菊花一疼——是肛裂了嗎？

菊花殘、滿地傷……其實並非隨便唱一唱。

對於許多肛裂（菊花殘）的朋友來說，每天一次的大便真如同用刑一樣。臨行前反覆告訴自己可以的，鼓起干“大”事的勇氣，集中精力，氣沉丹田，力求精確控制每一分力，緩慢放鬆肌肉，徐徐增加腹壓，儼然有種高手過招的細膩，但是隨着第一“粒”大便擠出肛門伴隨撕心裂肺的疼痛時，方領悟過往努力都白費，黯然神傷幾多愁。

肛裂到底是什麼（很可怕的樣子）

官方定義：肛裂是指肛管皮膚全層縱行裂開並形成感染性潰瘍者。

由於肛管的正前、正後方缺少肌肉有效的支撐保護，故大便干硬時容易撕裂此兩處。肛管后多為韌帶組織（大白話：堅韌有餘，彈性不夠），血液供應差（營養差），損傷后易繼發感染、括約肌痙攣、肛管狹窄等，導致每天都對排便工作來一次“疼痛驗收”。

肛裂三大症

疼痛：肛裂的疼痛獨具特色（外人難以模仿），呈周期性疼痛。排便那一刻是該周期的開始，大便通過肛門時，肛管擴張，撕裂、刺激潰瘍面，引發撕裂樣疼痛，或火辣辣的感覺，又或者如刀割一樣。排便直接導致的疼痛會在排便后數分鐘減輕或緩解，醫學上稱之為疼痛間歇期（看下圖示）。間歇期后，有一波更洶湧的疼痛在逼近……該疼痛高峰讓人望而生畏，而且可持續數小時，這才是讓人神傷的“大魔王”。該疼痛是由於肛門括約肌在受到刺激之後產生的不自主的痙攣收縮所致，疼痛劇烈，難以忍受。肛裂的潰瘍甚至不需要因排便因素就可以受到刺激，咳嗽、噴嚏都可以引起疼痛。中醫稱肛裂為“鈎腸痔”。“鈎”“腸”二字 ，夠形象，讓人不寒而栗啊!

便秘：肛裂患者多有便秘的病史，便秘與肛裂互為因果，互為影響。由於懼怕排便時的劇烈疼痛，很多患者朋友忍便不排，導致大便在腸道內停留時間過久，水分被過度吸收，便質干硬。排便時更撕裂肛管皮膚而繼發感染，肛裂的疼痛又導致主觀上的排便恐懼，由此產生便秘-排便疼痛-忍便不排-大便乾燥-便秘的惡性循環。

便血：便血通常不是肛裂患者就診的第一原因。肛裂的出血量通常不多，顏色鮮紅，滴血或廁紙染血，或附於糞便表面。感染后可見膿血及黏液。

如果您有了以上癥狀，建議您及時到醫院就診。在明確診斷以後，醫生會根據病情的輕重採取不同的治療。

同病異治

早期肛裂在早期藥物的干預下可以正常癒合。此時肛門潰瘍較為輕淺，可以通過內服潤腸通便藥物，先撂倒肛裂的幫凶——便秘，給肛門自我修復的機會，同時外用一些活血、消腫、止痛、生肌的中藥，幫助局部創面生長。

陳舊性肛裂由於反覆撕裂、感染、括約肌痙攣、肛管狹窄，無法在保守治療下修復，此時可選擇擴肛療法，在麻醉下擴張肛管，使肛門括約肌鬆弛，解決肛門括約肌痙攣造成的周期性疼痛，同時括約肌鬆弛有助於創面壞死物質的排出，利於癒合。如果病情較重，擴肛仍然無法解決時，可選擇做一個小手術（創面很小），將增厚的潰瘍面修剪、切除，術后給予中藥坐浴、生肌藥物等促進創面正常癒合，保你屁股無憂。

肛裂的保守治療，除上述簡述的方法外還有局部封閉法、針刺法、腐蝕法、燒灼法等，都有各自的適應症，這個可在住院后按需選擇。

如何預防

肛裂，是小病，不會癌變，沒有生命危險，然而每日一疼痛（日漸加劇）……終需自己默默承受，獨自面對！當然作為一名專業的外科大夫，理論研究不是我的全部，真槍實彈才是我的風格。下面上乾貨——如何才能避免肛裂呢？                                                                   

1.管住嘴，少吃辛辣魚腥，少飲酒，少吃不易消化的肉食或粘膩麵食。

2.多食富含纖維素的蔬菜、水果、粗糧，還可在醫師指導下補充適量益生菌，改善便秘癥狀。

3.適當運動，促進胃腸蠕動，避免久坐。

4.養成良好的排便習慣，每天按時排便（即使沒有，也應該意思一下，利於排便反射的建立），不要憋便。

5. 排便時應注意力集中, 不進行如聽音樂或看報紙雜誌等分散注意力的活動。謹記：良好的習慣是成功的一半。

6.排便結束用中指食指撐住手紙中央，在肛門處打圈輕揉，反覆幾次，可以避免擦傷，還能促進局部血液循環。

7.便前可在溫水中坐浴，放鬆肛門部肌肉，便後用溫水清洗，保持清潔（40度就行，再熱就燙壞了）。

8.及時治療肛竇炎、炎性腸病等相關疾病。

一般人我不告訴的小竅門：如果便秘時排便困難，也可以準備一盆溫水，通過溫水緩解肛門肌肉緊張，在水盆中排出大便（可以一試）。

歡迎關注書信肛腸醫生！這裡有淺顯易懂的醫理醫話，教你治病防病。專家門診：東直門醫院（周一上午，周三全天）。

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深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。
“新醫改”已經進行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑戰？基於科學證據和國際比較基礎之上的評估研究，不僅可以幫助我們梳理“摸着石頭過河”的以往經驗，而且可以幫助我們搞好未來的“頂層設計”，特別是有助於“十三五規劃”的制定。正因為醫改是個複雜的系統工程，決策者們就應該自覺地避免主觀臆斷、偏聽偏信、“拍腦袋決策”，而代之以掌握客觀發展規律基礎上的科學決策。講科學就是要善於學習和利用人類所創造出來的所有有用的知識寶庫，把握規律就是要認清事物的發展方向和趨勢，不做違背民意的錯事和違背規律的傻事。
雖然我也有幸通過參加基層衛生綜合改革重點聯繫點項目、縣級公立醫院改革案例編寫和督導工作等活動接觸到不少“醫改進行時”在不同地區不同程度上各具特色的實踐，但由於可獲得的有全國代表性、真正有價值的數據和資料還非常有限，目前還無法對中國過去五年的醫改做出一個全面的、負責任的評判。但作為一名“衛生體系學”的學者（詳見中國MOOC大學衛生體系學網上公開課），我的專業和責任所在，是將全球範圍內醫改的理論研究和實踐探索所發現的一些重要的、規律性的東西加以總結，供中國的決策者參考。縱觀全球醫改的理論和實踐，以下三個基本結論應該是需要決策者牢牢把握的。
一、深化醫改最終的目標是改善人民的健康狀況
作為一種“生理、心理、社會的完好狀態”（世界衛生組織對健康的定義），健康是人類永恆追求的重要目標。我們應該清楚地認識到並牢牢記住：人民對健康和長壽的期盼是深化醫改所有活動的原動力！之所以出現“看病難、看病貴”的問題，首先是因為“患病多、需求高”。所以，深化醫改應該緊緊圍繞如何更好地修復、維護、促進人民的健康而動員、規範、協調各方面的資源，形成合力，保障可持續。
健康為何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如習總書記最近所指出的：“沒有全民健康，就沒有全面小康”。沒有健康的身體，不僅我們不能好好享受自己的勞動成果（人們常說：財富是一連串的0，如果沒有健康這個1，再多的財富也毫無意義），而且很可能花很多的時間和金錢在治病上面，“小康小康，一場大病全泡湯！”其次，健康是國家強盛之基。很難想象，如果國家的建設者和保衛者們沒有強健的體魄，他們能夠擔負起讓經濟持續發展、讓社會長治久安的責任。再則，健康是經濟發展之源。這不僅僅因為經濟的發展離不開有着健康生理和心理素質的體力和腦力勞動者，還因為健康服務業本身在整個宏觀經濟裏面所佔的位置越來越重要。國務院40號文指出：“健康服務業覆蓋面廣，產業鏈長。加快發展健康服務業，是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求，是進一步擴大內需、促進就業、轉變經濟發展方式的重要舉措，對穩增長、調結構、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。”
然而，“世上沒有免費的午餐”。既然健康是如此的重要，那麼，我們對健康領域必要投入的持續增加就要有充分的思想準備和制度保障。隨着人均GDP的增加，人均醫療費用不僅絕對數增加，而且佔GDP的比重也在不斷增加，甚至增長速度在相當長一段時間里超過總體經濟增長速度，這是世界各國所面臨的一個較為普遍的現象。從20世紀70年代到2010年，OECD國家人均GDP翻了一番，醫療費用佔GDP的比重也剛好翻了一番，從5%左右增加到10%左右。國際上大量研究表明：影響醫療費用上漲的因素包括“供應拉動”，如：科技創新，“供方誘導需求”等；但主要還是“需求驅動”，包括“人越有錢命越值錢”所反映的人們保健意識增強和伴隨着人口老齡化、疾病譜轉變（我國現在85%以上的疾病負擔都是由非傳染性疾病、特別是慢性病造成的）所產生的對健康服務的“剛性需要”在上升。
我國目前總的衛生費用佔GDP的比重約為5.2%，隨着人口迅速老齡化、病程長和治療成本高的慢性病發病率的不斷攀升（生病的人越來越多，當然看病的人自熱就多，總的花費也就越多），再加上人們對安全有效的衛生保健服務的需求也越來越高，可以預期未來5-10年將是我國醫療保健需求和醫療衛生費用（包括個人支出的醫療費用）快速增長期。我們最近在對中國衛生統計年鑒所發表的數據做了仔細分析后發現：醫改前後的2008-2012年間，我國綜合醫院的年均住院費用（住院費用是醫療支出的主要構成）增加了144.5%，其中87%歸因於住院人數增加，57.5%歸因於次均住院費增加。也就是說，住院總費用增加主要是由於住院人數的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服務價格膨脹。特別是三級醫院，住院總費用增加了153.4%，但123.7%歸因於住院人數的增加，只有29.7%歸因於次均費用的增加。因此，“談費色變”，寄希望於採取各種手段強行控制醫療費用的增長（有些地方甚至將醫療費用零增長當成了醫改成功的標誌）都是置客觀需求增加於不顧，違背了客觀世界發展的規律。
面對現在和今後一個時期醫療費用的不斷上漲，我們一方面要想方設法“節流”（下面還會談到），更應該想方設法“開源”。醫療成本的實際分攤方式最能反映一個國家醫療衛生體制的本質特徵。雖然名義上有個別國家實行“全民免費醫療”，但沒有哪個國家能夠真正做到老百姓一分錢不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我們應當實事求是地讓老百姓樹立起正確的生命觀、健康觀、就醫觀和責任意識，隨着收入的增加在力所能及的範圍內適當增加其在保費和一定服務上的投入在所難免、理所應當。但另一方面由於醫療保健直接與人的生命相關，加上從個人的角度看，患病和花費方面存在很大的不確定性和不可控性，絕大多數國家為了提高公平和效率而讓“第三方”（區別於供、需方的政府財政、社保、商保等）成為醫療服務的主要籌資來源，並且不少衛生經濟學家認為：兼顧公平和效率的醫療費用在需方和“第三方”之間的分攤比例應該是“三七開”，即所謂的“黃金分割點”。這就意味着，我們的“第三方”必須好好研究有效、可持續的“開源”辦法。可供我們借鑒的國際經驗包括：（1）依法按個人實際收入（而不是按社平工資）的一定比例繳納醫保費，實際收入越高的個人，其本人和用人單位（如果有的話）所繳納的保費額就越大，並且嚴密控制“漏繳”現象；（2）開徵醫療保障“專項稅”，可以考慮開設“健康福利彩票”、提高香煙消費附加稅、徵收公務艙票價“公益性醫療基金”附加費等。
“以健康為核心目標”意味着我們要認識到：雖然解決好“看病”這個“戰術問題”的確是實際而又緊迫的問題，但更為重要、卻更容易被忽視的問題是“防病”這個“戰略問題”，即如何讓老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起來。1990年至2010年中國疾病的模式已經發生了重大轉變，各年齡組傳染病、孕產婦疾病、新生兒疾病和營養障礙的傷殘調整壽命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、道路傷害以及導致慢性傷殘的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病負擔的加重，疾病的模式逐漸由兒童傳染病風險向成人慢性病風險轉變。而這些問題背後的主要危險因素（環境污染、不安全食品、過度吸煙、過量飲酒、不良飲食習慣、缺乏運動）都是可控可防的。除了加強醫療衛生專業隊伍在疾病防控中的作用以外，最為關鍵的是開展廣泛的社會動員，“將健康融入所有政策”（世界衛生組織提倡），充分發揮好每個單位、每個家庭、每個個體的“健康聯合生產者”的积極作用，實現“全民健康，全民參与”！最新的調查显示：我國城鄉居民具備基本健康素養能力的人不足10%。因此，通過加大健康教育投入、規範健康教育內容、創新健康教育手段從而實現“國民基本健康素養全覆蓋”，是在實現了“基本醫療保障制度全覆蓋”之後新的、意義重大的深化醫改和增進健康的戰略舉措。
二、深化醫改最有效的手段是支付制度改革
圍繞同一個深化醫改的目標，可以採用不同的手段；深化醫改也的確千頭萬緒，但我們認為：在市場經濟條件下，深化醫改最關鍵的切入點和着力點應該是支付制度改革，因為它直接涉及到供需雙方的切身利益，因而行為反應就最為靈敏。不同的支付方式各有利弊，我們可以根據不同類型的服務、機構和特定的績效目標採用不同的支付方式和由各種支付方式組合而成的支付制度。
支付方式就是服務購買方與服務提供方的結算方式。不同的支付方式反映在所採用的不同付費單元（如：以每一項服務為單元還是每一個住院天為單元）和每一個單元的付費額度（就是價格）。支付方式為什麼重要，是因為它同時具有成本補償功能（決定在多大程度上讓服務過程中所發生的總成本得到合理的補償），風險分攤功能（決定在實際成本超過預期標準時由誰來承擔主要的財務風險），經濟激勵功能（決定怎樣提供以及提供什麼樣的服務可以得到更多補償）。支付制度就是各種支付方式的制度性組合，支付制度的設計者需要清楚地了解各種支付方式的優缺點。
目前世界上主要有三種支付方式：
（1）按項目付費。這是一種典型的“后付制”，即在服務發生以後服務購買方按照事先定下來的價格和服務的數量予以結算。採取這種支付方式，財務風險基本上由購買方承擔，服務提供方就會盡量多提供價格定得相對較高的項目（“有利可圖”），甚至是不必要的服務（“過度醫療”），而盡量少提供價格低的項目。當我們的物價部門將服務價格定得低於成本，而讓你賣葯可以加價銷售的時候，出現“以葯養醫”的“價格扭曲”問題就不難理解了。總之，如果政策目標是刺激供方提供需大於供的服務，那麼按項目付費就是幫助實現這一政策目標的有效手段，帶來的問題則可能是供應過度。
（2）總額預付。這是一種典型的“預付制”，即在服務發生之前服務購買方按照事先定下來的標準（或者以一個機構、或者以一個服務對象為測算單元）將相對固定的一筆經費撥付給服務的提供方。無論是按照一個機構過去歷史上所發生的總成本為依據實行真正意義上的總額預付，還是實行“按人頭付費”基礎上的總額預付（總額=人頭費 人頭數），財務風險都轉移到了服務的提供方。這時候，服務提供方就會有最大動力節約成本，甚至出現“挑選”患者、減少必要服務等問題。例如：不少地區的社保部門為了保證醫保基金不“穿底”而對醫院採取低定額的次均費用或年度總費用控制、超支不付這種粗暴、粗放式的支付方式，使得很多醫院當支出臨近控費標準時（通常在每年的10月份左右），就會出現推諉社保病人的現象。總之，如果政策目標是控制醫療費用，那麼總額預付不失為一種有效手段，但帶來的問題則可能是服務不足。
（3）按疾病診斷相關組付費（DRG）。這種支付方式下，一旦所患疾病有了明確診斷，服務購買方就按照事先定下來的基於不同疾病診斷相關的成本分級分組的付費標準（通常是按診斷相關組測算的全國或地區的平均成本）而撥付給供方。這是一種有條件的預付制，財務風險由服務的提供方和購買方共同承擔。採取這種支付方式，由於是根據治療不同種類疾病的不同投入成本而設定不同的付費額度，所以服務提供方雖然也會有動力和壓力控製成本，但其節約成本的壓力不像總額預付情況下那麼大，有效的監管也可以防止和減少“診斷造假”和“挑選”病輕患者、拒絕病重患者的現象，從而讓供方兼顧控制費用和保證質量。這種支付方式最早是在20世紀80年代由美國的科學家研製出來並由社保部門用來作為跟醫院進行結算的主要方式。在不斷得到完善後，這種支付方式被很多國家和地區採納，目前所覆蓋的疾病診斷相關組達700多種。我國不少地區雖然也在探索“按病種付費”，但由於地方的技術力量有限、所覆蓋的病種有限等原因，真正意義上的按疾病診斷相關組付費（DRG）的技術並沒有得到廣泛和有效地應用。
綜上所述，支付制度改革是整個醫改的“牽牛鼻子”工程，因為只有在糾正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立醫院法人治理結構改革在內的一系列改革措施才能奏效。
所以我們首先建議國家設立一個重大專項，組織精兵強將，在充分借鑒國際經驗、緊密結合國情的基礎上，积極大膽探索基於醫學價值激勵（提高質量、控製成本）為核心的、具有中國特色的（有效、可行）新的醫療服務支付制度，並拿出在不同地區實施支付制度改革的可操作性強的指導性意見。這項複雜的技術工作是不能指望靠地方的自發性實驗來完成的，而必須當成一個全國性的重大公共產品由中央政府調動最優質的智力資源來研發、攻關和提供。
其二，針對住院服務，建立健全以按疾病診斷相關組付費（DRG）方式為基礎，以按項目付費、按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。這不僅是由於DRG可以促使供方兼顧成本和質量，還由於DRG的推行可以倒逼醫院為了獲得基於真實明確的診斷以及合理的成本測算的補償所必須開展的標準化臨床路徑和信息化建設，反過來又會幫助支付方更加客觀、科學、精準、動態地調整付費標準和實施有效監管。相反，在需求和成本快速增加的發展階段，我們不主張大面積、机械地採用“總額預付”這種支付方式，因為它很容易造成該得到服務的人得不到服務的問題，從而有可能加劇已經非常緊張的醫患矛盾。
其三，針對基本公共衛生服務，建立健全以按項目付費方式為主、以按績效付費方式為補充的新的複合型支付制度。“基本公共衛生服務均等化”是深化醫改、惠及全民的一項重要舉措，國家按服務人頭所撥付的經費逐年增加（目前中央財政撥款達到人均40元）。然而，這筆經費如果繼續按照大部分地區所採用的辦法直接作為工資補貼撥給基層衛生機構，所產生的效益會很有限。誠然，很多地區是“吃飯財政”，基層衛生機構和人員經費確實不足。但我國在長期的扶貧工作中所獲得的“以工代賑”的成功經驗，應該也完全可以用來幫助我們提高“基本公共衛生服務”專項經費使用效率。如果實行有監督、有評估基礎上的按項目付費的支付方式，基層衛生機構和人員就會有動力和壓力去提供以突出預防為主、強化健康管理為特徵的包括慢病管理在內的43項“基本公共衛生服務項目”。與基本醫療服務不同（老百姓主動上門來求醫問葯），很多“基本公共衛生服務項目”（如：產後訪視、健康教育等）是需要基層衛生人員积極主動地提供服務的。因此，如果不採取像按項目付費這樣的激勵措施，“干多干少一個樣”，專項經費撥下去了就可能 “石沉大海”，這是改預付製為后付制（幹了活再拿錢）的必要性和重要性所在。當然，前提條件是各級政府必須履行其起碼的公共投入責任，讓基層衛生機構和人員具備基本的服務條件和能力。
三、深化醫改最強大的同盟軍是醫務工作者
無論是深化醫改的遠期目標（健康水平提高）還是近期目標（讓老百姓“看得起病，看得好病”）的實現，都離不開醫務工作者工作效率和技術服務水平的提高。因此，如果沒有廣大醫務工作者的積极參与，沒有他們專業素養和職業道德的加強，深化醫改不僅不可能成功，而且還會遭遇到無形的阻力，這已被眾多的國際醫改實踐所證明。例如：韓國政府曾經在配套措施不明確的情況下試圖強行推進“醫藥分家”，遭到了整個醫療行業的強烈反對，甚至出現了醫生集體罷工的事件。如果我們充分認識到了醫務工作者參与醫改的重要作用，我們就不會動不動將醫療行業妖魔化，而是會將是否有助於調動醫務工作者的积極性、是否有助於激發醫務工作者的責任心、是否有助於體現醫務工作者的勞動價值當成檢驗每項改革措施可行性和有效性的“試金石 ”。
我在另一篇文章中將醫療行業的特殊性歸納為六大特點：社會責任重，服務內容廣，成才周期長，工作負荷大，職業風險多，知識更新快。正是因為醫療行業是個生命攸關、技術複雜的行業，從外部、由外行進行監管非常困難，所以培育、規範、依靠行業自律的力量就成為世界各國越來越重視的醫改措施。行業自律的作用不僅表現在其相對較強的專業判斷能力，還在於獲得同行的認可是醫務工作者職業發展追求的主要目標之一，這也是為什麼將醫生的處方行為在內部予以公布並且加以排序就會帶來明顯行為變化的原因所在。因此，如果我們緊緊圍繞如何充分激發醫務工作者的积極性、充分發揮醫療行業的自治自律作用而採取一系列有效措施，就可以指望廣大醫務工作者切實遵循人民所期盼的 “四項基本原則”（Professionalism）：
第一，掌握特殊的知識技能並持續改進；
第二，建立有效的行業自治並不斷完善；
第三，保護合理的患者利益並始終不渝；
第四，推動公益的社會規範並身體力行。
加強專業素養和職業道德教育固然重要，但我們應該客觀地認識到：醫務工作者是人不是神，不可能自動地將上述原則作為自己行為的準則。作為“自然人”，他就會有“七情六欲”；作為“經濟人”，他就會在市場經濟條件下追求一定的經濟利益；而作為“社會人”他又會具有一定的社會責任感。所以，從大量國際經驗來看，“社會契約”需要雙方遵守，缺一不可！ 也就是說， 如果社會（甲方）要求醫務工作者（乙方）履行醫務工作者神聖的上述“四項基本原則”，那麼，社會（甲方）就必須履行三項重要承諾：（1）給予乙方穩定而較高的經濟收入（2）賦予乙方充分的行業自主權（3）對乙方樹立崇高的社會尊重。
總之，深化醫改要想取得突破和成功，關鍵之一是要更加充分地尊重和更加實際地發揮廣大醫務工作者的积極性和創造性，特別是增強醫療行業協會在醫藥價格形成中的談判地位，在運營管理、薪酬設計中的自主作用，以及在醫療行為監管中的自律作用。如果設計、落實得好，這些措施將很有可能為深化醫改核心目標的實現提供一攬子“事半而功倍”的解決方案。

（原標題：劉遠立：深化醫改要符合科學發展規律     來源：行政管理改革，2015年第3期17-22頁）

    
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　在了解有關肺炎鏈球菌性肺炎的一些常識和癥狀之後，我們着重說下肺炎鏈球菌性肺炎的治療方法有哪些？

1.抗菌治療 應儘早開始。青霉素水劑80萬～200萬u每12小時肌注1次;如有休克可改靜脈注射，療程至少1周，或至體溫降達正常后72h為止。停葯過早，易致複發。如病人能口服而不適於注射給葯，可先予一針普魯卡因青霉素，繼以口服青霉素v，至少250mg，每6小時1次。青霉素治療療效顯著，菌血症經數小時即被清除;半數以上病人在48h內體溫可驟降至正常，不久又復起低熱，持續數小時至數天再降至正常;另一半則退熱較緩，經4～7天才正常。如患者對青霉素治療反應不佳，應考慮是否存在下列原因：

①併發膿胸、心內膜炎、腦膜炎、腫瘤導致肺化膿症;

②其他病菌所致肺炎，或病原菌耐葯(1977年南非出現廣譜耐葯肺炎鏈球菌菌株，須注意)。

③青霉素過敏所致藥物熱;

④診斷錯誤。有時開始治療有效，繼續治療則無效。可能由於存在兩種菌株混合感染，一種敏感，另一種不敏感。此時即應複查病菌種類及其對抗菌藥物的敏感度。

患者原有慢性肺病者，此種混合感染較多見。對青霉素過敏者可改用其他抗菌藥物治療。

①頭孢噻吩：1g，每4h肌注或靜注有效，但偶見有與青霉素交叉過敏性，宜在用藥前用頭孢噻吩作過敏試驗，以排除過敏可能。

②頭孢唑林：0.5g，每6h肌注或靜注。

③紅黴素：0.25g，每6h一次口服。對紅黴素耐葯者極少見。

④對四環素耐葯的肺炎鏈球菌菌株已超過5%，除非確知當地菌株對四環素敏感，否則不能採用。

⑤肺炎鏈球菌對慶大黴素敏感性不高，一般不用。

2.支持對症療法

①卧床休息，流食，好轉后漸改半流食或軟食。

②補充液體及電解質，使尿比密維持在1.020以下。

③休克患者應給氧、補充循環血容量，糾正酸中毒;病情較重者可靜脈注射0.3%過氧化氫，靜脈注射或滴入酚妥拉明、山莨菪鹼、阿托品或異丙腎上腺素，以改善微循環;不可盲目大量給予升壓葯。下列病例預后較嚴重，應予重視：老年及嬰幼兒;治療延誤者;第2、3型肺炎鏈球菌感染;多恭弘=叶 恭弘病變;白細胞計數明顯減少;敗血症;對流免疫電泳法在血中查出莢膜多糖抗原;明顯黃疸;併發休克、心內膜炎、腦膜炎;晚期妊娠;原發慢性心、肺、肝、腎疾患及細胞免疫功能低下者;酗酒及發生震顫、譫妄患者。恢復后3～4周應予胸部x線複查。

對於肺炎鏈球菌性肺炎此類疾病在中醫上一般沒有較好的方法，以上是治療效果不錯的西醫治療方法，感謝您的閱讀！祝您身體健康！

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汪芳心語

我們要學會跟自己做朋友，跟自己分享喜怒哀愁，這樣每天都會是新的開始。

做個健康的准媽媽

有時候挺感慨新一代家庭的養育觀念。

想着我當年既沒有興奮緊張到惶惶不可終日，也沒有搜遍天下找尋相關的專業書籍。再加上職業的特殊，似乎按部就班就生了寶寶，接着稀里糊塗地養大成人了。如今再看身邊的小妹妹大妹妹，已然要把生孩子當成畢生之事業，生完大寶生二寶，亦步亦趨，步步為營。

當然，這沒什麼不好，有時我還挺羡慕的。

在我眼裡，懷孕是每一位女性一生中最甜蜜和忐忑的時光。甜蜜是因為孕育新生命和愛的升華，忐忑的因素就多了。有單純的緊張，也有特殊生理時期的健康困擾。比如既可輕如鴻毛，又能重於泰山的“妊娠期心律失常”。

妊娠期心律失常，簡言之就是懷孕期間出現的各種原因引起的“心律失常”，在臨床上較為普遍。該病維護不當可加重心臟負擔，特別是在分娩期能促成心力衰竭，嚴重危及母嬰的生命健康，因此在心內科廣泛關注。

然而臨床上關於該病的診治還缺乏一個放之四海皆準的“金標準”，更多需要憑藉醫生多年積攢的經驗和對孕婦的密切監控，進行及時、適度和安全的治療。既治療了孕婦，又不對胎兒產生負面影響。

心律失常“事出有因”！

由於妊娠期、分娩期、產褥期均可加重孕婦的心臟負擔，處理不當可促成心力衰竭，嚴重時能危及生命，故孕婦出現心律失常徵兆要格外重視。

女性朋友懷孕后，身體各方面都會出現一些微妙的變化，而心臟為了適應這些變化也要做出相應的調整。表觀上看由於胎兒的發育，子宮會逐漸增大，橫隔被向上頂到更高的位置，為此心臟也從原來的“站位”變為“橫位”。

當孕婦妊娠時間超過6周之後，隨着外周血管阻力的下降，其血容量將明顯增加，心臟每跳動一下也會搏出更多的血液。此時孕婦的交感神經和體液調節等系統都比較興奮，所以這段時期較正常人更容易產生心律失常。

再者，我們都知道女性懷孕的適宜年齡是30歲之前，而現今很多產婦其實年齡都偏大；另外，不少女性朋友本身就存在高血壓、糖尿病、高血脂和肥胖等心血管危險因素……內憂外患的雙重夾擊下，她們的心臟自然也就吃不消了。

妊娠期心律失常的診斷

首先要明確一點，心律失常對孕婦和胎兒的健康確實都能產生影響，但是致命性心律失常還是相對罕見的，持續的緩慢心律失常也不太容易發生，大多數其實在育齡前期就已經得到了明確診斷。

我曾經碰到過幾位因為疏於產檢，生產過程中出現呼吸驟停，最終嬰兒留下了后遺症。所以為了早預防早治療，女性朋友懷孕后要早早進行心電圖檢查，懷孕期間也要密切隨訪以防萬一。特別是出現心跳過快或過緩、胸悶、氣短等癥狀。

接診疑似心律失常的孕婦后，我們首先要通過普通心電圖、24小時動態心電圖檢查和心臟彩超等檢查，來明確導致心律失常的根本原因，以及心律失常的性質，比如看看到底是過快還是過慢，房性還是室性。更重要的是藉此查找是否存在器質性心臟病，以及可能存在的其它系統疾病，如甲狀腺功能異常、炎症和病理性出血等，因為這些病症偶爾也會“濫竽充數”。

對於孕婦自己，一定要跟主治醫生詳細介紹自己過往的心血管病史，是否曾經出現過心律失常甚至心臟病和手術等。

關於此病的分類和治療

同樣是胸悶或心跳過快，其病根也不盡相同。其中最常見的是房性早搏，不少患者懷孕前就有跡象，懷孕后加重，但多數無需處理。

諸如房顫、室性心動過速和緩慢性心律失常等就比較少見了，而且這類孕婦多半本身就存在心瓣膜病、先心病、心肌病、心肌炎和高血壓性心臟病等。

孕婦因為心律失常來求診，查找病因是最關鍵的。其次根據其是否對患者器官功能產生明顯影響，或癥狀是否導致了生活質量的下降等決定治療與否及方法。對於不是特別嚴重的房早、房性心動過速，醫生一般不會要求其服藥；房性心動過速導致明顯癥狀時，可採取“刺激迷走神經”（也就是刺激咽部，產生噁心感）來緩和癥狀。如果病情無法控制，才考慮用藥甚至直接通過電除顫來恢復正常的心律。

抗心律失常葯的種類很多，但是絕大多數都能通過胎盤屏障，使用不當可能導致孕婦和胎兒藥物副作用發生，特別是妊娠前3個月風險最大，所以我們在選葯上也要仔細斟酌。

常見的抗心律失常藥物首選β受體阻滯劑，如比索洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾，也可以應用地高辛；普羅帕酮次選之；上述藥物均無效時也可試用異搏定。而胺碘酮、阿替洛爾兩種葯，僅在孕婦面臨生命危險且其他藥物無效時考慮應用。

給准媽媽們的暖心小貼士！

孕婦是一個最特殊的群體，理應得到最無微不至的關懷。懷孕期間身體敏感，所以也要特別防護。我簡單歸納了以下四個方面：

1.產前檢查。確定懷孕後到正規醫院檢查，並由產科醫生及心內科醫生聯合判斷是否適合繼續妊娠。臨近生產，再由醫生根據實際情況決定住院時間和分娩方式；

2.注意營養。以往都會在月子期間大補特補，其實知道自己懷孕后就要多吃高蛋白食品，並從第4個月起減少鹽的攝入量；

3.休養生息。孕婦一定要避免過度疲勞，另外要穩定自己的情緒；

4.防止感染。特別是上呼吸道感染，很容易引起胸悶氣喘，所以一經發現要及早治療。

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隨着人們生活方式和飲食習慣的改變，冠心病發病率正逐年上升。冠狀動脈血管的粥樣硬化及斑塊堵塞，造成心肌缺血，以至於出現心絞痛、心肌梗死甚至心衰、死亡，對人們的生命安全構成了極大的威脅。然而，當前人們對冠心病的認識及預防卻存在諸多誤區。

只有老年人才會得冠心病

臨床以及諸多研究中發現，冠心病正在逐年年輕化，我國冠心病發病年齡明顯提前。目前已發現最早的心肌梗塞患者只有25歲，30多歲就做過冠脈介入甚至外科搭橋的患者比比皆是。數據表明，冠狀動脈的硬化早在青年甚至幼年時期就已經開始，而當前青少年高血壓的多發更加劇了這一過程。因此，有着冠心病家族史以及高血壓、糖尿病、高脂血症的青中年人，更應該注意生活方式的改善，中年後保證每年一次的健康體檢。

沒危險因素就不會得冠心病

冠心病的危險因素包括年齡、男性、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、飲酒、缺乏合理運動等，有着這些危險因素的人群為冠心病的高危人群。高危人群患有冠心病以及冠心病急性發作的概率均要大於普通人群，但是這並不代表沒有危險因素的人群就不會患上冠心病。現代研究表明，基因在冠心病發病過程中起着重要作用，沒有危險因素而仍患上冠心病的原因或許與此有關。因此，對於沒有危險因素的人群來說，同樣需要注意飲食健康和生活方式的調整，另外，一年一度的健康體檢也很重要，以便能及早發現心髒的問題。

胸痛就是冠心病

胸痛是冠心病最常見的臨床癥狀，因此很多人尤其是中老年人在反覆出現胸痛的時候會很緊張，懷疑自己患上了冠心病，甚至會自行服用一些治療冠心病的藥物。但需要注意的是，胸痛同時也是其它疾病的重要臨床表現之一，例如：頸椎病、肩周炎、肋軟骨炎、胸膜炎、心包炎和消化道疾患等。因此，建議出現胸痛時一定要到正規醫療單位進行診治，以便能夠對冠心病及早發現和正確治療，同時避免延誤其他疾病的治療。

癥狀輕時，能不吃藥就不吃藥

很多冠心病患者在發病不重時，都盡量忍着不吃藥，認為如果常吃藥以後就沒效了。其實這種擔心是不必要的，例如硝酸甘油等急救用藥，只有長期連續吃且每天吃的頻率又很高時，才可能產生耐藥性；間斷服用，甚至一天吃上三四次，都不會形成耐藥性。因此冠心病患者當有癥狀發作時，一定要及時服用急救藥物來緩解心髒的缺血癥狀，否則持續的心肌缺血可能會發展為心肌梗死，從而造成生命危險。

沒癥狀或指標正常就可以停葯

有一些藥物是冠心病患者需要長期甚至終生服用的，包括抗血小板藥物如阿司匹林，以及降脂葯如他汀類，此外有高血壓、糖尿病的患者還要長期服用降壓、降糖藥物。有的患者在心臟沒有癥狀或查血時各項指標正常時，就認為自己冠心病已經沒有大礙了，往往會自行停葯或減葯，而這會造成斑塊發展的加速從而導致血管狹窄、堵塞。冠心病患者需要注意的是，自行改變服藥方案是對自己生命健康的不負責任，任何用藥方案上的調整，一定要經過正規醫院心血管科大夫的診斷。

放了支架或搭過橋就萬事大吉

許多冠心病患者在支架或搭橋術后感覺癥狀明顯減輕，甚至很長一段時間內不會有心絞痛的發作，體力精神方面也有恢復，因此就覺得萬事大吉，不需要再注意了。這也是冠心病患者中的一個常見誤區。       

支架和搭橋只是保證了手術當時血流灌注的恢復，至於這種血管再通的效果能保持多久，跟患者術后是否按醫囑堅持服藥、是否有健康的飲食和良好的生活方式有關，也與患者是否伴有其他冠心病危險因素有關，甚至與遺傳因素也有關。此外，很多患者會伴有多支病變，如果術后不加註意，支架和橋血管很容易出現再狹窄甚至閉塞，其他沒有手術處理的血管同樣容易出現狹窄的加重，最終導致心絞痛、心梗的再發，患者不僅承擔了生命健康風險也將承擔再一次的手術和醫藥費用。        

所以冠心病患者術后一定要注意定期複查，術后3個月複查血項，術後半年到一年複查一次冠脈造影。

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 本研究的目的是，報告國際經肛門直腸全系膜切除術(taTME)註冊表中，良性和惡性直腸病變的短期臨床和腫瘤結果。

TaTME是最新的經肛門的微創技術，避免了複雜的盆腔解剖。已有相關小隊列的結局研究發表，但是沒有更大的、系統的進一步評估，評估taTME對更廣泛手術的人群的安全性和有效性。

對來自23個國家的66個註冊單位的數據進行了分析。主要終點是“質量好的TME手術” ，次要終點是短期的不良事件。使用單因素和多因素回歸分析，來確定標本結果不良的獨立預測因素。

總共對720個連續登記的案例進行了分析，包括634例直腸癌和86例良性病變。大約，67%是男性，平均體重指數為26.5公斤/平方米。腹部或會陰的轉化率分別為6.3%和2.8%。完整的TME標本達到85%，11%的標本存在小缺陷，4%的標本存在大缺陷。R1切除率為2.7%。術后病死率和併發症發生率分別為0.5%和32.6%。多變量分析中標本結果不良(次優TME標本、穿孔、和/或R1切除)的危險因素是MRI分期中CRM陽性、低位直腸腫瘤從肛門直腸交界處小於2厘米、腹腔鏡經腹後壁小於距肛緣4厘米。

TaTME似乎具有腫瘤上的安全性，對遠端直腸系膜解剖具有有效性，對患者具有可接受的短期結局和好的標本質量。正在進行的結構化培訓和即將到來的隨機對照試驗是必要的，以進一步評估技術。

原始出處：

Penna, Marta MRCS; Hompes, Roel MD; Arnold, Steve FRCS; Wynn, Greg FRCS; Austin, Ralph FRCS; Warusavitarne, Janindra PhD; Moran, Brendan FRCS; Hanna, George B. PhD; Mortensen, Neil J. FRCS; Tekkis, Paris P. FRCS; on behalf of the TaTME Registry Collaborative.Transanal Total Mesorectal Excision: International Registry Results of the First 720 Cases.Annals of Surgery:

Post Author Corrections: October 4, 2016

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70餘歲男性，既往有慢性乳酸升高，酒精性肝硬化，因肝性腦病（但無撲翼樣震顫，對乳果糖治療無反應）所致慢性認知功能下降病史，表現為意識模糊較前加重1周。查體發現患者順行性遺忘較逆行性遺忘明顯，無撲翼樣震顫，眼球震顫，眼肌麻痹和共濟失調。

（圖：MRI黑水像可見雙側中腦導水管周圍灰質[A]、乳頭體[B]和丘腦內側[C]高信號；矢狀位T1WI證實胼胝體體積縮小，皮層腦溝增寬）

診治經過

MRI上表現符合先前未能診斷的Korsakoff綜合征。患者亞急性的意識水平下降與尿路感染有關，抗生素治療后定向力恢復至基線水平。腸外硫胺素補充后複查患者乳酸水平在正常範圍內，但患者記憶力缺損仍然存在。

最終診斷

Korsakoff綜合征

討論

Korsakoff綜合征是一種慢性獲得性疾病，以明顯的順行性遺忘和短期記憶喪失為特徵，其餘認知功能多完好。Korsakoff綜合征多由未治療或未能充分治療的Wernicke腦病演變而來，後者是因硫胺素缺乏引起的一種急性可逆性疾病。硫胺素參与丙酮酸代謝，其缺乏可導致乳酸升高。Wernicke腦病最常與慢性酗酒相關，也可見於其他非酒精性營養缺乏病因，如胃腸道手術。

僅有16.5%的Wernicke腦病患者表現為典型的三聯征，即共濟失調，眼肌麻痹和意識障礙。因常合併其他可以解釋患者認知或運動癥狀的疾病，如肝性腦病或中毒，診斷Wernicke腦病容易混淆，結果常被漏診。

MRI是發現癥狀性硫胺素缺乏最有價值的檢查手段。FLAIR像可見特徵性的雙側對稱高信號，好發於丘腦內側面，導水管區域，導水管周圍灰質，乳頭體和

中腦頂蓋，最可能反映了水腫，神經元丟失和反應性膠質增生。可伴有其他非典型位置的對稱分佈病灶。如果為慢性病程，T2WI可見乳頭體和胼胝體體積減小，伴腦溝和腦室擴大，提示萎縮。

一旦患者出現Korsakoff綜合征，預后通常較差。其癥狀通常不可逆。臨床上遇到有硫胺素缺乏風險的營養不良患者，需提高警惕，當懷疑Wernicke腦病時，應儘早給予腸外硫胺素補充，這些措施可有效預防Korsakoff綜合征的出現，改善患者預后。

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臨床工作中經常會被問及手術后的飲食問題，在這裏做統一的解釋。手術后的飲食關係到患者手術后能否順利恢復。很多患者會問：術后可否食用帶顏色的食物，比如醬油、醋可以吃嗎？什麼可以吃？什麼不可以吃啊 ？

很明顯醬油、醋是可以食用的，是安全的。很多人會擔心食用這些顏色深的食物會造成瘢痕色素沉着。食用醋及醬油是安全的，不會引起皮膚或者傷口的不癒合。手術后飲食上的總體目標是補充蛋白質，增加營養。尤其是手術時間比較長，手術相對稍大的，身體在恢復的過程中需要更多的熱量和蛋白質，因此提倡補充蛋白質和能量，以利於恢復。

多數患者經常問及吃什麼食物可以快速消腫，快速消腫的藥物中醫的三七粉可以口服。其他的可以口服邁之靈或者消脫止等消腫類藥物，對於很多人我的建議就是休息好了，消腫自然就快。精神上的焦慮加上睡眠不好，消腫自然就會減慢。

術后飲食上有什麼具體的建議嗎？當然會有了。我一般建議是除了辣的東西，其他東西可以隨便吃。當然如果你是過敏體質的人，那就要另當別論，如果你做了口腔內的手術，那還是要避免一些硬的或者帶刺的食物。如果你的手術項目遠離口腔，那就可以除了辣椒和煙酒以外，吃平時的普通飲食。

如果你做了脂肪填充手術，建議你在一個月內不要通過飢餓療法來減肥，因為那樣做，可能首先被餓死的是你填充上去的脂肪。

飲食的一些建議：　　

1、過敏體質的人建議盡量少食易引起過敏的食物，海鮮中的螃蟹、蝦等甲殼類動物因含有組胺等成分，易引起機體過敏;芒果、菠蘿等熱帶水果也容易導致過敏。過敏發生時，皮膚會發紅、起皮疹，還會有蛻皮、瘙癢等癥狀。　　

2、硬度大、需要用力咀嚼的食物涉及口腔內及其周圍的整容手術，如口內切口下頜角成形術、頰脂墊去除術、唇齶裂修復術、厚唇修薄及薄唇增厚術、面部除皺術等，患者在術后一定要吃軟食，盡量減少因咀嚼而導致手術切口裂開、創面出血等問題。曾經有一位口內切口下頜角成形術後患者，因嘴饞啃了一個雞腿，結果導致手術切口裂開，不得不再次進行縫合手術。　　

3、辛辣及過燙食物，人在食用辛辣或過燙的食物以後，會出現燥熱、出汗等反應，由於汗液里不可避免地會存在一定數量的細菌，若手術切口附近的汗腺大量分泌汗液，不僅不利於創面的癒合，還容易導致局部細菌繁殖，增加術后感染的風險。　

適宜：　　

1、手術后的恢復需要補充蛋白質及維生素，因此建議多食用牛奶、雞蛋、瘦肉等含蛋白質的食物，適當吃些含有糖分的水果、肉類，但獐肉除外，因為肉類含有脂肪。蛋白質是傷口癒合不可或缺的成分，因此補充蛋白質是必須的。

2、多吃新鮮的蔬菜和水果，因為蔬菜水果富含維生素C，而維生素C可以促進傷口癒合。另外多吃水果，還可以為皮膚補水分。　

3、半流食適合面部手術后食用。對於某些面部設計到口腔的手術項目，手術后往往咀嚼不便，此時半流食可以減少病人咀嚼，病人食用方便，如聖元匯力多成人營養泥糊專為滿足術后以及體質虛弱等咀嚼吞咽困難人群營養進補科學設計，它營養豐富，口味多樣，口感細膩，不受季節、地域限制，也可與其他粥、麵條等流食葷素搭配，增強營養，促進病人術后恢復。　　

特別提醒：“三分手術，七分護理”，大家在做完面部整形手術后一定要注意一些飲食禁忌，以免耽誤身體各項指標的恢復，在此祝願大家擁有美麗的好心情。

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近日黃醫森門診來了個哮喘小病人複診，寶媽劈頭蓋臉給黃醫森來了記悶棍：“黃醫森，你開的葯沒用！！！我家寶還在咳喘！！！”

黃醫森頓時眉頭一皺，心頭一緊，這十幾年練就的火眼金睛判病祛疾的功力難不成荒廢了？其實看病就是套路，黃醫森深諳此道，逐一除外了合併感染，用藥依從性，過敏源迴避，鼻炎等合併症諸多影響因素，幽然的問了一句：“你家的霧化機多少錢買的？”寶媽回應：“某寶上的皇冠店買的100多塊呢！”

問題癥結找到了：100多元買的霧化機基本都是超聲霧化機不適合用於哮喘治療。

敲黑板，講重點啦！！！

所以選擇用於哮喘治療的霧化機器需關注類型：射流霧化或濾網式而非超聲霧化，輸出顆粒小於5?m。千萬不要貪小便宜買錯霧化機類型，延誤寶寶治療。有不明白的可以後台留言請教黃醫森。

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