面部填充的目的就是盡可能使面部輪廓豐滿自然，避免出現不當的美容操作引起的皮膚瘢痕等。容量填充治療的原則是通過微創改善細節而使得容貌完善年輕。

每個人的臉都是獨一無二的，但是隨着年齡的改變的面部陰影卻是相對一致的。面部陰影是面部皮膚老化的特徵，這些陰影通常由幾個面部結合點組成，一旦臉部皮膚體積減小，這些特徵點就會形成很多陰影。

體積恢復的目標是修復或者消除與年齡相關的陰影，重現年輕面龐的體積平衡。

面部輪廓

面部有 3 個重要的框架（圖 1 虛線所示），是判斷臉部年輕化的重要依據，也是進行年輕化美容的真正焦點所在。該完整的 3 個框即整體面框、嘴框 (包含牽線木偶和鼻唇溝) 和眼眶 (包含眉毛、上眼瞼和下眼瞼)。

圖 1  虛線所示為面部填充理想部位

面部的整體輪廓強烈的影響了人們對患者的年齡、性別和迷人度的看法。要擁有一個年輕面龐，就特別需要再建一個正面看上去完美的橢圓面龐。進行體積年輕化時就有必要不斷的評估額面像，因為這是保證衰老影子盡可能消除的最佳視角。然而，通常很多時候外科醫生經常是從側面觀察臉部，雖然具有是決定性優勢但卻不是最佳視角（圖 2）。

圖 2  左邊是圖 1 所示的 52 歲婦女，右邊是面部填充 1 年後

許多女性擔心填充太陽穴和顴下後會顯得臉部更寬或更肥，其實若這些區域填充合理那麼根本就不用擔心。當這兩個部位和面頰部整體都進行填充時，整個面龐將得到改善，實際上看起來更瘦（圖 3）。

圖 3  左圖是 35 歲女性，右圖是 7 年後進行性面部填充后的她

眼眶是另一個隨着時間日益失色的地方。傳統的面部年輕化技術是清除眼周體積，反而使人顯得更老。相反，眼眶處進行適當的體積填充可以在眶周形成光環，恢復年輕的迷人外表。想象下：上下眼瞼組成了兩個對立的斜三角形（圖 1 所示），是代表年齡的外貌體征，若充分填充這三角形的兩個邊使眶周體積飽滿度在同一水平線上則外表看起來會年輕很多。

嘴巴是另一個重要的填充區域。填充時我們不僅僅要考慮到鼻唇溝和牽線木偶這兩個典型標誌，還更應該考慮圍繞嘴周的整個圓形圓圈：除那兩個典型標誌外還應包括前下巴凹陷處和頜前凹陷處。若不考慮嘴周整體效果反而會加深那些老化的陰影及口唇分離，最後出現很多奇怪的唇形。

上面部

年輕面龐的特徵：眼瞼和眉毛之間體積飽滿而沒有陰影，同樣下眼瞼和顴骨之間也是如此（圖 4）。這是大多數人的特徵；還有一小部分人的眼瞼（圖 5 ），即上眼瞼緣的線條更深，且眼眶緣下有陰影。

圖 4  18 歲女士，1 型上眼瞼：上眼瞼與眉毛之間飽滿，無陰影。上眼瞼和睫毛之間還可見一極淺的線條，同時飽滿面龐遮蓋了顳線、眼眶邊緣和顴弓。

圖 5 20 歲女士，2 型眼瞼：眼瞼更薄，眼瞼前的線條更深，眼眶緣下有條陰影線平行於睫毛線

眼窩和眼瞼處的體積減少會造成眼窩凹陷和陰影，上眼瞼下垂，尤其見於上眼瞼中部。隨着骨內側邊緣上升，閉眼時上眼瞼內褶消失，眼瞼前的內側皮膚暴露（圖 6）。

圖 6  左圖是 20 歲少女，1 型上眼瞼；中間的是該女士六十幾歲時；右圖是上眼瞼整容術后

太陽穴處的體積減少使眼眶外側和顴骨上外側的邊緣線暴露無遺（如圖 7）.

圖 7  該女士體積明顯減少，尤其是上面部；左右圖分別是其 20 歲和 60 歲的樣子

眉毛的高度不是評價面龐年輕與否的標準，定義理想的眉毛高度是相對於眼眶骨上緣來說的，通常年輕面龐上眼瞼的豐滿體積會遮住眼眶骨上緣（見圖 4 和圖 5）。研究表明眼眶上緣軟組織體積減少會提升眼眶骨上緣的位置，所以恢復面部年輕化的策略是填充眉毛下的體積而不單單是提高眉毛的位置。

中面部

下眼瞼到嘴角處為中面部，該處年齡變化的代表特徵是體積的改變導致面部輪廓的改變：面部體積從中面部上區轉移到下區，心形臉型變成了方形，臉上出現的暗影將中停分層（圖 8）。

圖 8  左圖是該女士二十幾歲（面部體積分佈完美且沒有暗影）；右圖是她六十幾歲 （面部體積減少老化效果且中停區被暗影分層）

隨着年齡增加，普遍出現中面部體積減少，加上面部韌帶的作用而有了年老的標誌性中面部（見圖 8 和圖 9）：下眼窩邊緣體積減少形成凹陷和暗影，面頰和眼瞼分離；面中部凹陷，出現的暗影平行於鼻唇溝；面頰側面體積減少導致了顴骨下出現明顯的暗影；鼻唇溝加深。

圖 9 50 歲婦女在手術前（左圖）和手術后（右圖）術后臉龐出現光澤且暗影消失

中面部的整形要點是恢復中面部的體積，重塑立體面龐並減少暗影：填充下眼眶邊緣要考慮眼瞼和面頰的銜接統一，顴骨突出且有光澤（圖 9）。手術中防止眼瞼和面頰前部的過度填充，否則會出現面部過度飽滿；相反，如果下眼瞼的外觀沒有完全改善，以及忽略了面前部填充的必要性，有時面頰側部的填充也會影響到整體效果。

下面部

儘管隨着年齡的變化面部體積向下面部大幅度遷移，但是把下停區的體積作為靶標是面部年輕化策略中不可分割的一部分。

年輕的面龐從面頰到下巴都很光滑，下頜處沒有暗影，從下頜到下巴前面也是一條光滑的曲線，其外形從側面看起來像曲棍球球棍形狀（見圖 8）。

口下頜溝的體積減少造成了從嘴角到下頜前的陰影，由於下頜骨和面頰部進展性體積損失而出現下頜前溝。此時若下巴豐滿且突出會加重口下頜溝和下頜前溝的陰影。下頜前面和側面的體積同時減少，下巴突出后「棍球」下巴變成了不規則的「W」形下巴（圖 10）。

圖 10  術前（左圖）和術后（右圖）下停區通過注射填充年輕化，填充下頜前溝和下巴側邊逆轉了 W 形下巴

先天性的下面部發育不良通常發生在下巴和下頜角區域，在年輕時就呈現出年老的外貌，見圖 11。此處情況的早期時候採用體積填充區域小且集中的策略更好處理。

圖 11  左圖是該女士二十幾歲時候，下停區顯現老齡現象；右圖是自體脂肪轉移和硅膠填充下巴后

到了四五十歲的時候，僅僅依靠往填充下巴是不夠的。但是，解決潛在的體積損失問題也是關鍵，若在整形時下頜前溝的體積沒有恢復，那麼術後患者的下巴也沒有完全修正好，除此還要注意下頜角體積也要適當填充（圖 12）。

圖 12   左圖六十幾歲的女士；中間的圖是面部整形且自體脂肪轉移到面中部 1 年後，下巴的年輕化不充分；右圖自體脂肪轉移到下頜前溝和下頜側邊后

觀點聚焦

臨床上很多醫生忽略了體積填充的局限性，以致於事先沒有和患者溝通好而出現一系列糾紛問題。就比如說面部脂肪移植，每個人移植后的脂肪吸收率是不同的，這是要提前考慮到的。很多需要二次脂肪填充。

臉部輪廓的任何改動都會增加或者加重臉上陰影，所以手術前有必要考慮到術區及術旁區域光線的轉換，當填充顴下區、面頰區或者太陽穴區域時尤其要注意這個問題，這些區域中出現任何一點小瑕疵都會很明顯（圖 13）。

圖 13  36 歲女士，整容前（左）和面部填充后（右）

雖然面頰前部是體積填充的關鍵區域，但若處理不好則具有潛在風險。若單獨填充面頰前部而不處理鄰近區域則易使外貌不自然，更重要的是，現在過度填充的流行趨勢使得很多人的面部過於豐滿，笑起來的時候反而顯得很臃腫，或者鼻唇溝更加的明顯。

注射填充的理想效果：

（1）第一眼看上去求美者外貌變得更好，還比較自然。

（2）求美者從別處得到讚賞的多少；並不僅僅是從求美者自己的角度來評價，因為通常很多求美者是用別人的目光來評價手術效果。

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天長地久有時盡，此恨綿綿無絕期！中國患者仇恨醫生好像永遠也沒有盡頭。有網友爆料，山西長治和平醫院感染科的一名女醫生在醫院被患者家屬惡捅數刀，導致心臟破裂。不幸中的萬幸，經過心胸外科搶救，女醫生現已基本脫離生命危險。據了解，兇手也已經被制服（自首）。

但我們想弄明白的是，中國人為何對醫生如此仇恨？對於醫患矛盾的原因，醫生與患者往往是各說各話，像兩條永遠也沒有交集的平行線。一方面，患者認為過度治療和醫療事故發生后得不到合理解決，人們對醫院醫生越來越反感；另一方面，醫生認為很多患者不講理，對醫生有偏見和誤解，從而產生可怕的心理衝動和行動，變成兇手或打手。

無論如何，仇恨只能增加仇恨，暴力只能增加暴力。真心希望醫患雙方共同努力，解開彼此的心結，不要讓如此的悲劇再次發生！

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董肇楊

生而為醫，

是我最大的幸福

人 物 介 紹

董肇楊，上海武警醫院燒傷與創面修復科主任，主任醫師，博士。2002年初任科主任，在他的帶領下，科室被上海衛生系統評為先進病區，被武警上海總隊評為文明科室，科室榮立集體三等功一次，科室曾獲武警部隊科研成果二等獎、三等獎、四等獎及上海市科技進步二等獎。在國內、外專業雜誌上共發表論文100餘篇。

採訪筆記

“你到底圖什麼呢？”這是我反覆追問他的一句話，這個拚命退還紅包，甚至還自掏腰包動手術的軍人，實在是一個另類，他說，什麼都不圖，就圖當下的心安理得，“我在做一件很少有人願意做的事，不能分心，榮譽和金錢，都容易讓人迷失，我不能。”

武警上海總隊醫院燒傷和創傷修復科主任，主任醫師董肇楊，擅於大面積燒傷治療，大面積創傷修復。

半個腦殼的中年人，從火葬場拉回來的小伙子，生滿蛆蟲的殘肢，百分之八十五燒傷面積的小孩，沒了陰莖的下體……我想，這輩子見到最恐懼的畫面，是在他的電腦上。他邊看邊說，我的胃神經卻一陣一陣抽搐。

“他們來的時候就是這樣，我沒得選擇，我也不會推辭，我知道，找上我，是彼此的緣分，我給他們最後的希望，他們成就我完成一件件高難度的作品。”

從頭到足，從燒傷到創傷，他的皮瓣創新修復能力巧奪天工，我後來見到了一張張手術后的照片，照片上的人都在微笑，死神已經暫時走開了，他們的軀體不再猙獰，不再觸目驚心。

“他們都挺好的，還懂得感恩，出院的時候有跪下磕頭的。好多人都是赤貧，我們還得想法子捐款給他們做手術，以及術后康復。”他說。

“我就是個收破爛的，撿到每一件破爛，我都如獲至寶，煞費苦心的修復，徹夜難眠的思索，為的是還一個承諾，還一個尊嚴。”他說。為此，他有時被同行奚落，有時被同事誤解，他依然故我，我行我素，特立獨行。

這就是他的人生，從江西農村走出，已經在燒傷創傷領域頗有建樹的他，常常會夢見一頭孤狼，在冷冷的峭壁上長嘯，“一次次自我挑戰，蠻孤獨的，不過我會自我安慰，每完成一次巨大修復，會喝一口小酒，自我得意一番。”

我見到的觸目驚心的創口，在他看來早就司空見慣，許多別家醫院不收的病人，把他當做最後一根稻草，他說，照單全收，我盡最大的努力治療。

我問，如果你在瑞金，在仁濟這樣的平台，你會怎樣，他說，人生如棋，落子無悔，每一步都有每一步的意義，每一個平台都有這個平台的宿命，“我在這裏，當下很好，我的刀法和創新力得到激發和完善。”

有空的時候，他打網球，慢跑，他說所有的委屈和壓力，都會隨着汗水，流淌殆盡，人到中年，他說還有激情，只是更有厚重感，高三的女兒用阿黛爾的歌聲鼓勵他，被他用作手機鈴聲，每次聽到這個鈴聲，他心中無比滿足。

“見過太多死亡了，我認為我們的工作應該有更遠大的目標——助人幸福。幸福關乎一個人希望活着的理由。在形形色色的理解里，生命與死亡的尊嚴形態各異。但盡可能地遵照本人意願，做出符合內心需求的選擇，才是尊嚴的真意。 ”

我和他聊起我們這個年代的共同記憶，他說極盡疲憊的時候，會找一些老電影溫習，“儘管電影是黑白的，但裏面的每一個臉蛋都是明媚的，每一副牙齒都是潔白的，每一個衣衫襤褸的人都是溫暖的，每一個壞蛋的臉上都是貼着標籤的，每一個堅持信仰的人都是忠誠的，每一個女人的心裏都是充滿希望的，世界可以如此黑白分明，人性可以如此美好，我願意相信。”

1從醫之路

談話從一個又一個觸目驚心的病例開始。

電腦上的照片一張張展示着，患者被燒傷的慘狀，看得人心一直揪着。“你怕嗎？”我問。“做燒傷醫生怎麼能怕這個。”董肇楊平靜地說。

他有一個習慣，就是把病情用手機拍了，火車上，飛機上，甚至走路、吃飯，就拿出來看，構想手術方案。女兒從來不敢打開他的手機，就怕一不小心看到血肉模糊的殘肢斷臂。

董肇楊出身江西鄉村，從小學習刻苦，高考成績是縣裡前十名，被第一軍醫大學錄取。懵懂的他覺得，“不為良相，便為良醫”，當個治病救人的醫生也蠻好的。雖然特立獨行的性格，與軍校的“令行禁止”有些格格不入，一開始並不習慣，但是這之後幾十年，他再也沒有脫下過軍裝，軍人的品格融入身體里。現在他和同事去打靶，十發子彈，依然可以打99環。曾經有鬧事的病人家屬，握着水果刀刺過來，他不假思索一個空手入白刃，奪下刀來，把一場一觸即發的流血事件消弭於無形。“這豈是一般人可以做到的？不畏艱險，這就是軍人。”

大學畢業后，他曾在瀋陽軍區235醫院做了四年普外科，1993年，“中國肝膽外科第一刀”吳孟超教授在第二軍醫大學任教，董肇楊心動，想要去考吳孟超的研究生，可惜最終失之交臂。1999年，他在長海醫院燒傷科師從陳玉林教授博士畢業，作為人才引進，來到武警上海總隊醫院。

醫院不大，病人也少，科室里十個醫生，那年冬季，科里只有5個病人，這是當年的狀況。燒傷科涉及到身體的方方面面，需要對多學科的了解。董肇楊正好有做大外科的經驗，也更願意留在臨床一線。有人說，“燒傷科是公認最慘的科”，沒人願意做。可是董肇楊堅持下來了，2002年，他37歲時，任燒傷科主任，很快度過了適應期，救治了一個個不可思議的病例，在某些領域，做出了國際創先的成功。

2山外有山

據統計，每年因意外傷害的死亡人數中，燒傷僅次於交通事故，排在第二位，而且在交通事故傷害中，也有大量傷員合併燒傷，當燒傷佔全身表皮面積的1/3以上時就會有生命危險。

我國燒傷專業的發展是從抗美援朝戰爭開始的，主要是治療中小面積燒傷和燒傷后瘢痕攣縮後期整形的傷員，之後救治燒傷的工作在全國逐步被普及推廣。1958年上海瑞金醫院成功搶救了被嚴重燒傷的工人邱財康，這是全世界第一次治療燒傷面積超過80%的病例。如今我國燒傷治療水平已經躋身於世界先進行列。歐洲頂尖權威專家曾在公開著作中表示：燒傷科和斷肢再植，是中國醫生對世界的最大貢獻。

每一年，董肇楊都能收到十幾面錦旗，他都默默收起來，他不願以此對外炫耀。但他的診室的牆上，的確也掛了一面錦旗，上面寫的是“醫術精湛，醫德高尚”幾個字，普普通通，平淡無奇。然而在這面錦旗的背後，有一個傳奇故事。

那是個29歲的年輕人，出了嚴重車禍，顱骨骨折，顱內血腫，硬膜下血腫，硬膜外血腫，蛛網膜下腔出血，骨盆骨折，左脛骨骨折，腎功能衰竭，膿毒症，皮膚廣泛撕脫傷……在某大醫院醫生搶救了十幾天，無力回天。最終，病人被送到殯儀館，準備火化安葬。可是，躺在殯儀館柜子里，他竟然又頑強地活了過來，發出了聲音。親人們又驚又喜，馬上送到醫院繼續搶救，此後輾轉到董肇楊手裡。

這麼重的病人，在別人眼裡，接下來實在有些傻。面對家屬的誤會和同事的不理解，董肇楊不顧別人的眼光，爭分奪秒把手術做完，為病人爭取生存的時間，之後整整四個日夜沒合眼，在重症監護室看護病人。幸好蒼天不負，最終搶救成功。病人出院的時候，送了他這面錦旗。

這個病例在國內燒傷界被傳為一段傳奇，全國的幾家大醫院邀請他專題講座。面對台下的大主任，甚至院士們，董肇楊絲毫不怵，他說，當初之所以肯接下來這個病例，不為名，也不為利，也許很多人碰到了會迴避，可是自己會往前沖。“人活在世上，就要做些有意義的事，每次和這樣的病人接觸都是一種緣分，也是一次鍛煉機會。放棄很容易，但是一個醫生想要成就自己，不能見到困難就繞路而行。就像登山運動員一樣，登頂的喜悅只是一瞬，山外有山，更高的山峰等待着挑戰。”

3拯救生命

曾經有一個青海玉樹的車禍病人，前期手術情況非常糟糕，很多大醫院都感到棘手，最終又到了董肇楊的手裡。他之前沒有見過類似病例，卻也不拒絕。病人的氣管被切開，說不出話，他思考了很久，和妻子一起研究解剖結構，最後設計了一個疤痕皮瓣，但是皮瓣裂開，又巧妙地在病人頭下多墊了一個枕頭，把一個不可能的病例救過來了。這個病例中，董肇楊說，重要的是對解剖的重視。

一位老師曾經告訴過董肇楊：“外科醫生最基本的兩個素質是，紮好血管，熟悉解剖。”董肇楊牢牢記住了。所以他對於解剖格外重視。2004-2005年期間，他曾多次到屍體解剖室做解剖，了解人體結構，並且參加屍體解剖學習班，拍了大量照片，有空就翻看琢磨。有時碰到非常複雜手術睡不着，他甚至會在半夜裡爬起來翻解剖圖冊。

做這些的原因是，他對生命的尊重。“沒有任何一本教科書告訴你所有疾病的治法，在遇到之前沒見過的病例，被難住時，到哪裡去找答案？到解剖結構里。我把解剖書當做最好的老師。”對解剖的熟悉，讓董肇楊手術的時候不會犯錯，即使面對被流彈打傷，子彈距離心臟只有一公分的手術，也顯得游刃有餘。

前幾年，有一個乳腺癌手術病人，手術后傷口裂開，遲遲無法癒合，後來被推薦到了董肇楊這裏，他巧妙地設計了一個“凸形皮瓣”，一舉成功，後來，同類的病人全都來找他；還有過一位84歲的老太太，被公交車壓過下肢，下肢骨頭很多都外露並壞死了，本來要截肢，被他用自己發明的技術，保住了老人的雙腿，老太太86歲的時候，自己一路走來感謝他；一個25年前燒傷95%，被救回來的病人，腳上長了一個很大的肉瘤，需要切除，但是由於身體曾被大面積燒傷，因為下頜與前胸壁粘連而導致頭部後仰困難，全身麻醉根本無法插管，後背因疤痕嚴重並伴有創面也導致腰麻根本打不進去。董肇楊就用一支局麻藥，完成了大腿高位截肢手術。後來查文獻得知，這樣的手術在全國也沒有先例，並且在軍事和搶險救災領域，有着廣泛的應用前景。“戰爭年代或者抗震救災時期，醫療隊必須在極其有限的條件下搶救傷者，所以這種‘局麻截肢’手術，很有推廣價值。”

雖然創先的事物必將帶來很多的經濟利益，但是董肇楊並沒有想將這項成就據為己有的念頭，他說，“醫療技術是屬於大家的，沒有專利之說。希望我的這個病例，能夠讓更多的生命得到拯救。”

4生而為醫

2015年五月，在上海金山區的一個只有兩歲的仡佬族女孩，玩耍時掉入滾燙的豆漿鍋中，全身燒傷面積超過85%，被輾轉送到上海武警醫院時，已經生命垂危，處於休克狀態，連哭聲也沒有。

小女孩被安置在燒傷科ICU病房，董肇楊見到之後，也嚇了一跳，這是二十多年來，武警醫院遇到過的最嚴重的一個病例。他在旁邊守護了一整夜，第二天早上，帶了些小水餃和雞蛋給孩子吃，沒想到，被孩子全部吃光了。

小女孩強烈的求生慾望，給了董肇楊救治的信心。武警醫院之前救治過的燒傷孩子，燒傷面積最大的是70%，燒傷面積越大，供皮區就越少，難度會成倍增長。經過大家反覆商討，最終拿出了治療方案。為了減少小女孩的痛苦，醫院將清創植皮手術減少到3次，燒傷科幾乎全員上陣。

難度如此大的手術，費用無疑是個天文数字，但是董肇楊說，“當時就一個念頭，先救了再說，費用再想辦法。”他在家裡跟女兒提起，女兒說，“我們來捐款吧。”自己首先捐出了一千元。後來經過電視台的報道，本院醫護人員和社會各界人士自發伸出援手，加上醫院的減免，將小女孩的手術費用湊齊了。104天，前後三次手術，最終小女孩順利出院。

這個病例也是中國醫生治燒傷的新高度。董肇楊記得，二十年前德國弗蘭堡大學的一位大外科主任，見到一例80%成人救治成功時就感嘆說，你們中國醫生治療燒傷真了不起！如今這麼2歲的小孩，面積達到85%竟然也能救活，不知他知道后該怎麼說？

董肇楊坦言，很多手術都非常棘手，他就像是“撿破爛”一樣，撿起一個個別人不願意碰的手術，當做自己最珍貴的寶貝。這些病例中，病人的家庭大多貧苦，可是即使再付不起錢，他也不會把病人往外推。他說，人生在世，生而為醫，能夠救死扶傷，是最大的意義所在。他這一輩子，最看重的就是，“醫生”這兩個字。

您遺憾沒有去更大的平台嗎？

事物都有兩個方面，在大的平台里，也許有雄厚的多學科支持，但是在小的平台，自己的主觀能動性、創造力會得到更大的發揮。2002年我開始做科室主任，給了我很大的鍛煉。

您是一個特立獨行，堅持自我的人。

我有我的志向，並且會一直堅持。每個人都有自己的價值取向，比如在文革期間，那麼混亂的年代，老舍選擇了自殺；談家楨在牛棚里提取DNA；更多的人，隨波逐流，渾渾噩噩。
我非常感謝我在長海醫院燒傷科的導師陳玉林教授，他給了我人生道路上很大的啟發。他說，一個醫生要有所成就，強烈的進取心，名師的指導，複雜病例的磨練，這三點缺一不可。

這麼多年過去，您身上的熱血還在不在？

有句話叫“勿忘初心”，所以人始終要有自己的方向。我回到家鄉，每年都會給村裡的老人和大學生家裡包一個紅包。不為什麼，只是希望老人可以健健康康，年輕人能夠有所成就。
為了錢去做事，有點低俗了。我做事只是因為我以此為樂，並且一直堅持這個初衷。很多手術對象都是窮光蛋，我還要經常貼錢，但我很開心。

您在手術台上的風格是怎樣的？

我手術台上的氛圍是很輕鬆的，不過，我就有一個習慣，進手術室不帶手機。邊打手機，邊做手術，我非常反感這種人，這是在拿自己的信譽和病人的性命在開玩笑。

您的家人是您最大的支持吧？

我的女兒今年高三，喜歡唱英文歌。前段時間她在錄音棚里，錄了一首歌《when we were young》，我把它設置成手機鈴聲，有時聽一聽，這是我最大的寬慰。

您最懷念的是什麼？

最懷舊的，還是高中時候的理想和情懷。那時的奮鬥過程，是永遠在路上。我們看過了很多生死，回過頭來，發現再多的財富都帶不走。所以，一個人的精力是有限的，我要集中精力去做自己覺得最需要做的事情。

空閑時間，您會做些什麼？

不做手術的時候，去打網球，這是我最大的愛好，堅持三十多年了。大學時我曾經在群體賽廣州天河體育中心獲過第六名(參賽选手六千多人)。另外，我還很喜歡跑步。運動可以讓人忘掉煩惱。

您覺得，醫學的核心價值是什麼？

醫學的核心價值是人，醫生是為人服務的。這種成功的快感就像登山一樣，如果哪一天，哪一個病例弄得我身敗名裂也沒關係，我還是會繼續攀登。

採訪/唐曄  編輯/季銀川

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編者語：心力衰竭和房顫是心血管領域尚未攻破的兩大堡壘，如果在妊娠期間出現胸悶、氣喘、乏力、水腫等癥狀，那麼一定要注意，可能是心力衰竭！為什麼會出現妊娠期心力衰竭？妊娠期心力衰竭有哪些危害？看@劉燕榮醫生 的詳細解答。原文如下：

本文是應醫院文宣小編之約所寫，經改編后發表在《揚子晚報》上，這裏發布的是原稿。

心力衰竭和房顫是心血管領域尚未攻破的兩大堡壘。心力衰竭是導致65歲以上患者人群住院的首要原因，患者長期預后差，5年生存率小於50%，致死率是乳腺癌、腸癌等晚期癌症的2-3倍，嚴重危害人們的健康。

在江蘇省人民醫院婦幼分院婦女心臟中心，有一群特殊的心力衰竭患者，她們在妊娠這個特殊的時期，出現了心力衰竭。

妊娠期心力衰竭一般可以分為以下兩種情況：

（1）既往無心力衰竭也沒有心血管病史，在妊娠的最後一個月至產後5個月內出現以左心室收縮功能減退和心力衰竭為主要表現的臨床診斷，醫學上稱為“圍生期心肌病”。這是妊娠特有的心力衰竭，其發病率不高，具有明顯的地域性，可能與環境、種族、遺傳因素有關，此外還與病毒感染、應用宮縮劑、營養不良、妊高症、多胎、多產、高齡或極低齡等有關，但其確切的機制還不明確。

來自蘇北的王女士妊娠到最後一個月的時候，覺得胸悶氣喘，到當地醫院就診，當地醫院認為是妊娠常見的反應，沒有做任何處理，直到王女士出現夜間不能平卧，雙下肢高度水腫才來到江蘇省人民醫院婦幼分院產科就診。經婦女心臟中心的醫生會診后，高度懷疑王女士是“圍生期心肌病”導致的心力衰竭。經查超聲心動圖，發現王女士的心臟明顯擴大，心臟搏動瀰漫性下降，心臟射血分數只有25%（正常超過50%），經過抗心力衰竭治療后，王女士剖腹產下一個健康女嬰，轉到婦女心臟中心接受正規抗心力衰竭治療。

（2）懷孕前就有心力衰竭，比如擴張型心肌病、高血壓性心臟病或先天性心臟病導致心力衰竭的婦女，懷孕后心力衰竭病情加重。

蘇南的周女士就是這種情況，她有原發性擴張型心肌病，心臟在懷孕之前就明顯擴大，左心室射血分數只有22%，懷孕之前胸悶氣喘的癥狀不明顯，沒有到醫院正規治療。到妊娠6個月的時候，周女士出現了胸悶氣喘的癥狀，活動后明顯加重，逐漸發展到夜間不能平卧，平卧后咳嗽明顯，醫生建議她住院治療。周女士擔心住院後用葯會對胎兒造成不利影響，拒絕住院。三天後，周女士胸悶氣喘明顯加重，咳大量粉紅色泡沫樣痰，大量胸腔和腹腔積液，送到到醫院時，已缺氧明顯，生命垂危，監測胎心發現胎兒已死於子宮內。在麻醉科、心臟科、產科等多學科的通力協作下，周女士萬幸度過了麻醉關，以及胎兒取出后，血循環量猛然增加導致心臟負擔加重這一關。醫生告誡她，擴張型心肌病一定要正規治療，而且像她這樣嚴重心功能不全者（左心室射血分數小於30%）應該終身避孕，禁止懷孕。

為什麼要強調妊娠期心力衰竭的危害呢？

這要從妊娠期的特殊生理變化說起：

（1）懷孕期間心血管方面最顯著的變化是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超過非孕期50%以上。心率增加和心臟搏出量增加，至心排量增加，同時體血管阻力和肺血管阻力下降，分娩時心排出量進一步增加，正常陰道分娩心排出量增加34%，剖宮產和脊麻時心臟指數增加47%。危險期在妊娠第5-8月到產後48小時。 

（2）正常懷孕由於生理、激素和血液成分改變導致血液高凝狀態，孕酮介導靜脈擴張和血液淤滯，同時增大的子宮壓迫髂總靜脈，血液成分改變導致循環凝血物質增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纖維蛋白生成增加，纖溶活性降低。

基於以上特點，無論上述哪一種情況，對孕婦和胎兒的風險都很大，如果沒有一顆善良及悲憫的心、沒有對孕婦特殊情況有很好的了解、沒有較好的臨床判斷能力和豐富的臨床經驗，沒有心臟科、產科、麻醉科和新生兒科等多學科的通力協作，就無法保障孕婦和胎兒的安全！

怎樣避免妊娠合併心力衰竭出現嚴重不良後果呢？

首先要早期識別懷孕期間心力衰竭的癥狀和心電圖的改變。

（1）癥狀：由於正常妊娠時也會出現一些癥狀比如乏力、氣短、下肢水腫等，往往會和圍生期心肌病及心力衰竭的一些癥狀混淆，認為是正常妊娠常見的表現，而忽視了早期的就診，導致診斷和治療的延誤，等到出現嚴重的呼吸困難，不能平卧、高度水腫、甚至胸腹腔大量積液的時候才就診，風險明顯增加。

（2）心電圖：妊娠導致心率增快，出現PR間期、QRS和Q-T間期縮短和因為子宮增大，橫隔抬高導致心電軸左偏，III導聯出現小Q波和T波倒置都屬於正常範圍，但是其他的心電圖變化一般屬於異常反應，要結合其他檢查給予進一步評價。

所以一旦出現有類似的癥狀和心電圖異常情況，一定要到綜合實力強的醫院，找有經驗的醫生就診，查心臟超聲評價心髒的結果和功能的變化，盡量做到早發現、早診斷、早治療，才能防患於未然，避免發生大的悲劇。

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1.術后0－4周
手術當天：
麻醉消退後，開始活動足趾；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌即大腿肌肉綳勁及放鬆。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大於500次/每日。
術后1天：
（1）活動足趾：
用力、緩慢、盡可能大範圍地活動足趾。但絕對不可引起踝關節活動！5次／組，1組／小時。
（2）繼續並加強股四頭肌等長練習。
術后2天：
（1）繼續以上練習。
（2）可扶雙拐患腳不着地行走, 但只是去廁所但必要的日常活動。
（3）開始直抬腿練習，包括向上的，向內收的側抬腿以及外展的側抬腿，向後的后抬腿練習，以強化大腿前後內外側的肌肉，避免過分萎縮無力。30次/組，組間休息30秒，4-6組連續，2-3次練習／日。練習時有可能因石膏託過重無法完成。
2. 術后4—12周
一般於4周時將石膏托去短至膝關節以下。術后4周：（根據情況由醫生決定開始關節活動度練習。）
（1）踝關節被動活動度練習
被動地屈伸和內外翻踝關節，緩慢、用力、最大限度。但必須在無或微痛範圍內！因早期組織癒合尚不夠堅固，過度牽拉可能造成不良後果。10-15分/次，2次/日。練習前熱水泡腳20-30分，以提高組織溫度改善延展性，加強練習效果。
（2）開始膝關節屈曲練習，
15-20分/次，1-2次/日。因長時間固定膝關節活動度會有所下降，故練習初期可能有疼痛，堅持練習即可改善。
（3）開始膝關節伸展練習
15-20分/次，1-2次/日。因長時間固定膝關節活動度會有所下降，故練習初期可能有疼痛，堅持練習即可改善。
（3）開始腿部肌力練習
以恢復石膏固定期萎縮的大腿肌肉。練習腿部絕對力量，選用中等負荷（完成20次動作即感疲勞的負荷量），20次/組，2-4組連續練習，組間休息60秒，至疲勞為止。
術后5周：
（1）開始被動踝關節屈伸練習，逐漸加力並增大活動度，10-15分/次，2次/日。活動度練習應循序漸進，在2-3月內使踝關節的活動度（即活動範圍）達到與健側相同。
（2）踝關節內外翻活動度練習
緩慢、用力、最大限度內外翻踝關節。必須在無或微痛範圍內，並逐漸增加角度和活動力度！因組織癒合尚不夠堅固，過度牽拉可能造成不良後果。10-15分/次，2次/日。
可在練習前熱水泡腳20-30分，以提高組織溫度改善延展性，加強練習效果。
術后6周：
去除石膏，開始穿墊高後跟的鞋逐漸負重和恢復行走。
（1）以硬紙板剪成鞋後跟大小，墊在鞋後跟內約3厘米左右，開始扶拐行走，大約2-3天撤掉一層紙板，2-3周內撤完，過渡至穿平底鞋行走。
（2）開始前後、側向跨步練習：
前向跨步練習
力量增強后可雙手可提重物為負荷或在踝關節處加沙袋為負荷。20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續，2-3次/日。要求動作緩慢、有控制、上體不晃動。
後向跨步練習
力量增強后可雙手可提重物為負荷或在踝關節處加沙袋為負荷。20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續，2-3次/日。要求動作緩慢、有控制、上體不晃動。
側向跨步練習
力量增強后可雙手可提重物為負荷或在踝關節處加沙袋為負荷。要求動作緩慢、有控制、上體不晃動。20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續，2-3次/日。
跨步幅度不能過大！跟腱處不能有過分的牽拉感！
術后7-8周：
（1）開始靜蹲練習加強腿部力量，以強化下肢功能和整個下肢的控制能力。2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。
（2）抗橡皮筋阻力完成“勾腳（腳尖向上勾的動作）”動作，30次/組，組間休息30秒，4-6組連續，2-3次練習／日。
（3）抗阻“綳腳”
抗橡皮筋阻力完成“綳腳（腳尖向下踩的動作）”動作，30次/組，組間休息30秒，4-6組連續，2-3次練習／日。
術后8周：
（1）求達到正常步態行走。
（2）繼續加強踝關節周圍肌肉力量：
坐位垂腿“勾腳”練習
抗沙袋等重物的重量為阻力完成動作，30次/組，組間休息30秒，4-6組連續，2-3次練習／日。
抗阻內外翻練習；抗橡皮筋阻力完成動作，30次/組，組間休息30秒，4-6組連續，2-3次練習／日。
（3）強化下肢肌力，開始患側單膝蹲起練習
要求動作緩慢、有控制、上體不晃動。必要時可雙手提重物以增加練習難度。3-5分鐘/次，2-3次/組，2-3組/日。
3.術后3個月
（1）有條件可以使用固定自行車練習，無負荷至輕負荷，跟腱處不得有明顯牽拉感。30分/次，1-2次/日。
（2）可開始游泳。但絕對避免滑倒！
（3）運動員開始基項動作的專項練習。但此期間縫合的肌腱尚不足夠堅固，故練習及訓練應循序漸進，不可勉強或盲目冒進。且應強化肌力以保證踝關節在運動中的穩定，並應注意安全，絕對避免再次摔倒！
（4）可以開始由慢走過渡至快走練習。
（5）開始提踵練習（
即用腳尖站立，2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。），逐漸由雙腳提踵過渡到單腳提踵。
（6）可以開始嘗試：
保護下全蹲
雙腿平均分配體重，盡可能使臀部接觸足跟。3-5分/次，1-2次/日。
台階前向下練習
力量增強后可雙手可提重物為負荷或在踝關節處加沙袋為負荷。要求動作緩慢、有控制、上體不晃動。20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續，2-3次/日。

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桑恭弘=叶 恭弘顧名思義，就是桑樹的恭弘=叶 恭弘子。但不要小瞧這樹恭弘=叶 恭弘，價值可大着呢。

中醫藥上稱桑恭弘=叶 恭弘為“霜桑恭弘=叶 恭弘“，因於10一11月間霜后採收。 桑恭弘=叶 恭弘氣微，味淡，微苦澀。以恭弘=叶 恭弘片完整，大而厚，色黃綠，質脆，無雜質為佳。全國大部分地區都有栽培。

桑恭弘=叶 恭弘歸經，入肺，肝經。 有祛風清熱，涼血明目，治風溫發熱，治療頭痛、目赤口渴、肺熱咳嗽、風痹、癮疹、下肢橡皮腫等功效。

今天跟大家分享一些桑恭弘=叶 恭弘的食用用法，朋友們可以嘗試下！

內服：

治咳嗽：

桑恭弘=叶 恭弘一斤，黑胡麻子四兩，煎煮去渣飲用，治肝陰不足，眼目昏花，咳久不愈，肌膚甲錯，麻痹不仁。

治咽紅腫痛、牙痛：

桑恭弘=叶 恭弘洗凈適量煎煮去渣，代茶飲。或將桑恭弘=叶 恭弘水加蜜、檸檬片后飲用。

治頭暈：

桑恭弘=叶 恭弘可以治療肝陽上亢引起的頭痛，可以配合菊花等清熱之物一起飲用。

做菜品：

桑恭弘=叶 恭弘可以做成桑恭弘=叶 恭弘粥，桑恭弘=叶 恭弘荷恭弘=叶 恭弘粥，恭弘=叶 恭弘豬骨湯，桑恭弘=叶 恭弘豬肝湯，桑恭弘=叶 恭弘當歸燉雞等等，跟不同的食材在一起食用對腸胃身體有益，可以降高血壓、高血脂，清肺潤燥，平肝明目，清熱除煩等等。

外用：

治風眼下淚：

桑恭弘=叶 恭弘洗凈適量煎煮，待湯涼卻后清洗患處，治風眼下淚。每天堅持外洗。

去腳氣：

用喝剩的桑恭弘=叶 恭弘茶泡腳，利於去除腳氣，使得體內細胞多餘水分被排走。

祛斑：

臉部有黑色素的朋友，每天可用桑恭弘=叶 恭弘水洗臉，對黑色素變淺有一定作用。

總之，霜桑恭弘=叶 恭弘有清利頭目，平肝利膽，治療糖尿病，利水消腫的作用。現在正是採集的好時節，但服用的時候也要注意量哦，不能過多！

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阿卡波糖得嚼着吃

各位親：

大家好！

今天接到一病人微信諮詢。有個事非得說一下。

病人家屬：“馬大夫，請教您：近期我母親血糖一直不正常，已經藥物干預，但效果不好。昨天沒怎麼吃東西，血糖也在漲。怎麼辦？

老人現在不敢吃東西。不吃營養跟不上也不行啊，太糾結。”

馬大夫：“吃的什麼葯，什麼時間吃，服藥量”

病人家屬：“用藥名：阿卡波糖。服用辦法：每天3餐，均餐食第一口服藥1片。這治療已經10餘天。”

馬大夫：“怎麼吃的”

病人家屬：“整片咽。”

馬大夫：“這葯是競爭性抑製糖類吸收，需要和每餐第一口主食嚼服才有效。整片咽下明顯降低藥效”

病人家屬：“？”

馬大夫：“明天起正確服藥，記住嚼得越爛效果越好。老人嚼不爛就砸碎以後再服用。監測三餐后2小時血糖。將數據記錄下來，再聯繫我”

病人家屬：“醫生沒有叮囑病人嚼碎后服用。是經驗還是責任心？無語。”

馬大夫：“呵呵，3分鐘看一個病人不是大醫院醫生喜歡的看病方式。專家實在沒時間說這些。好在我們社區醫生不那麼忙，能多說幾句”

馬大夫想說的話：

一、大醫院的醫生太忙，實在沒時間詳細解釋。不要抱怨專家們，這事只能靠醫改解決。

二、全科醫師目前還有時間解釋病情，按現在的勢頭，估計會越來越忙，也有可能沒時間說更多的話。這事醫改的決策者也需要考慮到。

三、以後我還會寫一些正確用藥的小常識，喜歡嗎？

祝各位親夏安！

全科醫師馬岩

2015年7月23日22：12

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動脈瘤樣骨囊腫（Aneurysmal bone cyst）

動脈瘤樣骨囊腫是一種原因不明的骨腫瘤樣病變，可以單獨發病，也可以繼發於某些骨腫瘤，如骨巨細胞瘤、非骨化性纖維瘤、骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤等，本病較少見。

一、臨床特點　

1.年齡

好發年齡為10～20歲，約3/4的患者在20歲前發病，很少在30歲后發病。

2．性別

女性略多於男性。

3．部位

本病好發於四肢長管骨幹骺端或骨幹、脊柱和髂骨。

4．癥狀與體征

起病緩慢，病程常為數月甚至數年，其癥狀表現為局部疼痛、腫脹及不同程度的關節活動受限，發生病理性骨折者少見。病變表淺時局部可見紅腫、血管擴張及皮溫升高，易誤診為惡性腫瘤。病變位於脊椎時可出現脊髓壓迫癥狀。對病灶作局部穿刺，可抽出不凝固暗紅色血性液體，且壓力較高。

二、影像學特點

1．X線特點

可分為骨膜下型和中央型。骨膜下型多位於長骨幹及干骺端，為偏心性、膨脹性、囊狀溶骨性破壞，一側骨皮質變薄且明顯膨脹，一般邊緣清楚，少見反應性硬化帶，無骨膜反應。有的病例呈“氣泡樣”改變，病變大部分位於骨外，被完整或斷續的極薄的骨殼包繞，局部骨皮質呈淺盆狀凹陷，但不達到髓腔，常有軟組織腫塊，易誤診為惡性腫瘤，脊椎附件受累時常有巨大軟組織腫塊。

少數中央型病變發生在長骨幹骺端中央部位，向周圍膨脹擴張，周圍骨皮質變薄，呈長橢圓形膨大，與骨骼縱軸一致，其內有許多骨性間隔。

2.CT與 MRI

CT可清楚显示囊腫內部形態、間隔及液平面。MRI根據囊腔內液體紅細胞含量不同而显示不均勻的信號，一般在T1WI為低信號，T2WI為高信號。

三、病理改變1.大體

病灶表面被有骨膜，骨膜下有薄層骨殼，其內可見多個含暗紅色血性液體的大小不等的囊腔，囊内面光滑，囊腔內組織呈灰白色或鐵鏽色，質脆，囊腫常因膨脹而突入周圍軟組織中，但其外圍仍有一薄層反應性骨殼。

2.鏡下

動脈瘤樣骨囊腫境界清楚，由纖維結締組織間隔的充滿血液的囊腔構成，纖維間隔由纖維母細胞、散在的破骨細胞型多核巨細胞以及圍繞成骨細胞的編織骨等構成，編織骨往往沿着纖維間隔分佈。

四、鑒別診斷

1.骨囊腫

大多數位於肱骨、股骨近端，患者無明顯疼痛、腫脹，易發生病理性骨折。 X線片病灶呈中心性溶骨性破壞，邊緣有反應性硬化帶，穿刺時囊內為黃色血清樣液。

2.非骨化性纖維瘤

好發於長骨的干骺端，一般體積較小，呈橢圓形、偏心性，邊緣不規則呈地圖狀，周圍硬化帶明顯。

3.骨巨細胞瘤

骨巨細胞瘤多見於20～40歲，位於骨端，病灶內無鈣化、骨化，病變範圍較大，其周邊一般無反應性硬化骨。有時骨巨細胞瘤可同時合併動脈瘤樣骨囊腫。

五、治療及預后
　　一般行病灶刮除植骨術，刮除后輔以局部滅活措施，以減少其複發率。有病理性骨折者應同時行內固定手術。位置較深的病變術中可能有大量出血，應做好輸血準備。本病對放射治療亦敏感，但有損壞骨骺和導致惡變的危險，宜慎用。

六.典型病例

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1、有哪些疾病容易伴發慢性病貧血？

容易伴發慢性病貧血的疾病包括：①慢性感染：如肺膿瘍、肺結核、心內膜炎、盆腔感染、骨髓炎、黴菌感染及艾滋病等；②慢性炎症：如類風濕性關節炎、風濕病、系統性紅斑狼瘡、嚴重創傷、燒傷及血管炎等；③惡性腫瘤：包括各類癌症、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、白血病及多發性骨髓瘤等；④其他：酒精性肝病，心力衰竭及栓塞性靜脈炎等。

2、慢性病貧血和繼發性貧血的主要區別是什麼？

慢性病貧血常伴有血清鐵低，總鐵結合力也降低，而儲存鐵是增加的，有鐵代謝的紊亂、細胞因子的干擾。而繼發性貧血僅有原發系統疾病的表現，而無鐵代謝紊亂、細胞因子的干擾。

3、肝病引起繼發性貧血的原因是什麼?

是由多種因素所致：①出血性：如肝硬化患者常伴門脈高壓而導致的食管靜脈曲張出血或痔出血；②凝血因子合成減少3脾功能亢進引起血小板降低可加強出血傾向；④營養不良性：恭弘=叶 恭弘酸儲備減少及攝入不足導致恭弘=叶 恭弘酸缺乏；⑤溶血性：由於血脂和紅細胞膜脂質增加，常合併有溶血。

4、腎性貧血的病因是什麼？

①紅細胞生成素（EPO）產生不足。EPO是促進紅細胞生成的主要激素，產生於腎臟，當腎臟廣泛受損時，EPO的產生減少；②晚期腎功能不全的患者血清中有紅系造血的抑制物；③紅細胞破壞增多；④血小板功能障礙引起的出血傾向；⑤甲狀旁腺功能亢進，可導致骨髓纖維化使紅細胞生成減少外，還能抑制骨髓紅系造血和加速紅細胞的破壞。

5、哪些內分泌疾病會伴發貧血?

①甲狀腺功能減退：由於甲狀腺素分泌減少，全身的代謝及耗氧量減低，腎臟產生的EPO亦減少而致貧血。另外，部分甲狀腺功能減退的患者存在胃壁細胞抗體和內因子阻斷抗體，可合併惡性貧血。②甲狀旁腺功能亢進：甲狀旁腺可抑制紅細胞生成，促使紅細胞破壞及導致骨髓纖維化，5%-21%的患者常會有輕至中度貧血。

6、如何治療繼發性貧血？

治療繼發性貧血的原則是：①治療原發疾病；②針對不同的貧血原因對症治療。

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首先還是來回顧一下昨天的習題。

正確答案是：C（功能層）

投票的人數不多，是不是我這個沒人看啊

不要吐槽我打錯字嘛。。。

我也是蠻拼的了。。

不惜變成一個美食節目，或者是吐槽大會。。。

好，馬上進入我們今天的學習哈。

上一期講完子宮內膜，那這一期就繼續深入，

就到了輸卵管部分了~~

好，就是圖上這個東西，

類似很長的觸手，

就是我們的輸卵管啦~?(^?^*)

那麼，輸卵管也有細分的喲！~

要說明的是，中間那條黑線是分割線……

因此輸卵管大致就分為這4部分：

①：間質部

②：峽部

③：壺腹部

④：傘端

來。來和我一起背誦！~

從子宮到卵巢的路程是：

間質部===峽部===壺腹部===傘端

從卵巢開始的路程是：

傘端—壺腹部—峽部—間質部

好。下面就進入緊張又刺激的答題時間了。

請看題目：

很久很久以前，有4個人ABCD在打麻將，打了好久，卻發現贏的都是A，輸的還是B，於是A便有了小脾氣了，其他2人C和D都勸A以和為貴嘛，但A不聽，依舊贏得落花流水，B都要氣炸了，好好的朋友們，怎麼就變成這麼心胸狹窄呢？不就錢嘛，原來錢真的可以看清一個人的。

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