鼻部，由鼻背、鼻側壁、鼻頭、鼻翼、鼻孔、軟組織三角組成。是目前注射微整形中需求量較大的部位，也是多數整形醫生都熟悉掌握的部位，但是打造出精緻、自然、比例協調效果就需要相對高超細緻的技術和對注射材料的理解運用能力才能達到，今天就如何打造精緻鼻部做出詳解。

在講解技術之前，我們先來了解一下面部的解剖，熟悉這些基礎知識，才能正確掌握注射部位的層次，最終打造出既安全又精緻美觀的注射效果。

1、鼻部的解剖結構

鼻部皮膚至鼻骨(軟骨)之間可分為4個層次，分為皮下脂肪層、纖維肌肉層、骨膜與軟骨膜層。皮下淺筋膜脂肪層為SMAS層的一個部分，與額肌、口唇部的SMAS層相連續，主要的血管與神經分佈於這一層。

2、鼻部的血管分佈

鼻背動脈為頸內動脈的眼動脈的終支，經內眥韌帶出眼眶，與內眥動脈吻合，分佈於鼻背。鼻外側動脈和鼻背動脈是鼻尖血供以及部分鼻小柱血供的主要來源。鼻背動脈通過鼻尖表現點下方的筋膜淺層，在軟骨的頂部經過。

3、鼻部的神經分佈

外鼻的神經包括支配肌肉的面神經頰支以及支配感覺的分佈於皮膚和黏膜的三叉神經分支，包括滑車上神經、滑車下神經、篩前神經和眶下神經。

4、鼻部怎樣注射更好?

鼻部注射重點關注鼻根，軟骨鼻背，鼻尖，鼻小柱這四個部位。鼻部的皮膚個體差異甚大，同一個人鼻部的不同區域皮膚厚度也會有所差異，鼻縫(骨與軟骨交界處)較薄，在鼻部與鼻尖處皮膚相對較厚。鼻部最需要塑形，注射完后的塑形對形態很重要。

5、鼻部注射三步曲

1、進針選對層次：在鼻根部選擇一個注射點，約45°斜角進針，要分層進行注射，首先打在骨膜層，然後在皮下鼻背筋膜上再注射一部分，這樣做能確保鼻部不變寬，把鼻部支撐起來。原因是皮下層由疏鬆的結締組織及脂肪小恭弘=叶 恭弘構成，此層次是一個腔隙，如果只注射在此層次鼻部不能支撐;如果只打骨膜層，因鼻肌壓力而擠壓向二側擴散，本來就是一個腔隙更易顯寬。支撐力不強的玻尿酸，交聯度低，硬度低，黏度低，便不能起到較好支撐的作用。所有鼻部注射材料建議選擇高交聯的產品。

2、邊注射邊按捏塑形：用連續線狀注射法將填充劑注射在骨膜上，邊退針邊給葯，左手緊捏鼻背部皮膚，邊感受注射劑量邊按捏塑形。

3、注射后充分按摩：注射完后，通過點狀和線狀按摩，及時進行鼻部塑形，這對於保持鼻部的形態很重要。將鼻部按揉均勻，使玻尿酸均勻和組織相容，不要聚集在一起，避免持發性紅腫。

6、鼻尖部位如何注射更安全?

鼻尖有兩側鼻翼軟骨內腳及鼻尖部軟組織組成。東方人種鼻尖的皮膚，皮下組織肥厚，軟骨欠發達。鼻尖主要是靠鼻翼軟骨的內側角和外側角支撐，上面墊的軟骨越厚，鼻尖的壓力就越大，想要抬高鼻尖，並且使鼻尖上翹，就需要用支撐力強的產品注射，使鼻尖有支撐力量。

鼻尖注射要點：

1、注射勿過淺：在鼻頭處取一注射點，斜角45°進針，緊貼軟骨膜上連續線狀注射，邊退針邊給葯，勿注射過淺，否則容易引起栓塞。

2、單點量要小：左手拇指和食指可捏緊鼻頭，以免注射后填充劑向兩邊擴散。注射劑量，一般在0.1-0.2ml。

7、鼻小柱能不能打?怎麼打?

能打，鼻小柱是兩個鼻孔中間部分，鼻小柱基底和兩側鼻翼底部呈倒三角形。鼻基底，是鼻與上唇相連的基底部分，墊了鼻基底以後側面會更加有立體感，也可以整體抬高鼻部在整個面部的感覺。

鼻小柱注射要點：

注射層次：在鼻小柱的最底端取一注射點，垂直90°進針，緊貼軟骨膜上連續線狀注射，邊退針邊給葯。

單點量要小：鼻頭與鼻小柱常聯合注射已達到抬高鼻頭的效果。 注射劑量，一般在0.2ml。

8、鼻部注射的注意事項

鼻小柱動脈穿過鼻尖，因此要避免注射入血管。鼻外側動脈和鼻背動脈經過鼻尖向下進入鼻小柱，避免注射入血管。總結下來，就是寧少勿多，層次一定要掌握正確，寧深勿淺。

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1.假體放置過淺:如果放置的層次較淺，那麼墊入假體之後，用陽光直射，自然就有可能會透光“露餡”了。

2.就目前的製作工藝來講，與假體的材質相關性不大

3.鼻背皮膚過緊過薄，置入假體過大:如果鼻背皮膚本來就又薄又緊，植入的假體還比較大，皮膚被撐薄，就容易出現透光現象。

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外科手術治療的成敗和手術中的無菌操作有密切關係。正確掌握無菌技術是預防切口感染，保證病人安全的關鍵。

在手術過程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術人員也已洗手、消毒，穿戴無菌手術衣和手套，手術區又已消毒和鋪無菌布單，為手術提供了一個無菌操作環境。但是，還需要一定的無菌操作規則來保證已滅菌和消毒的物品或手術區域免受污染，手術進行中的無菌原則包括：

1．手術人員穿無菌手術衣后應避免受到污染，手術衣的無菌範圍是腋前線頸部以下至腰部及手部至肘關節以上5cm。手術台邊緣以下的布單均屬有菌區域，不可用手接觸。 手術人員在穿好手術衣后，前臂不應下垂，應保持在腰平面以上。雙手不應接近面部或交叉及放於腋下，應肘部內收，靠近身體。手術人員倚牆而立或靠坐在未經滅菌的地方，均是違反無菌原則的。

2．減少空氣污染、保持空氣凈化效果。手術室門窗應關閉，人員盡量減少在手術間內走動，避免引起陣風。手術進行中應保持肅靜，避免不必要的談話。咳嗽、打噴嚏時應將頭轉離無菌區，避免飛沫污染。

3．非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品。

4．洗手人員面對面，面向消毒的手術區域，只能接觸已消毒的物品。

5．如懷疑消毒物品受到污染應重新消毒后再使用。

6．無菌布單如已被浸濕，應及時更換或蓋上新的布單，否則可將細菌從有菌區域帶到消毒物的表面。

7．不可在手術人員背後傳遞器械及手術用品，手術人員也不要伸手自取。墜落到手術台平面以下器械物品不準撿回再用。

8．手術過程中術者出汗較多時，應將頭偏向於一側，由其他人代為擦去，以免汗液落於手術區內。

9．接觸無菌區時，必須經過手臂滅菌、穿無菌衣及戴無菌手套。巡迴護士取用無菌物品要用無菌持物鉗夾取，並應與無菌物、無菌區保持一定的距離(約35cm)，避免衣袖、衣服接觸無菌物及跨越無菌區，傾倒溶液時只許瓶口進入無菌區的邊緣。

10．如手套破損或接觸到有菌的地方，應另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應更換無菌手術衣或加套無菌袖套，污染範圍極小的也可貼上無菌膠膜。

11．在手術過程中如因手術需要移動，應面向無菌區。與另一手術人員換位時，應先退後一步，轉過身，背對背地轉到另一位置上。在經過穿手術衣人員面前時，應互相讓開，以免碰撞污染。

12．作皮膚切口及縫合皮膚之前，需消毒皮膚。切開空腔臟器之前，應先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。

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頸椎病是一種退行性病變。該病患者若單純地使用藥物進行治療，效果是非常差的。因此，臨床上常將用藥作為治療頸椎病的輔助方法，如用來緩解頸椎病患者的不適癥狀、減緩頸椎病患者的骨質增生等。目前，臨床上用於治療頸椎病的藥物主要有以下兩類：

一、可緩解頸椎病癥狀的藥物

此類藥物主要用於治療頸椎病患者出現的不適癥狀，如出現頸肩背部嚴重疼痛的頸椎病患者可服用布洛芬、阿司匹林、消炎痛、強筋松或抗炎靈等解熱鎮痛類藥物;出現頭暈、頭痛、視力模糊等腦缺血癥狀的頸椎病患者可服用菸草酸、血管舒緩素或地巴唑等擴張血管類藥物;出現頸肩背部肌肉痙攣的頸椎病患者可服用安坦片、苯妥英鈉等解痙類藥物;出現血壓不穩、頸心綜合征、吞咽障礙等神經系統病變的頸椎病患者可服用谷維素、刺五加糖衣片、健腦合劑、硃砂安神丸、柏子養心丸等具有調節神經系統作用的藥物。此外，中醫多採用散風祛濕、活血化瘀、舒筋止痛的方法來緩解頸椎病引起的疼痛、麻木、頭暈等癥狀，常用的中成藥有木瓜丸、風濕痹痛片、換骨丹、養血榮筋丸、頸復康顆粒等。常用的方劑有：四物止痛湯、獨活寄生湯、桃紅四物湯、骨刺湯、伸筋活血湯等。

二、可減緩骨質增生的藥物

1、硫酸軟骨素A(康德靈)：該葯屬於酸性黏多糖製劑，具有改善血液循環、促進新陳代謝、擴張末梢血管的作用，並可修復軟骨病變和消除早期骨刺。硫酸軟骨素A為片劑(每片含硫酸軟骨素A0。12克)，其用法為每日服3次，每次服8～10片，可連續服用1個月。

2、復方軟骨素片(復方康德靈)：該葯是由硫酸軟骨素A和制附子、白芍、甘草等有活血化瘀作用的中藥聯合製成的，其療效要好於硫酸軟骨素A。

3、復方丹參片：該葯具有促使細小血管擴張、促進骨組織修復及抗炎的作用。該葯的用法為每日服3次，每次服2～3片。若將該葯與硫酸軟骨素A聯用，則聯用30～40天為1個療程。

4、維生素E：該葯可通過抗氧化作用來影響人體肌肉、骨骼的代謝過程，適合有肌肉萎縮的神經根型或脊髓型的頸椎病患者使用。其用法為每日服1次，每次服300毫克。

需要注意的是，頸椎病患者應在醫生的指導下服用上述藥物進行治療。在服藥期間若出現胃腸出血、肝腎功能損害、視力障礙、血象異常以及過敏等不良反應，應立即停止用藥，以免加重對身體的損害。

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瀘縣人民醫院急診科謝林醫生被刺傷。

瀘縣人民醫院急診科謝林醫生被刺傷。  本文圖片均來自微博@L洋洋妹兒

1月7日晚，四川省瀘縣人民醫院急診科醫生謝林在救治傷者時被人用長約20cm的尖刀刺傷。8日上午，醫院何姓工作人員告訴澎湃新聞，事發前醫生在為受傷患者進行診治，兩名年輕男子走進醫院與患者家屬發生衝突，醫生謝林在勸阻時被年輕男子刺傷。目前，1名嫌疑人已被警方抓獲，另1人仍在逃。

1月8日，網絡流傳的一分《瀘縣人民醫院發布官方通報》显示，1月7日晚上23:10左右，一名男性青年護送一名頭部外傷的女性患者來瀘縣人民醫院急診科就診。急診科醫生謝林在醫生辦公室為傷者進行診治時，從院外進來兩名年輕男性人員（其中一人着黑衣服、紋身），與護送女性患者的男青年發生衝突，醫生謝林勸阻發生衝突人員不要影響醫療診治工作，話未說完，黑衣服紋身男性開始推攘謝林，並用一把長約 20cm的尖刀狠狠向謝林腹部擊去。

這份通報內容還显示，混亂中兇手同伴將兇器拿去，兇手（黑衣男子）趁亂離開；警察到達現場並抓獲兇手同伴，醫院积極配合公安部門進行調查和處理。

通報內容還显示，該急診科醫生術后診斷為腹部（刀刺）貫通傷和大網膜裂傷，並進行全麻下行剖腹探查術，隨後在ICU觀察治療。

瀘縣人民醫院何姓工作人員向記者證實上述醫院通報內容。該名工作人員稱，目前醫生謝林手術後生命體征平穩，已轉入普通病房。該名工作人員還稱，瀘縣衛生和計劃生育局已介入調查，警方已成立專案組，目前警方已抓獲一名嫌疑人，兇手本人已被警方鎖定，但還未抓獲。

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固定踝足矯形器是採用聚丙稀塑料製品，手工定製。其功能為在步態週期的任何相保持踝關節在中立位，矯正足下垂、膝反屈、踝關節內外翻。適用於已發生變形的踝關節。

後片彈性踝足矯形器是採用聚丙稀塑料製品，注塑預製成品或手工定製品。其功能為在步態週期的任何相保持踝關節在中立位，防止足下垂、膝反屈。適用於偏癱初期的行走。

鏈式踝足矯形器是採用在踝關節水平以塑料或金屬踝鉸鏈連接上下兩片，以病人的小腿和足部為模型，定製而成。其功能為提供中間/側向穩定,蹠屈/背屈控制;典型的用法是充許背屈而限制蹠屈。適用於矯正足下垂和足內外翻。

地面反射式踝足矯形器是採用脛骨近端前側覆以塑料片，並和下體連接，手工定製品。其功能為在膝關節承重期控制並預防由於股四頭肌無力而至膝關節突然跪下的情況。並提供在腓腸肌、比目魚肌無力情況下的蹬地力量。適用於膝無力合併足下垂和內翻者。

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真心要命的糖尿病

糖尿病死亡率大於艾滋病、結核病和瘧疾死亡率的總和？這是誰說的？嚇唬人是不是？馬大夫特地查了一下國家疾病預防控制中心（CDC）的官方信息。這句話絕對是真的。

2015年12月4日國家CDC發布文章《全球糖尿病發病率及用藥分析》（http://www.chinacdc.cn/gwxx/201512/t20151204_122707.htm）文中指出：“比利時時間11月11日國際糖尿病聯合會在布魯塞爾舉行的世界糖尿病日中公布了關於糖尿病的新數據：(1)2015年糖尿病醫療保健支出總額為6730億美元，預計至2040年增長至8020億美元。(2)糖尿病死亡率大於艾滋病、結核病和瘧疾死亡率的總和，大約每6秒就有1個糖尿病患者死亡。”

怎麼會有這麼多糖尿病患者死亡案例？這和大家日常感覺的不大一樣呀！且看《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》如何解釋的。糖尿病導致的死亡主要來自兩個方面：

一是急性併發症，包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高滲綜合征（HHS）和糖尿病乳酸性酸中毒，再加上治療期間出現的嚴重的低血糖和糖尿病伴發感染。這幾種病要命，有些患者很快死去。但是也有好消息，只要接受規範治療，出現這種情況的可能性並不大。

二是糖尿病的慢性併發症，包括糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、下肢血管病變和糖尿病足病。這些病不是一下子要命，但是如果不及時診治發展到晚期同樣致命。最可怕的是，這些慢性併發症有點“防不勝防”的感覺，有些患者沒感覺有什麼不舒服，一查發現糖尿病已經出現併發症了。臨床還有部分患者是先發現這些慢性併發症，之後才診斷糖尿病的。

關於糖尿病的三級預防

個人認為，醫學不可能完全預防糖尿病的發生，全科醫師對糖尿病的主要工作是做好臨床預防工作，包括：做好一級預防可以拖延發生的時間，例如原本50歲發病也許可以拖延到60歲再發病；做好二級預防可以拖延出現上述所說的併發症的時間，預防工作做得好大部分糖尿病病人可以終生不出現併發症；做好三級預防可以預防與糖尿病相關的致殘（死）性疾病。

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這是一次曠日持久的

尋醫之旅

曄問

問尊嚴，問名聲

問靈魂，問態度

……

READ ON

「

劉俊麗

懷着感恩的心，

做最好的自己

」

人 物 介 紹

劉俊麗，河南長垣縣佘家鄉村醫。

（以下文字為村醫劉俊麗本人自述，無任何修飾。）

我叫劉俊麗，來自河南長垣縣佘家鄉。

提起學醫，是一個機緣巧合，我姑父是一位臨床經驗豐富、德高望重的醫生，我每次去看望姑姑時，都看到很多遠路慕名而來的患者在排隊等候，姑父對他們和藹可親，耐心診斷和治療。我心裏充滿溫暖，心裏想，將來要做一名像姑父一樣優秀的醫生。從那時候開始，放飛夢想就有了人生追求的目標。

學醫三年，在醫院進修兩年，回到家鄉，我創建了自己的衛生室。行醫二十年來經歷了無數酸甜苦辣、不眠之夜。兒子幾個月大的時候，因為沒人照顧，工作的時候，我都把他放在小推車裡；兒子快要會走路的時候，就放在衛生室門后的洗衣機里，孩子不停地哭，也沒人哄他，哭累了就睡着了。就是出診，我也是經常帶着孩子，在孩子的記憶里，都是自己一個人睡覺，睡時我在忙碌，醒來我又不在身邊。

記得有一天夜裡，我被一陣急促的敲門聲驚醒，趕緊開門，只見一位驚慌失措的母親抱着一個孩子，孩子高熱驚厥，面色蒼白，抽搐昏迷，我一邊安慰母親一邊給孩子物理降溫，刺激人中，孩子病情穩定了下來。天蒙蒙亮，我送走了這對母子，雖說這時陣陣倦意侵襲，但還沒顧上休息，衛生室又有新病號了，這就是村醫的生活。

有一年冬夜，下着大雪，我被手機鈴聲從睡夢中驚醒，電話那邊傳來了急切的聲音，“劉醫生，你快些來吧，我老婆噁心頭痛得厲害！”當時，我真的不想出診，我問患者“你能忍受到明天嗎？現在天寒地凍的路也不好走——”患者也就答應了。可是，我無法安睡，心想這位患者都懷孕九個月了，這段時間血壓又高，萬一由於我的懶惰出現意外怎麼辦，想到這裏，我忍不住撥通了患者電話，冒着大風大雪趕去。經診斷，患者血壓190/110，屬於產前子癇，幸虧及時就診，我讓他們去了縣城醫院，第二天上午剖腹產，母子平安，我這顆懸着的心總算放下了，這就是村醫的責任。

有一次，半夜裡有一孕婦急產，家屬直接送到我家，當時我身邊什麼都沒有準備，手套都沒來及戴，也顧不上孕婦有沒有傳染病，就給她接生了——那樣一個珍貴的小生命，就在我家順利生產。現在，農村在外打工的很多，家裡都是老人孩子，村裡的老人孩子都親切喊我小麗，“有病了就找小麗”。面對鄉親們的信任、理解、體諒，我真的很感激，守護村民的健康是我最大的心愿，他們健康我就快樂。

2014年，我參加了善醫行公益培訓組織，學習了頭排針、全息針灸、艾灸鋪灸、刮痧拔罐等中醫實用技術綠色療法。為當地村民解決了看病難、看病貴的問題，同時減少了藥物對人體的危害，減少了醫療風險。現在，村民到我診所看病，我都會鼓勵他們使用中醫適宜技術綠色療法。在我喜愛的行醫路上，我會盡職盡責為鄉親們的健康保駕護航。

口述實錄

唐曄：您現在的收入每個月平均是多少？一個月家庭支出是多少？有沒有結餘。

劉俊麗：我現在每月的收入4000元左右，一個月家庭的支出也就這麼多，幾乎沒有結餘。

唐曄：現在的衛生室一共幾個醫護人員，面積大小，覆蓋多少數量的人群？劉俊麗
現在的衛生室就我一個醫生。我的門診面積是60平米左右。覆蓋全村800多人，還有一些患者是遠路慕名而來的。

唐曄：現在主要用哪些方法給群眾治病，有沒有被您用適宜技術治癒的印象深刻的病人，請舉兩個例子。

劉俊麗：開始的時候，都是靠打針輸液，自從參加了善醫行這三年以來，主要是以針灸、拔罐、口服中成藥這幾種方法治療。在2016年7月，有一個60多歲患者，曾經患了三年腦瘤，五年半身不遂，還有十多年糖尿病，來我診室時頭暈嘔吐不能行走，他在我縣人民醫院治療過，效果不好，聽鄰居說我扎針效果好，就抱着試試看的態度，來找我給他針灸。了解情況后，我用了頭排針、又針刺中脘，雙內關等。留針兩個小時后拔針，來的時候是攙扶着進來的，去時可以自己行走。老人別提多高興了，我看了也很開心。後來經過幾次針灸治療，老人現在生活可以自理，還去地里幹活呢。

還有一個肩周炎患者。來的時候，右胳膊已經三年抬不起來，我用了肩痛穴和條口透承山等針刺方法。在行針的過程中，我讓他抬胳膊，他說抬不起來，疼的不敢抬，我說你的胳膊現在已經不疼了，他慢慢地把胳膊抬起來了。針灸這麼神奇，我也很自豪，是這三年善醫行成就了現在的我。

唐曄：作為村醫，您目前最想做的事是什麼？

劉俊麗：做為村醫，我最想做的就是积極學習中醫知識，提高診療水平。我還要把中醫實用技術綠色療法傳播下去，讓中醫適宜技術遍地開花。

唐曄：在行醫路上，有沒有最難忘的事情？

劉俊麗：最難忘的行醫經歷，是當年一次給患者輸液出現了過敏反應——我每次輸液都是輸上液體后在患者家裡呆30分鐘，如果患者無礙我才可以離開。這次也是一樣，我輸液后和患者聊天，就聽她說不行了，一看已經失去了知覺，我馬上反應過來是藥物過敏，迅速把液體管住，當時還下着大雨，我飛奔回家拿搶救藥，再次趕回搶救，使患者脫離了危險。雖說有驚無險，每當想起來就后怕，想起我的老師當年說的一句話：三年學個大醫生，十年學個小醫生，真讓我深深領悟了。那一次，我媽媽正在我家住着，見我渾身都濕透了，心疼地數落我：不要幹了，看把你嚇得，每天還那麼辛苦！人家沒幹醫生，不照樣過的好好的！我當時笑笑說沒事兒，我從來不說辛苦，我喜歡醫生這個職業，在行醫生涯中從來沒有後悔過、埋怨過……

2017年，我參加了在河南的幫扶帶教義診，用中醫適宜技術為村民減輕病痛，廣大村民真真切切享受到簡單、方便、高效、廉價的中醫適宜技術。我們也感受到了自身的價值所在，在幫助別人的同時提高了自己，這件事給我留下了美好的回憶！

唐曄：2017年，請說一下您的三個願望。

劉俊麗：第一個願望是，懷有一顆感恩的心，做最好的自己；第二個願望是，積极參加善醫行的學習，並且帶動其他鄉村醫生一起學習和傳播中醫實用技術綠色療法；第三個願望是，學以致用，把學到的綠色療法更好地服務廣大村民。

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80%的人在其一生中都有腰痛的經歷。不少人休息幾天或吃點葯就好，有些人卻反反覆復好了又發，少數人則想盡辦法，看遍各大醫院始終好不了。這是為什麼？請聽我細細道來。

有句行話叫“病人腰痛，醫生頭痛！”說明腰痛的複雜性。目前已知有上百種原因可以引起腰痛，當然大部分腰痛的原因是腰出問題了，也有一些腰痛問題不是出在腰這裏，而是在骨盆、骶髂關節、髖關節，甚至內臟原因、腦子問題！！！

引起腰痛的腰裡面的原因就有很多：有需要儘快處理的腰椎骨折、腫瘤、感染、椎間盤突出等。有相對不是很緊急的：腰部扭傷、椎間盤退變、腰椎小關節源性腰痛、腰椎滑移、骶髂關節病變、脊柱關節病。甚至有找不出那個解剖結構出問題的非結構性腰痛（nonorganic back pain）。

引起腰痛的腰外原因有：腹部病變如腎、輸尿管結石、胰腺炎、腹主動脈瘤，女性的盆腔炎，男性的前列腺炎，甚至由於焦慮，抑鬱等精神因素也會引起腰痛。

由此可見引起腰痛的原因有很多，每種腰痛都有一定的特點，所以看病時醫生根據患者的敘述和情況，可以初步判斷是什麼原因的腰痛可能性大，再予以相應的檢查，才最有可能查明腰痛的原因，而不是所有腰痛的病人都拍腰部的片子。而且X、CT和磁共振各有用處，不是說查了磁共振就沒必要CT，或者查了CT就沒必要再查磁共振。

臨床上常碰到腰痛的病人一來就說醫生要腰椎間盤突出，給我做個磁共振。很多病人根據他的述說都可以有一個大致的判斷，從而知道他適合什麼檢查，該查那個部位，因此病人最好對自己的腰痛有一定的了解，或者無法理解時聽從醫生的建議應該更有利。

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關於EB病毒，沈醫生肚子里的話實在太多，所以分了上中下三部分，黃醫森不要批評我啰嗦。在本文中，我主要回答的是關於醫生們如何去診斷EB病毒感染的。考慮到可以給同行們參考，這部分會稍偏向專業了。

一問：醫生說我們的孩子血里有異常細胞，說可能是EB病毒感染，會不會是血液病啊？

答：血常規或者醫生說的外周血象里的異常細胞，多指異常細胞形態的淋巴細胞（絕大多數是由EB病毒感染所致），及其罕見的是幼稚的血液細胞（可能是白血病等血液病了）。

記得沈醫生做住院醫生的時候，我的老師說血常規里異常細胞（正確的說法是異常淋巴細胞）在5%以下是可能正常的，如果超過10%，才有可能診斷傳染性單核細胞增多症，云云。這裏，需要說清楚的是，10%和60%的異常細胞比例都可能只是EB病毒感染，超過10%確實更有可能了，也是臨床上作為診斷傳染性單核細胞增多症（傳單）的重要標準。但由於血常規里異常細胞比例與檢驗人員的經驗和主觀判斷有關，偶見異常細胞或者未見異常細胞（不是每次血常規里都可以找到異常細胞），也有可能是EB病毒感染。

二問：為什麼醫生還叫我們去做血塗片，結果比血常規還嚇人？

答：血塗片裏面的異常細胞比例在絕大多數的情況下是比外周血象里的要高，經常有些患兒外周血象里偶見異常細胞，但血塗片里可能會出現20%以上。血塗片的製作質量很重要，細胞形態的觀察比外周血象一般更加準確，所以是外周血象里的異常細胞比例是更加接近血液系統中的實際情況。

需要特別說明的是，無論是外周血象還是血塗片中存在多少比例的異常細胞，都是非特異性的指標，不能作為診斷EB病毒感染的。

三問，醫生給我們查的EB病毒的抗體檢測，裏面有幾個指標，到底是什麼意思啊？

答：這個問題很大，我們一個項目、一個項目來說。但診斷EB病毒，確實是主要依靠血清學的抗體檢測結果。

第一個項目是，是EBV-VCA-IgM，是EB病毒衣殼蛋白IgM抗體，這是最重要的抗體指標。如果陽性，提示近期存在EB病毒的感染。一般EB病毒感染出現癥狀1周后，80%以上的患兒血裏面的EBV-VCA-IgM抗體陽性了，也就是說還是有一小部分患兒確實是EB病毒感染，但EBV-VCA-IgM是陰性的，原因可能是抽血檢查的時間點在起病後1周內，抗體的濃度過低未能檢測出來。在4歲以下兒童，EBV-VCA-IgM抗體陽性率會更低。EBV-VCA-IgM抗體陽性可能會持續3-6個月後變為陰性，所以一般不需要複查。如果EB病毒重新活動（這個話題也無比巨大，這裏不多說了），EBV-VCA-IgM抗體會再次變為陽性。

第二個項目是，是EBV-VCA-IgG，是EB病毒衣殼蛋白IgG抗體，這是一個較為重要的抗體指標。如果陽性，提示曾經存在EB病毒的感染，而且可以持續終身。一般EB病毒感染出現癥狀最初2周的急性期內，大部分情況下EBV-VCA-IgG是陽性的，但一般同時EBV-VCA-IgM也應該是陽性；這與EB病毒的較長的潛伏期（30-50天），人體免疫系統有足夠的時間產生抗體有關。如果EBV-VCA-IgM陰性，EBV-VCA-IgG陽性的患兒，則需要結合其他指標（如EBV-VCA-IgG抗體親和力和EBV-DNA等）。

第三個項目是，是EBV-EA-IgG，是EB病毒早期IgG抗體，雖然稱為早期IgG抗體，其實出現時間一般在EBV-VCA-IgG之後，EBV-EA-IgG陽性提示近期感染，對急性期感染的診斷是基本可以忽略的。

第四個項目是，是EBV-NA-IgG，是EB病毒核心IgG抗體，這個抗體出現時間一般在急性感染出現癥狀后6-12周開始出現，並可以持續終身的。但如果出現陽性，則可有助於排除急性感染。

估計大家都有些暈了，簡單地說，IgM陽性說明急性感染了，這次孩子生病可能是EB病毒感染導致的。

四問，那麼沈醫生，我們孩子還查了IgA抗體，到底有沒有用？

答：血清IgA抗體在診斷EB病毒感染方面的作用尚未明確，需要進一步研究。

五問，你們醫院還給孩子查了EBV-VCA-IgG抗體親和力，這個又是哪個意思？

答：EBV-VCA-IgG抗體親和力是很重要的，親和力越低，越提示急性感染。如果抗體親和力<40%，提示親和力很低，這次的感染可能是EB病毒導致的，當然前提是EBV-VCA-IgG陽性。有時候EBV-VCA-IgG水平很低，親和力檢測是無法完成的。如果抗體親和力>60%，提示親和力很高，EBV-VCA-IgG陽性是以前感染EB病毒留下來的，或者這次的EB病毒感染不是首次感染，而是潛伏在人體內的EB病毒複發了。親和力介於40%和60%之間，需要根據其他指標和臨床情況來判斷了。

六問，網上說診斷EB病毒感染可以用嗜異凝集抗體檢測，這個有沒有用？

答：嗜異凝集抗體陽性對EB病毒感染診斷是有幫助的，如果臨床有傳染性單核細胞增多症的表現，可以不用再去查EB病毒特異性抗體（EBV-VCA-IgM、EBV-VCA-IgG、EBV-VCA-IgG和EBV-NA-IgG）了。嗜異凝集抗體檢測也是北美地區醫療機構診斷EB病毒感染的首選方法。但需要提醒大家的是，這個檢測有時候會有假陰性，也就是存在EB病毒感染但結果是陰性的，尤其是在急性感染期的第一周，假陰性率為25%，第一周是5%-10%。

七問，沈醫生幫我們看看EBV-DNA結果吧，有陽性，還有数字，怎麼看啊？

答：關於EB病毒核酸DNA檢測，我有一肚子的話要吐，這裏簡單說了。

首先，如果EB病毒DNA陽性，存在病毒感染，首次感染或者再次複發都可能。

其次，結果陽性，是實驗室檢測定性結果，說明的是有沒有的問題；数字是實驗室檢測定量結果，說明的是有多少的問題，這個数字一般是10的幾次方，是指標本里病毒核酸的量有多高，如2*105拷貝數/微升比8*103拷貝數/微升的量要多好多了。

再次，定性和定量對臨床意義是一樣的，拷貝數的多少不與疾病的嚴重程度、疾病的病程、治療的選擇有關。這裏也回答了許多實驗室同行們經常問我的問題。

還有，我們要看標本是什麼。如果血清標本，提示血裏面有病毒核酸，有病毒顆粒，存在病毒血症，病毒可能隨着血液循環，感染全身各個容易被感染的組織器官（有表達病毒受體的），導致各種臨床癥狀和體征，表現出各種實驗室和影像學檢測結果，給臨床醫生提出要不要及如何治療的挑戰。在下篇中，我會和大家詳細討論。如果標本採集的是咽拭子或者唾液，甚至是尿液，只能提示這個部位有EB病毒在排毒，這次是不是急性感染，需要慎重判斷了。

最後，EB病毒DNA檢測陽性，一般是不需要再去抽血複查的。

八問，你們感染科的醫生幫我們一下子查EB病毒DNA檢測2個項目，是不是開錯了？

答：沒有錯的。抽血查EB病毒DNA，實驗室的哥哥一般檢測的是血清裏面的EB病毒核酸。感染科的醫生會同時要求查外周白細胞（主要是裏面的淋巴細胞）中EB病毒DNA，因為EB病毒主要感染淋巴細胞（主要是B淋巴細胞）並在細胞內擴增複製，然後部分的EB病毒DNA和病毒顆粒會從淋巴細胞內釋放到血清里，所以理論上講，外周血白細胞內病毒DNA的量比血清內要多，被檢測出來的可能性也就大，在臨床上也確實經常看到血清EB病毒DNA檢測結果陰性，而外周白細胞中EB病毒DNA陽性，如果同時都陽性並且做了核酸定量，基本也是外周白細胞中EB病毒DNA的量要高。

九問，為什麼我們孩子還要查肝功能？

答：許多孩子感染EB病毒後會有一過性的肝功能異常，一般會在一個月左右的時間內恢復正常，如果肝功能異常地厲害，需要保肝治療的。但肝功能不正常，不一定是EB病毒感染導致的。

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