種物理治療。它通過改善血管局部狹窄，從而減輕心肌缺血而使心絞痛得到緩解。由於患者有冠狀動脈硬化，其他部位同樣也會發生狹窄，危險性仍然存在，況且，有些患者血管病變較多，支架只放在了幾個重要的部位，還有的狹窄血管沒有放支架。因此，即使放了支架，同樣應注意按健康的生活方式生活，根據病情，按醫生要求繼續服藥治療。

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部分孩子在兒童期會出現膝關節莫名的彈響，偶爾會有疼痛，但是孩子的表達不清楚，加之部分家長忙於工作，經常耽誤病情。現在簡單介紹兒童膝關節彈響的病因以及治療對策。

一：最常見的兒童膝關節彈響來自於膝關節的盤狀半月板，因為盤狀半月板的形態學異常，造成膝關節伸曲運動中半月板后側的異常應力，出現膝關節伸直過程中出現彈響，每一次彈響都會造成半月板的潛在損傷，同時，兒童期半月板損傷大多不會出現疼痛，或者休息后就會緩解，經常回被忽視，直到出現膝關節無法伸直或者無法活動才來就診，此時的盤狀半月板大部分出現嚴重的撕裂，修復起來很困難，有相當的患兒以單側膝關節癥狀就診，檢查后發現好的一側半月板同樣損傷，半月板損傷后的修復預后較差，而在出現癥狀早期手術治療，遠期可以有良好的結果，因為在兒童發育期改變半月板形態可以再孩子的生長過程中重塑股骨髁以及脛骨平台的幾何外形，使之終歸正常膝關節形態結構。因此，兒童盤狀半月板最好在孩子快速生長期之前治療，也就是6歲左右時最好的時機。

二：另外一種兒童期膝關節彈響來自於半月板鬆弛症的患者，其特點是女孩多見，全身多關節柔軟，膝關節可以過伸，手指可以反向彎曲。膝關節在伸曲過程中出現彈響，站在附近就可以聽到，這是因為孩子關節鬆弛，半月板在關節內不穩定，每次活動都會擠夾在股骨與脛骨之間，造成前後的彈跳繼而發出聲音。此種患兒多沒有疼痛。長期的異常應力會造成半月板的早期損傷，部分在青少年期就出現損傷，需要手術修復。此種情況應該在孩子3到6歲之間選擇時機手術治療，穩定半月板，孩子的膝關節發育可以重歸正常軌道。

三：半月板前角發育異常，正常的半月板在脛骨平台上有前後兩個止點，使得半月板在膝關節負重是半月板還在負重區，達到減震和維持膝關節穩定的作用，前角發育異常大多是前角缺失，癒合於半月板前聯合韌帶，造成半月板前角在負重時從股骨脛骨間隙彈出，引起彈響，同時膝關節缺失了半月板的減震功能，關節的退化會明顯加快，很多患者在中年的時候膝關節就已經老化，造成生活的不便，早期做半月板前角的重建，可以改善膝關節異常應力，使得半月板重歸正常位置，使得患者有遠期的良好生活質量。

四；其他的膝關節彈響還有髕股關節發育不良造成的髕骨不穩定，此種彈響可以明確感覺到膝關節前側的震動以及髕骨的異常活動，患兒在運動中出現疲勞時容易摔倒，此種情況需要在早期佩戴膝關節髕骨穩定護膝，部分病人會恢復，如果已經明顯不穩，或者有髕骨脫位的歷史，那就需要手術治療了。

五：其他還有創傷因素造成的膝關節彈響，包括半月板損傷，剝脫性骨軟骨炎以及滑膜軟骨瘤病等，因有明確的外傷史，一般不大會被忽視。

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有些求美者會發現鼻唇溝注射後會出現一些問題，如已經注射填充很多的量了，但是鼻唇溝還是填不起來?注射填充鼻唇溝后，鼻唇溝反而加重?注射后發現鼻唇溝發硬，笑容不自然?產生這些問題的原因是什麼呢?

針對成因去除鼻唇溝

並不是所有的鼻唇溝都是通過注射填充劑來治療的，對於由於面中部骨骼發育有問題的，通過注射填充只是改善，而非治療或完全解決。

一、鼻唇溝的形成原因主要有以下三點：

①老化：皮膚本身老化、變薄、缺乏彈力纖維、由於重力作用被拉長，屬於面部老化型鼻唇溝;

②外上方的脂肪堆積：鼻唇溝外上方與內下方組織結構的差別，外上方組織肥厚鬆弛，內下方緻密，屬於凹陷型鼻唇溝;

③肌肉力量：長期反覆的表情肌的運動，提上唇鼻翼肌肉的反覆運動，鼻唇溝充當動力臂與阻力臂的支點，此類型的鼻唇溝屬於肌肉型鼻唇溝。

二、鼻唇溝形成的原因不同，治療方法也會有所不同

①針對凹陷型與老化型鼻唇溝，適用注射填充劑進行解決;

②對於肌肉型鼻唇溝，需要結合注射肉毒桿菌進行處理;

③必要時視求美者鼻唇溝凹陷狀況決定是否二者聯合使用，填充凹陷的同時減少相應部位肌肉活動。

鼻唇溝注射技巧

左半邊臉注射了玻尿酸，右半邊臉未注射

1、多層次注射

要避免單一層次注射。多層次注射，主要在深層(皮下層)，淺層(真皮層)注射的盡量少盡量均勻。一般先注射淺層再注射深層，注射淺層先把皮膚容量填充起來，注射深層再把組織容量填充起來。

2、進行綜合治療

老化型鼻唇溝，不是單獨做鼻唇溝就能改善整個面部的鬆弛。還需要考慮中面部、顳部、面頰等是否也需要進行綜合治療。在進行綜合治療時，一般鼻唇溝在面部的評估次序很靠後，如中面部改善後鼻唇溝也可以得到改善，最後只需要一點點的量就可以解決鼻唇溝。

3、注意按揉

注射真皮層時，因為注射的是線狀的，所以一定要揉開，按揉的時候可以墊着紗布進到口中去按揉，按揉是注射玻尿酸很重要的一步，注射的時候出現硬結有的時候是肌肉運動造成的，所以要按摩開。

4、注射鼻唇溝一定不能打到顴部

打到顴部，鼻唇溝就會越打越深，因此注射時盡量貼近鼻唇溝的內側注射。

5、注射鼻唇溝前的精確判斷

鼻唇溝是受重力作用的，注射時需要精確判斷鼻唇溝的位置。

注射后注意事項

1、注射后三日內應保持注射部位靜止狀態，可稍稍按壓，但不要按摩;同時要避免大笑和哭泣等面部肌肉的頻繁運動，以保持注射物在注射部位均勻的分佈。

2、除皺者在效果顯現后早晚洗臉后應做面部按摩，定期做面部護理保養，來加強面部肌肉的被動性活動。

3、保持注射部位清潔乾燥。注射后24小時整臉不使用化妝品，不要沾水或污染。注射后72小時內不得在注射部位和注射周邊部位塗抹外用藥物和化妝品，以及其他刺激性的物品。

4、注射后一周內不飲酒，不吃刺激性食品。(如：酒精、辣椒)

5、如出現正常不適反應，請及時向注射除皺的醫生諮詢

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半月板是膝關節複雜生物力學結構必需的組成部分，完整的半月板結構對膝關節功能是非常必需的，它具有擴大應力面積，吸收震蕩，防止軟骨面磨損，維持關節穩定，潤滑關節的功能。

半月板全切或部分切除，將導致膝關節早期結構功能的退變，長期以來，人們一直在探求半月板損傷后的有效治療方法和途徑，包括半月板縫合、半月板箭、半月板替代、半月板組織工程，討論集中在如何保留半月板，採取何種修復方法，重建完整半月板，卻忽視了依據病史，早期診斷，早期制動，早期輔助治療的三早原則，導致半月板損傷陳舊化，範圍擴大，臨床表現加重，最終手術治療的結果。

早期半月板損傷后其傷緣均具有自行修復的功能。即使乏血管區細胞也非惰性細胞，具有潛在再生能力，修復一般過程為：血液滲出，富含血管網的滑膜穗覆蓋裂口，滑膜穗增生長入半月板，滑膜細胞，成纖維細胞，間充質細胞，沿裂隙邊緣充填，以肉芽組織形式修復，在一定生物應力作用下變成緻密原結締組織，部分成纖維細胞轉化成軟骨細胞，細胞合成分泌膠原蛋白，糖蛋白類複合物，形成膠原纖維和基質，最終以纖維軟骨癒合。

半月板損傷后未引起患者及醫務人員的重視，延誤診斷，未經有效足時制動，而使半月板傷面陳舊化，創緣回縮，血管退化閉塞，各類細胞抑制，使創緣不能癒合，造成不連。主要的原因是半月板損傷區受到股骨髁及脛骨平台的擠壓，使裂口多次分離，當這種擠壓力超出裂口兩端交界處承受力時，裂口還會被再次撕裂增大，可使短的裂口變成長的裂口，不全斷裂發展成為完全斷裂，導致交鎖征等新的臨床癥狀體征的出現，提示損傷加重，手術治療成為必要手段。

縫合修復半月板為其癒合提供了先決的條件，縫合后傷口可對抗一定的擠壓力，使傷緣相對接觸穩定，不會導致裂口增大，並且適度的膝部活動有助於改善血運，關節鏡下縫合半月板屬於主動性治療。優點：可確定損傷診斷，損傷的部位、類型、估計預后及時間，可早期關節活動促進早期功能恢復。缺點：增加了一次手術創傷，治療費用升高，大部分損傷不能縫合(如：粉碎性半月板損傷，水平裂損傷等)。外固定膝關節屬於被動性治療：優點，無須手術，經濟無痛，不干擾及加重膝關節的損傷，方便易行，適應於任何情況下（包括基層醫院）的半月板損傷；缺點，外固定時間長，不能早期活動，難以確定損傷的部位及類型。不論採取上述兩種方法中的哪一種治療，重要的是對半月板損傷后創緣變化的認識，早期診斷早期治療應當得到骨科醫生及患者足夠的重視。

但是我們發現，膝關節損傷后，很多患者以及醫護人員往往沒有意識到伴發半月板損傷，在未得到明確的診斷和治療前，開始負重活動。一般患者就診時間多在損傷2個月以後，此時患者多已出現膝關節不穩，交鎖，間隙外隆起物等新的臨床癥狀加重的表現，最終不得不手術。這是表明早起負重活動會導致半月板損傷陳舊化，損傷加重，範圍擴大。

加強半月板損傷早期診斷，早期制動，早期輔助治療三早原則的意識，可大幅度增加半月板損傷的確診率和治癒率，避免因診斷或治療方案有誤導致患者半月板損傷加重，最終不得不手術治療而切除半月板，增加個人、家庭與社會不必要的負擔。

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看到頭條問答這個題目邀請，我也笑了！

怎麼現在科學家都閑的蛋疼了么？是科學家的腦子都變了漿糊，還是腦子里裝漿糊的人都成科學家了呢？

我英文不好，以下研究來自百度搜索，有英文好的朋友，麻煩幫我找找原文，我也好再認真研究一下。

證據一：

“美國科學家在印度孟買研究治療男性不育症時發現，一天內打電話超過3小時會影響男性的生殖功能。”

“科學家收集了臨床患者的精液樣本研究后發現，那些每天打電話超過3個小時的人的精液中只有少量有活力的精子，而那些打電話較少的人的精液質量則較高。”

科學家還就此推論“同時這也解釋了為什麼喜歡長時間打電話的人的性功能系統更常紊亂。”俗稱“陽痿不舉”。

證據二：

以色列海法理工大學的研究人員追蹤觀察了一家生育診所的106名男性求診者,一年後發現:每天打電話一小時以上的男性,精子質量低的幾率是每天打電話少於一小時男性的兩倍,此外,那些一邊給手機充電一邊打電話的男性,精子質量低的風險也差不多是兩倍。研究人員還發現,把手機放在距離腹股溝部位不足半米之處的男性中,47%的精子水平嚴重受影響,而普通男性中這一比例是11%。研究人員認為,手機的熱量和電磁活動可能會“烹飪”精子,令其死亡。

研究結果刊載於《生殖醫學》雜誌。英國倫敦聖喬治醫院生育專家格迪斯·格魯金斯卡斯建議,男士們注意控制通話時長,充電時記得關機,還有,手機得放在距離腹股溝半米之外。

證據三：

台灣專家也有話說。台北市立和平醫院不孕病症主治醫師吳麗惠以多年門診經驗觀察指出，手機若常掛在人體的腰部或腹部旁，其收發信號時產生的電磁波將輻射到體內的精子、卵子，這可能會影響使用者的生育機能。

據我國台灣媒體報道，吳麗惠指出，手機發射的電磁波屬於微波，與微波爐發射的微波類似。微波爐可把肉類烤熟、烤焦。手機的微波雖沒有微波爐強，但如人體距離太近，也會造成傷害，尤其是手機即將接通的瞬間，電磁波的能量最強，傷害也最大，雖不至於“烤焦”人體，但對於精子、卵子這種微小的生殖細胞所造成的傷害也許將是它們所無法承受的。

其他證據不逐一列舉了，包括什麼手機輻射導致腦膠質瘤，手機輻射導致眼癌之類的，還有很多相關研究。

是不是手機輻射導致了男性生育力下降？

研究的設計模式我不太清楚，英文太差，沒有原文我不好評價研究的可信度。

但是可以肯定的是，納入研究的這些人中，用手機多的人生育力確實是下降了，不然不會得出這樣的結論。

那是不是用手機導致的呢？我覺得此問題有待商榷。作為普通民眾如何看待這個問題？手機不能用了么？危險程度有多大？該怎麼用？

我說，生育力下降，未必是手機導致的，因為手機改變了我們太多，它滲入到我們生活的方方面面。我們的學習、工作、社交，不可能離得開手機。而手機改變最多的，是我們的生活方式。究竟是不良的生活方式影響了我們的健康，還是手機本身影響了我們的健康？這個問題想明白，大家就不至於因為手機的問題焦慮了。

人每天只有24小時，這24小時，你要麼在用手機，要麼沒有用手機。而你不用手機的時候，必然在干別的事情。大家腦補一下，通常什麼情況下，或者什麼樣的人會一天打電話3小時以上？通常，用手機少的人，別人用手機的時間他們在干什麼，或者什麼樣的職業，什麼樣的人會用手機特別少？

想明白以上兩個問題，大家自然就明白，為什麼每天打手機3小時以上的人，生育力會下降了！

記住，你每天只有24小時，你花3個小時打手機，就少了3個小時干別的事情。你可以選擇少打手機，或者改變你用手機的方式。比如，我相信在跑步機上打3個小時手機，一定不會影響你的生育能力。

最後，再次重複那句話“需要改變的不是疾病，而是我們的生活態度和生活方式”！

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深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑戰？基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究，不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗，而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”，特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程，決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”，而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫，把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢，不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐，但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限，目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者（詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課），我的專業和責任所在，是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結，供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐，以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”（世界衛生組織對健康的定義），健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住：人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力！之所以出現“看病難、看病貴”的問題，首先是因為“患病多、需求高”。所以，深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源，形成合力，保障可持續。
健康為何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。沒有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動成果（人們常說：財富是一連串的0，如果沒有健康這個1，再多的財富也毫無意義），而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面，“小康小康，一場大病全泡湯！”其次，健康是國家強盛之基。很難想象，如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄，他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則，健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者，還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出：“健康服務業覆蓋面廣，產業鏈長。加快發展健康服務業，是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求，是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措，對穩增長、調結構、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。”
然而，“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要，那麼，我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加，人均醫療費用不僅絕對數增加，而且佔GDP的比重也在不斷增加，甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度，這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年，OECD國家人均GDP翻了一番，醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番，從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明：影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”，如：科技創新，“供方誘導需求”等；但主要還是“需求驅動”，包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變（我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%，隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升（生病的人越來越多，當然看病的人自熱就多，總的花費也就越多），再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高，可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用（包括個人支出的醫療費用）快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現：醫改前後的2008-2012年間，我國綜合醫院的年均住院費用（住院費用是醫療支出的主要構成）增加了144.5%，其中87%歸因於住院人數增加，57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說，住院總費用增加主要是由於住院人數的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院，住院總費用增加了153.4%，但123.7%歸因於住院人數的增加，只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此，“談費色變”，寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長（有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌）都是置客觀需求增加於不顧，違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲，我們一方面要想方設法“節流”（下面還會談到），更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”，但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識，隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關，加上從個人的角度看，患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性，絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區別於供、需方的政府財政、社保、商保等）成為醫療服務的主要籌資來源，並且不少衛生經濟學家認為：兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”，即所謂的“黃金分割點”。這就意味着，我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括：（1）依法按個人實際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫保費，實際收入越高的個人，其本人和用人單位（如果有的話）所繳納的保費額就越大，並且嚴密控制“漏繳”現象；（2）開徵醫療保障“專項稅”，可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到：雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題，但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變，各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素（環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動）都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外，最為關鍵的是開展廣泛的社會動員，“將健康融入所有政策”（世界衛生組織提倡），充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用，實現“全民健康，全民參与”！最新的調查显示：我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此，通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”，是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標，可以採用不同的手段；深化醫改也的確千頭萬緒，但我們認為：在市場經濟條件下，深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革，因為它直接涉及到供需雙方的切身利益，因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元（如：以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元）和每一個單元的付費額度（就是價格）。支付方式為什麼重要，是因為它同時具有成本補償功能（決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償），風險分攤功能（決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險），經濟激勵功能（決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式：
（1）按項目付費。這是一種典型的“后付制”，即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式，財務風險基本上由購買方承擔，服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務（“過度醫療”），而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本，而讓你賣葯可以加價銷售的時候，出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之，如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務，那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段，帶來的問題則可能是供應過度。
（2）總額預付。這是一種典型的“預付制”，即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準（或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元）將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付，還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費 人頭數），財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候，服務提供方就會有最大動力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如：不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫院當支出臨近控費標準時（通常在每年的10月份左右），就會出現推諉社保病人的現象。總之，如果政策目標是控制醫療費用，那麼總額預付不失為一種有效手段，但帶來的問題則可能是服務不足。
（3）按疾病診斷相關組付費（DRG）。這種支付方式下，一旦所患疾病有了明確診斷，服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式，由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後，這種支付方式被很多國家和地區採納，目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”，但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因，真正意義上的按疾病診斷相關組付費（DRG）的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述，支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上，积極大膽探索基於醫學價值激勵（提高質量、控製成本）為核心的、具有中國特色的（有效、可行）新的醫療服務支付制度，並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的，而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二，針對住院服務，建立健全以按疾病診斷相關組付費（DRG）方式為基礎，以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量，還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設，反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反，在需求和成本快速增加的發展階段，我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式，因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題，從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三，針對基本公共衛生服務，建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措，國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加（目前中央財政撥款達到人均40元）。然而，這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構，所產生的效益會很有限。誠然，很多地區是“吃飯財政”，基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗，應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式，基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同（老百姓主動上門來求醫問葯），很多“基本公共衛生服務項目”（如：產後訪視、健康教育等）是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此，如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施，“干多干少一個樣”，專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”，這是改預付製為后付制（幹了活再拿錢）的必要性和重要性所在。當然，前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任，讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標（健康水平提高）還是近期目標（讓老百姓“看得起病，看得好病”）的實現，都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此，如果沒有廣大醫務工作者的積极參与，沒有他們專業素養和職業道德的加強，深化醫改不僅不可能成功，而且還會遭遇到無形的阻力，這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如：韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”，遭到了整個醫療行業的強烈反對，甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用，我們就不會動不動將醫療行業妖魔化，而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點：社會責任重，服務內容廣，成才周期長，工作負荷大，職業風險多，知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業，從外部、由外行進行監管非常困難，所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力，還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一，這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此，如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施，就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”（Professionalism）：
第一，掌握特殊的知識技能並持續改進；
第二，建立有效的行業自治並不斷完善；
第三，保護合理的患者利益並始終不渝；
第四，推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要，但我們應該客觀地認識到：醫務工作者是人不是神，不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”，他就會有“七情六欲”；作為“經濟人”，他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益；而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以，從大量國際經驗來看，“社會契約”需要雙方遵守，缺一不可！ 也就是說， 如果社會（甲方）要求醫務工作者（乙方）履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”，那麼，社會（甲方）就必須履行三項重要承諾：（1）給予乙方穩定而較高的經濟收入（2）賦予乙方充分的行業自主權（3）對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之，深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好，這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

（原標題：劉遠立：深化醫改要符合科學發展規律     來源：行政管理改革，2015年第3期17-22頁）

    
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天氣太熱，張大伯貪涼吃了半個冰西瓜，結果腹瀉了。到醫院醫生給他開的葯有一個叫——“雙歧桿菌三聯活菌膠囊”。拿到葯的張大伯嘀咕道：“咿?這不是去年冬天我便秘的時候醫生開過的葯嘛?這難不成是萬能“神葯”?”

要解開張大伯的疑惑，我們先認識下胃腸道內生活着的菌群，這是一群500多種、數十萬億個不同的細菌，在絕大多數情況下他們是互相制約、共存共榮的，這群細菌們大致分為有益菌、有害菌和中性菌。其中的有益菌是一類對人體有益的活性微生物，定植於我們的腸道、生殖系統內，能產生確切健康功效從而改善人體微生態平衡、發揮有益作用的活性有益微生物的總稱。

益生菌大體上可分成三大類，包括：

①乳桿菌類

(如嗜酸乳桿菌、乾酪乳桿菌、詹氏乳桿菌、拉曼乳桿菌等)：

②雙歧桿菌類

(如長雙歧桿菌、短雙歧桿菌、卵形雙歧桿菌、嗜熱雙歧桿菌等);

③革蘭氏陽性球菌

(如糞鏈球菌、乳球菌、中介鏈球菌等)。

這當中，雙歧桿菌是腸內最有益的菌群，稱得上是我們人體健康的“晴雨表”。在嬰兒出生3~4個月即出現雙歧桿菌，嬰幼兒雙歧桿菌數量占約腸內細菌總量的25%;隨着年齡的增大，雙歧桿菌逐漸減少甚至消失，65歲以上的老人，雙歧桿菌數量則減少到僅佔7.9%,而產氣莢梭菌、大腸桿菌等腐敗細菌大量增加;到了老年腸道內充滿腐敗細菌，雙歧桿菌幾乎消失。

益生菌對腸道發揮怎樣的作用呢？

①預防改善腹瀉：

習慣不良、細菌、病毒、原蟲或服用抗生素等因素引起的腹瀉，不論感染性還是非感染性，都有腸道菌群失調，此時補充益生菌有助於平衡腸道菌群及恢復正常的腸道pH值，緩解癥狀;

②緩解不耐乳糖癥狀（俗稱“牛奶過敏”）：

益生菌可以幫助乳糖分解而緩解其引起的腹脹、腹瀉癥狀;

③促進腸道消化系統健康：

益生菌通過抑制有害菌在腸內的繁殖，減少毒素，從而促進腸道蠕動，改善排便狀況緩解便秘，同時還能為腸內有益菌提供良好的生長環境，造就健康腸道。臨床研究显示，將益生菌聯合乳果糖治療老年功能性便秘，有效率由單獨使用乳果糖的75.6%提高到聯合使用后的93.6%。

由此可見，張大伯半年內的兩次不同病症使用“同一個葯”，就是利用了雙歧桿菌製劑的雙向調整作用，使人體恢復正常菌群平衡，治療便秘，又緩解腹瀉。

要知道，益生菌的作用不僅於此，其他的作用還有：

預防女性生殖系統感染，增強人體免疫力，降低血清膽固醇，促進蛋白質、單糖及鈣、鎂等營養物質的吸收，產生維生素B族、短鏈脂肪酸、抗氧化劑、氨基酸等有益物質，控制人體內毒素水平等。

需要注意的是：

①該類為活菌製劑，為了保證活菌數量，通常應2-8℃避光保存(具體請參照藥品說明書)，切勿置於高溫處。散劑溶解時水溫不宜超過40℃;

②抗菌葯與該類藥品合用可減弱其療效，應避免與抗菌葯同服，或錯開服用(可間隔3小時);

③鉍劑、鞣酸、藥用炭、酊劑等能抑制、吸附或殺滅活菌，不應合用。

張大伯又疑惑道：“超市裡的酸奶也是活性乳酸菌，我多喝點酸奶一樣嗎?”

市售酸奶通常分為兩大類：

這裏要指出的是，一是普通酸奶，僅含有兩種法定的乳酸菌(保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌)，這兩種是“一過性”的保健菌，絕大多數不會進入大腸，不能真正發揮我們所希望的“調整腸道菌群”作用;含有上述菌種外，還含有其他乳酸菌，如嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌等，但不是所有的益生菌酸奶都會標明其中的益生菌活菌數量，因此治療效果難以保障。

最後強調一下，益生菌並不是萬能的，它的主要應用目的是針對微生態失衡，幫助建立正常菌群。其功效具有“高度的菌株特定性”，不同菌種、不同菌株配比，會產生不同的療效，故具體使用敬請遵照醫囑。

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