國家衛生計生委主任李斌在1月6日閉幕的全國衛生計生工作會議上表示，2017年城市公立醫院改革將在所有城市推開，全部取消藥品加成，推進新舊運行機制平穩轉換。

來自會上的信息显示，目前，全國已有1560多家城市公立醫院取消藥品加成、破除以葯補醫機制。公立醫院收入結構持續優化，醫藥費用增長得到有效控制。今年，我國將把擠壓葯價空間、調整醫療服務價格、改革醫保支付方式和政府落實補償政策聯動起來。

李斌強調，2017年要持續深化醫改，推進分級診療制度建設，积極推動醫療聯合體、醫療共同體、專科聯盟建設，發展遠程醫療協作網，提高家庭醫生簽約服務覆蓋面。

此外，她指出，年內將實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算，推進公立醫療機構藥品採購“兩票制”，加強全行業監管，加快形成基本醫療衛生制度框架;進一步主動優化調控醫療資源布局，深入實施健康扶貧工程，繼續實施改善醫療服務行動，增強人民群眾健康獲得感。

這就意味着，之前在地方部分落地的藥品零加成，與即將公布的“兩票制”，自此整體提速，進入了倒計時的衝刺跑道，而伴隨藥品加成取消帶來的系列挑戰，葯企、醫院和流通渠道，真的準備好了嗎?

挑戰1：醫院缺口有多大?

按照國務院的文件精神，實行“藥品零差率”后，公立醫院的收入缺口將由三個部分來“填補”，即提高醫療服務價格、政府補貼和醫院自行消化——這三部分按照“811”的比例來分攤：財政補貼10%，醫院自行消化10%，80%由提高醫療服務價格補償。

但據《21世紀經濟報道》報道，素有“中部協和”之稱的中南大學湘雅醫院近日被曝出，在取消藥品加成后，其每年收入減少2億元，今年不得不停掉5000萬的設備採購預算;而此前，鎮江市第一人民醫院副院長蔣鵬程曾在採訪中表示，藥品零差率改革后，醫院每年在藥品銷售上虧損1500萬左右。

另有數據显示，2013年，山東省章丘市5家試點醫院的預計虧損額為7600萬，但財政補貼只有4000萬;2013年兩會期間，浙江省仙居縣人民醫院副院長王建飛稱該院零加成后的收入缺口有1.2億，而政府10%的補償基本上沒有拿到。

2015年，海南省瓊海市人民醫院通過調整醫療服務價格增加的收入僅佔取消藥品加成的39.5%，僅8-9月兩個月就虧損175.7萬元;北京市曾對8家公立醫院的醫療項目進行成本核算，均呈現較嚴重的虧損狀態，且近半數屬於政策性虧損——打破“以葯養醫”的經營模式，拆除醫院驅利的“引信”，面對突如其來的收入銳減，很多醫院顯得有些措手不及。

《瞭望》新聞周刊則調查發現，相比綜合類醫院，葯佔比較高的中醫院很難通過提高葯事服務費等方式調整缺口。

廣東增城區中醫院是一家二級甲等醫院，葯佔比近50%。“中醫院用藥多，手術少，住院量少，很難通過提高醫療服務價格來補償。對我們來講，門診量越多，虧損越大。”增城區中醫院副院長劉偉棟說，醫院自試點以來醫療總收入呈逐年下降趨勢，每年減少收入約1000萬元，加上政府補助260多萬元，年虧損達700多萬元。

“較低的醫療服務價格與醫院自負盈虧的運行機制不配套，醫院只能通過多開檢查單來彌補醫療服務收入的不足，這類情況確實存在。僅僅取消藥品加成無法解決公立醫院逐利的根本性問題。”廣州市衛計委副主任胡丙傑說。

挑戰2：葯企成為“接盤俠”?

在此背景下，處於強勢地位的醫院向葯企拖欠費用和索要返利甚至捐贈就成為葯企無法言說的痛。

據公開報道，2016年初至今，僅湖南湘雅醫院、湖南省人民醫院、湖南省兒童醫院等20家公立醫院就拖欠了長沙40餘家藥商超過100億元的藥品貨款。為了維持藥品的正常供應，甚至有部分藥商只好高利率向民間機構借貸，僅此一塊的損失每月就高達20萬元。

12月20日，江蘇省物價局召開新聞發布會，通報了全省清費降本減負以及涉企收費檢查的有關情況。其中，南京市衛計委因在藥品集中招標採購過程中，未經批准，擅自以捐贈的名義向藥品企業收取“資金佔用補償和規模優惠收益”款。

據隨後報道显示，這筆“捐款”費用基本上是按照採購金額的1%-5%收取，數量還是比較大的，而對於這筆錢的用途，南京市衛計委表示是“用於醫療事業”

挑戰3：藥房託管接不住?

此前一直有分析認為，公立醫院取消藥品加成后，醫院藥房不再是盈利部門，再加上即將全面實施的“兩票制”，公立醫院或將藥房進行託管，這也給流通企業帶來了藥房託管的機遇。

國內已經有包括康美葯業、國葯控股、華潤醫藥、三九集團在內的醫藥公司承接了藥房託管。

但時任廣東衛計委巡視員廖新波曾公開表示，藥房託管是羊愛狼，沒有擠壓流通領域的不合理的價格水分，卻使利益鏈更長，水分更多。另外，醫院託管藥房要收取託管費，為支付託管費用，託管方會進一步壓低藥品採購價，當價格低於產品成本時，臨床急需藥品也可能斷貨。

公開數據显示，中國醫院協會曾受國家衛計委體制改革司委託，對藥房託管的利弊及潛在風險展開專題研究，並在2015年5月《中國醫院》雜誌上發表題為“我國藥房託管現狀分析”的論文。

這篇由中國醫院協會和國家衛計委有關人士聯合署名的論文稱：“藥房託管是不是能像有些人認為的具有防止商業賄賂功能呢?54.13%的參調人員認為這無助於防止商業賄賂。高達97.02%的參調人員認為藥房託管存在潛在風險。在調查問卷的建議欄中，許多人直接表達了對藥房託管的反對意見。”

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陸軍總醫院腦科二區昏迷促醒中心與中國中醫科學院針灸研究所俞裕天、榮培晶等合作，使用特殊經耳迷走神經電刺激器首次對一例植物人進行治療，觀察其治療效果，並成功促醒，成果發表在最新一期《Brain Stimulation》上。

對於昏迷以及持續植物狀態的處理，一直是臨床上一個比較難解決的問題。目前採取的一系列無創方法，包括藥物治療、高壓氧處理，傳統醫學的針灸、頭針刺激，以及經顱磁刺激、經顱電刺激等各種方法，雖然有一定的效果，但並不是太確定。

談到昏迷的形成機制和促醒方法，雖然ARAS系統的兩個通路以及中央環路機制可闡述意識障礙的發生機制，但是每個通路中哪一個步驟出現了問題，以及如何解決問題，目前仍不是很清楚。而且對於各種治療手段昏迷促醒的原理和機制也尚未明確，沒有一個特別有效的首選治療方法來處理這一類的疾病。

迷走神經電刺激技術（VNS）始於20世紀90年代的美國，起初用於治療嚴重的癲癇患者，后逐漸用於治療偏頭痛、纖維肌痛、抑鬱症和強迫症等。基於迷走神經的解剖、生理作用及昏迷發生機制研究，我們假設對於昏迷的患者，迷走神經電刺激可以起到促醒的作用。

陸軍總醫院昏迷促醒中心的一例心臟驟停后缺血缺氧性腦病的患者，進行4周的經耳迷走神經電刺激器刺激，患者的CRS-R評分由6分提高到13分，臨床表現明顯提高，出現可重複性遵囑運動。功能磁共振出現了明顯的改善。

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妊娠期遭遇阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

人的一生大約有三分之一的時間是在睡眠中度過的，睡眠中機體處於低代謝狀態，通過睡眠，人的精力和體力得以恢復。

有些人睡眠出了問題，導致了一系列疾病的發生，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征就是其中的一種。該病可以出現晨起頭痛、口乾、白天嗜睡明顯、記憶力下降，併發高血壓（尤其是夜間高血壓 和/或 晨起高血壓）、冠心病、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病和體重進行性增加。越來越多的研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征很多時候甚至是上述疾病的“元兇”。

妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的危害

妊娠期的女性更容易出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，而妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者更容易出現妊娠期高血壓、先兆子癇或子癇，對孕婦和胎兒產生嚴重的危害。

通俗地講，當發生阻塞性睡眠呼吸暫停時，上氣道會出現阻塞狀態，呼吸停止，體內出現二氧化碳瀦留，氧分壓降低，刺激呼吸感受器，使中樞呼吸驅動增強，大腦出現喚醒反應，出現憋醒，上氣道重新開放，呼吸恢復，體內二氧化碳排出體外，氧分壓上升，患者再度入睡，而後進入下一次呼吸暫停。

值夜班時，經常半夜到產科病房會診，因為妊娠高血壓的孕婦在夜間血壓會變得更高。表面上看孕婦睡得很“香”，鼾聲如雷，根本沒有任何不適。但夜班護士會說，孕婦呼嚕打着打着，嘎然而止，心電監護上呼吸突然為0，孕婦突然憋醒，然後再度入睡。這就是妊娠高血壓遭遇了睡眠呼吸暫停綜合征，應該讓孕婦，側卧位，適當抬高枕頭，如果有睡眠呼吸暫停的情況，必要時可以喊醒她。

妊娠期合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征孕婦患妊娠期高血壓的相對風險遠遠高於正常孕婦，是導致妊娠期高血壓的一個重要原因。而妊娠期高血壓是妊娠期母嬰死亡最主要的原因。同時孕婦患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，與低 出生體重兒、早產兒、低孕周、高剖宮產率、低Apgar評分和先兆子癇等存在因果關係。所以認識並高度重視妊娠期的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對母嬰都有重要的意義。

根據美國國家高血壓教育計劃工作組（NHBPEP）的建議：甲基多巴和肼苯達嗪作為妊娠高血壓一線用藥，緩慢釋放的硝本地平和拉貝洛爾可作為二線選擇，而血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及直接腎素拮抗劑禁用。國際通用的甲基多巴和肼苯達嗪未在國內生產使用。而很多妊娠高血壓的患者在聯合使用大劑量的硝本地平和拉貝洛爾的情況下，血壓控制仍不理想，對孕婦和胎兒的危險極大。大劑量的硝本地平和拉貝洛爾會產生心悸、臉紅、便秘和心率過慢等副作用，且對胎兒可能存在潛在的傷害。

為什麼孕婦容易出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征呢？

1、首先是體重的增加，大多數孕婦在妊娠過程中體重增加>10%，尤其是原來肥胖的女性，如果不注意控制飲食和運動，體重在短期內明顯增加，出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的可能性明顯增加；

2.、妊娠期女性因解剖、生理、內分泌變化及變窄的上呼吸道，會增加患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險或惡化原有的呼吸障礙。妊娠事實上是對生理所有器官的挑戰，尤其是呼吸和心血管系統，上氣道因為血管充血、粘膜水腫和肺容量的下降而變窄，在妊娠晚期時尤其明顯。

出現妊娠期合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征該怎麼辦？

基於對妊娠高血壓的病因研究，如果能通過多導睡眠圖監測篩選出合併夜間阻塞性睡眠呼吸暫停的孕婦，通過減肥、控制體重、側卧位睡眠、適當抬高床頭及避免過度勞累等非藥物治療。必要時給予持續氣道內正壓（CPAP）呼吸機治療，則可以降低血壓、減少降壓藥物的劑量，從而避免藥物的副作用；同時減少孕婦致死性和非致死性心血管疾病的發病率，減少母嬰的併發症和死亡率。

如果是妊娠高血壓患者，如果體型偏胖，脖子較短，夜間有打呼嚕現象，就要引起重視了，不要猶豫，儘快到實力較強的正規醫院檢查吧。一般需要做多導睡眠呼吸監測，如果確診合併睡眠呼吸暫停綜合征，可使用呼吸機持續氣道內正壓通氣治療。

呼吸機氣道內正壓通氣治療對孕婦和胎兒有什麼危害嗎？

阻塞性

如果是妊娠高血壓患者，如果體型偏胖，脖子較短，夜間有打呼嚕現象，就要引起重視了，不要猶豫，儘快到實力較強的正規醫院檢查吧。一般需要做多導睡眠呼吸監測，如果確診合併睡眠呼吸暫停綜合征，可使用呼吸機持續氣道內正壓通氣治療。

呼吸機氣道內正壓通氣治療對孕婦和胎兒有什麼危害嗎？

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，是由於夜間氣道閉塞導致的氣流完全阻斷，母體明顯缺氧，導致胎兒同時缺氧。而呼吸機持續氣道內正壓通氣，可以給予氣道一定的正壓，打開阻塞的氣道，從而避免母體和胎兒缺氧，從而緩解交感神經興奮，降低血壓，益處多多。

，是由於夜間氣道閉塞導致的氣流完全阻斷，母體明顯缺氧，導致胎兒同時缺氧。而呼吸機持續氣道內正壓通氣，可以給予氣道一定的正壓，打開阻塞的氣道，從而避免母體和胎兒缺氧，從而緩解交感神經興奮，降低血壓，益處多多。

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杜勒畫作：《梅毒患者》（1496）

門診上和網絡上有一些患者問我：“我梅毒檢查抗體陽性，但沒任何癥狀，還需要治療嗎？”還有些患者問我：“之前起過梅毒疹，但沒多久自己就好了。梅毒會不會像感冒一樣，也可以不治而愈呢？”

這就要從梅毒的特點說起。梅毒是由梅毒螺旋體引起的常見性傳播疾病之一。臨床呈慢性經過，幾乎可侵犯全身各器官，併產生多種多樣的癥狀和體征。因此梅毒也被稱為“偉大的模仿者”。另一方面，梅毒又可以多年無癥狀而呈潛伏狀態，即我們說的“隱性梅毒”。具體是指梅毒未經治療或沒有足量、規則治療，雖無臨床癥狀，但梅毒血清試驗陽性。這時梅毒病原體並不是被患者自身的免疫系統全部消滅了，而是少量梅毒病原體仍隱藏在身體的組織器官中，伺機而動，當身體抵抗力下降時，病原體又會增殖，重新活躍起來，引起人體出現相應的癥狀。

（梅毒螺旋體是梅毒的病原體，因其透明，不易着色，故又稱蒼白螺旋體。）

感染期在兩年以內的稱為早期潛伏梅毒，這類病人如不治療，約20%有發生二期複發梅毒的可能。感染期兩年以上者稱為晚期潛伏梅毒，如不接受治療，有約半數患者在感染5～10年後將出現三期梅毒或晚期梅毒的癥狀——而這些晚期梅毒將損害神經系統，心血管系統，骨骼系統，而這些系統受損害，後果嚴重。

三期梅毒疹（鞍鼻）

近些年，在我的門診上，得“隱性梅毒”或得梅毒而不自知的患者越來越多，主要有以下幾個原因：

1、取消強制婚檢隱患多：取消強制婚檢后，婚前檢查的人少了很多，事實上等於是廢除了婚檢。本來這是發現梅毒的一道關口，但現在這一關沒了。如果一人患有梅毒，結婚後很可能影響對方甚至下一代。我這裏不少患者都是想要生孩子時，在孕檢時才查出自己或雙方得了梅毒。

2、自己亂用抗菌素讓梅毒轉隱性：隱性梅毒多發的罪魁禍首是濫用抗菌素。青霉素是最有效的殺梅毒螺旋體的藥物，其他抗菌素也有一定效果。有人患了早期梅毒(硬下疳或梅毒早期皮疹)，自己買些抗菌素吃，吃藥後梅毒的皮疹等癥狀就消失了，但體內的梅毒螺旋體並沒有全部殺死，少量潛伏下來轉成了隱性梅毒。

3、早期梅毒治療過程中用藥劑量不足或者治療療程不夠：早期梅毒的治療現在有很成熟的方案，即用苄星青霉素240萬單位分兩側臀部肌注，每周一次，共三次，21天連續療程，中間不得間斷，這次治療結束后。如果青霉素過敏者，用四環素等治療。一定要保證用藥劑量足夠，療程足夠，將梅毒螺旋體斬盡殺絕，晚期梅毒還得住院規則治療。

4、也有少部分患者在非婚性接觸后或密切接觸了感染源后，無明顯癥狀，直接進入隱性梅毒階段。在後來各種檢查中，不期而遇被動發現梅毒血清陽性。

最後，在治療期間要禁止性生活，對傳染源及伴侶，應共同檢查或治療。治療后，還應定期複查，以了解是否治癒或複發，強調一下，只要接觸梅毒病原體，人可以反覆多次感染。

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中國憑啥是糖尿病大國？富裕唄！！！

我愛我的祖國！我喜歡改革開放！我再也不願意過天天玉米面的日子！沒有理由走回頭路，我們只能繼續前行！30年來我們確實吃的越來越好，但運動越來越少。可以說糖尿病是改革開放30年副反應之一。做科普工作就是減少這種副反應的途徑。投身全科醫學，做好臨床預防工作就是進一步減少這種副反應的事業！

祖國萬歲！

《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》分析了我國糖尿病流行的可能原因，發人深省！

指南原文

1．城市化：隨着經濟的發展，中國的城市化進程明顯加快。中國城鎮人口佔全國人口比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。馬大夫說：城市化可能是好事，但體力活少了，糖尿病發病率就上去了。呵呵！畢竟目前糖尿病城市發病率還是高於農村的。

指南原文

2．老齡化：中國60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%。2007至2008年調查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20~30歲人群患病率高10倍。在調整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率提高68%。馬大夫說：富裕對延長壽命意義極大。人均壽命高了，像糖尿病這種慢性疾病的病人數也就必然上升了。

指南原文

3．生活方式改變：城市化導致人們生活方式發生巨大改變。人們出行方式已經發生很大改變，我國城市中主要交通工具進入了汽車時代。人們每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝入並沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所佔比例明顯增加。在農村，隨着農業現代化,人們的勞動強度已大幅降低。同時，生活節奏的加快也使得人們長期處於應激環境，這些改變可能與糖尿病的發生密切相關。馬大夫說：呵呵！吃得多，吃得好，還不需要干體力活，舒服呀！！！

指南原文

4．肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。按WHO診斷標準，在2007至2008年的被調查者中，超重者佔25.1%，肥胖者佔5.0%，與1992年及2002年相比均有大幅度增加。
馬大夫說：胖子就是變多了，不解釋。這事也算是富裕惹的禍！

指南原文

5．篩查方法：2007至2008年的調查使用一步法OGTT的篩查方法，結果显示，在新診斷的糖尿病患者中46.6%的是空腹血糖<7.0mmol/L，但OGTT后2 hPG≥11.1mmol/L，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。

馬大夫說：一般說，只查空腹血糖不查餐后血糖，漏診多於50%的糖尿病。以前大部分體檢都不查餐后血糖，現在有所改善。醫生們也在不停勸說患者注意篩查餐后血糖。技術改變命運也提高發病率呀！這種提高對病人有好處。

指南原文

6．易感性：當肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風險增加。發達國家和地區的華人糖尿病的患病率和發病率高於白種人，也支持中國人是糖尿病易感人群。在1987、1992和1998年3次流行病學調查中，毛里求斯25~75歲的華人糖尿病患病率均超過了11%。

馬大夫說：當肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風險增加。唉，這就是命呀！所以更得小心！

指南原文

7. 糖尿病患者生存期增加：隨着對糖尿病各種併發症危險因素控制水平的改善以及對併發症治療水平的提高，糖尿病患者死於併發症的風險明顯下降。
馬大夫說：糖尿病患者死於併發症的風險明顯下降，也就是更多的糖尿病患者好好活着呢，這就顯得病人真心不少。這是個好消息！好好活着比啥都重要！

寫在最後的話

個人認為，醫學不可能完全預防糖尿病的發生，全科醫師對糖尿病的主要工作是做好臨床預防工作，包括：做好一級預防可以拖延發生的時間，例如原本50歲發病也許可以拖延到60歲再發病；做好二級預防可以拖延發生併發症的時間，預防工作做得好大部分糖尿病病人可以終生不出現併發症；做好三級預防可以預防與糖尿病相關的致殘（死）性疾病。但是這一切的開端是更早的重視糖尿病、更早的發現糖尿病、更早的採取預防措施。

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老年人特別怕摔倒! 摔倒就可能再也站不起來了。這與老年人的骨骼老化和骨質疏鬆有一定關聯。那麼，骨折了該怎麼辦？依據現有醫療水平和治療模式，可以告訴患者和家屬的是，骨折並不可怕， 關鍵得积極治療。很多時候，骨折後放棄积極治療，躺在床上才可怕, 因為卧床引發的併發症危害多，甚至可能直接威脅生命。

老年髖部骨折（geriatric hip fracture）是指發生在60歲（或65歲）以上老年人的股骨近段的骨折（包括：股骨頸、粗隆間、粗隆下），其中股骨頸與股骨粗隆間骨折約各佔50%。股骨粗隆間骨折在高齡老人（>80歲）中所佔比例更高。

1 老年髖部骨折的發生率

據全國老齡工作委員會統計，隨着人口老齡化的快速發展，我國2013年底≥60歲的老年人口已達2.02億，全國老齡化水平達到14.8%，尤其80歲以上的高齡老人增速較快。至2025年全國老齡人口將超過3億，2033年超過4億。上海市現有60周歲及以上戶籍老年人口數347.76萬，占戶籍人口的24.5％，比重接近全國平均水平的2倍；目前上海80周歲以上的高齡老人達62.92萬人。

老年人由於骨質疏鬆和容易跌到，髖部骨折的發生比率很高。雖然沒有確切的統計数字，但估計我國老年髖部骨折的發生數量在每年30-50萬人。在住院的老年髖部骨折患者中，超過80歲、90歲的高齡老人已很常見。

2老年髖部骨折的特點

相比於年輕人的骨折，髖部骨折對生命力衰弱的老年人是一巨大打擊，有5個特點：

（1）致死率高，由於年老體衰，器官系統功能減弱；同時合併的內科疾病，尤其是心血管系統疾病，全身狀況較差，更使機體的儲備力下降。因此，髖部骨折對老年人的生命力是一次嚴峻考驗，有時成為生命中的“最後一根稻草”，有很高的致死率。

（2）致殘率高，老年人康復能力有限，髖部骨折后僅1/2左右能恢復到骨折以前的功能狀態，致殘率高。

（3）失敗率高，高齡老年人因合併嚴重的骨質疏鬆，髖部骨量低，骨質量差，且骨折多為粉碎性，內固定后骨折的穩定性差，內固定容易失敗。

（4）併發症多，人至老年，機體往往合併存在多種內科疾病，顯著增加了治療的風險，出現內科併發症的幾率增加。

（5）負擔沉重，我國老齡人口基數大，骨折病人數量多，對個人、家庭、社區乃至整個社會造成巨大的經濟和精神負擔。

3 卧床保守治療的危害

髖部（大腿根部）是軀幹與大腿的結合部位，髖部對日常生活非常重要。不僅人的站立、行走離不開髖部，即便是卧床，一些最基本的活動，比如坐起吃飯、擦身、翻身、清理大小便等，也離不開髖部活動。

骨折之後，只有將骨折端嚴格的固定住（制動），經過“傷筋動骨100天”，骨折才有可能癒合。而嚴格的一動不動的卧床3個月，將對老年人的生命力帶來極大的危害，許多卧床併發症將直接威脅老年人的生命

① 長期經受疼痛煎熬，

② 肺活量下降，併發肺部感染，

③ 不敢翻身，皮膚受壓破潰，形成褥瘡，創口感染，

④ 排尿不凈，尿路感染，

⑤ 便秘、會陰皮膚濕疹、糜爛，

⑥ 深靜脈血栓、肺栓塞，

⑦ 骨折不癒合，

⑧ 最好結果是骨折畸形癒合，坐輪椅活動，患者很難站立行走。

目前的觀點，只有對那些極度衰弱、經不起手術、風險極高的老年人，才採取保守治療。即放棄骨折的治療，無需嚴格卧床，鼓勵上身活動，保全患者的生命。

4 手術治療的方法與優點

根據不同的骨折類型，採用不同的手術方法。對老年股骨頸骨折，多採用人工股骨頭置換或空心螺釘固定，對老年股骨粗隆間骨折，多採用閉合複位頭髓釘或側方釘板系統固定。這類微創手術，在30分鐘左右均能完成，大多數老年患者都能耐受。

手術治療的優點包括：

① 骨折固定或關節置換之後，能有效消除疼痛，為早期活動創造了前提條件，

② 術后即可坐起、翻身，有利於心肺等重要器官恢復，減少併發症，

③ 有利於大小便和皮膚護理，

④ 如果體力允許，術后早期即可在保護下，下床站立、練習行走，

⑤ 約1/2的患者經功能鍛煉，在2-3月能基本恢復到骨折前的生活活動狀態。

5 如何保證手術的安全

老年人身體衰弱，心、肺、肝、腎、腦等重要器官功能減退。統計發現，約70%的老年人存在1-2種、20%存在3種及以上內科合併症，給手術治療帶來較高的風險。目前的研究認為，採取下列措施，能減少術后併發症和死亡率。

第一，及早手術，縮短術前卧床等待時間，最好能在患者入院后24-48小時內完成手術，因為此時患者的整體機能尚未遭受卧床的打擊，感染等卧床併發症尚未出現。

第二，醫患雙方仔細溝通，做好風險評估，包括內科合併症、生活自理能力、行走能力等。

第三，快速微創手術，降低手術對機體的打擊。

第四，術后鎮痛，早期积極全面康復。

第五，多學科協作，及時發現、處理併發症。

6 影響治療效果的主要因素

如果含有下列因素，手術后恢復功能的效果將有所降低。

①患者高齡，超過80歲的高齡老人，身體儲備力低，康復能力下降；

②內科合併症多，有重要的生命器官合併症（心肺）或合併症數目大於3個；

③智力障礙者（痴獃），難以配合進行功能康復；

④骨折前的獨立生活能力（吃飯、穿衣、洗澡、如廁等），越能獨立完成，說明身體條件越好；

⑤骨折前的行走能力，如能出門在小區活動，比不能出門僅能在室內活動的身體條件要好；

⑥營養狀況（血色素、白蛋白）；

⑦其他的骨關節疾病，如伴有嚴重的下肢膝關節，同樣會影響患者的行走功能康復。

7 展望

老年髖部骨折是當今社會面臨的最嚴重的公共衛生課題之一，不僅影響個人、家庭，而且影響社區乃至整個社會，必須從醫療模式、社會、經濟等多方面予以重視。

近年來，同濟大學附屬楊浦醫院針對老年髖部骨折的特點和老年人的身體條件，開展多學科合作的協同治療模式，術前進行機體功能的快速評估，用評分量表的方法預測手術風險，儘力縮短入院至手術的卧床等待時間，開展微創手術治療等，有效的降低了術后併發症和死亡率，提高治療效果和患者的生活自理能力，取得了較好的效果。

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    第一次急診值夜班

輪轉急診科，深刻體會到急診科是一個跟死神爭奪時間的科室，也是我整個臨床學習階段中最讓人興奮的時刻之一。雖然當時我的臨床急診知識不多，但是熱情卻是空前高漲。

凌晨三點多，突然聽到安靜的醫院走廊里一陣急促腳步聲，科室里的所有人瞬間像是條件放射一樣從椅子上跳起來，急忙跑去醫院門口。

那是一個因為追尾車禍入院的中年男性，當時已經意識不清，並且有多處骨折。真的像看《急診室故事》一樣，似乎一下子一大群醫生、護士不可思議的出現在搶救室，一下子聚集一大群人，醫生護士各種喊話，“血壓”“脈搏”“止血袋”“吊瓶”……

醫院瞬間變成如菜市場般熱鬧繁忙，瞬間扭轉的畫風，讓我這個第一次值急診夜班的臨床“小白”有點反應不過來，目瞪口呆的站在一旁。

雖然事出突然，但是他們卻超乎尋常的鎮靜和有條不紊，唯一不同的是看電視劇時你能從很好的角度觀察，而此時你除了站在一群超忙的人後面別無他用。

隨後，病人轉到手術室進行骨科創傷修復手術，醫院瞬間又一次平靜下來，醫生護士們擦擦汗水，又回到椅子上坐着，一臉平靜，平靜的看不出就在前一分鐘他們還在急促搶救病人。

他們熟練的手法和長時間鍛煉出來的心理素質，給了我很大的衝擊，我很想知道他們治療病人有何竅門，我更擔心我將來如何能像他們一樣長久的保持這種清醒？

第一次接生

“12號床宮縮！”

“快，沒時間換手術服了！”

“就戴上無菌手套快上！”

才凌晨四點，睡了還不到兩個小時，等我穿上鞋子衝到病房時候，她已經開始宮縮了。隨着宮縮越來越強，產婦開始叫喊，每次宮縮胎兒都下降一些。

我把左手放在胎兒已經露出的頭頂部防止他下降的太快，同時以右手給產婦鼓勁。看着產婦不斷流出的鮮血，不斷叫喊的聲音，以及醫生護士忙忙碌碌的雙手，我幾乎能感覺到心臟在胸膛里砰砰亂跳。

隨後一切都十分順利：首先胎兒的頭出來了，我輕輕地拉着頭以讓一側肩也出來了，之後整個身子都出來了。

不一會兒疲憊留下的任何徵象都被興奮一掃而空了——幾分鐘后，精準的講，凌晨四點三十六分，隨着一聲強壯而有力的哭聲，一個大胖小子出生了！我幫助一個新生命來到了世界上！

當我把孩子放在產婦的懷裡時她喜極而泣。這種感覺很美妙，產婦家屬拉着我們拍完懷抱孩子的合影才肯放我們走。當我幫助助產護士收拾完產房並確認一切正常時已經凌晨五點多了。該回去躺一會了……

第一次直面死亡

送走的第一位病人，是一個胃癌複發的中年男性，已經到了終末期，沒有什麼有效的治療措施，只剩下折磨和煎熬。

在生命的最後那幾天，他時而昏迷時而清醒，偶爾清醒時一直不停地哭喊：“我想回家，我想回家，讓我死，別管我！”這類的話。

有時他叫喊時，我唯一能做的就是握住他的手，輕輕拍着他的背，我無能為力，我唯一能給的安慰就是陪在他身邊。他的親友在哪裡？我會不會是他這一生見到的最後一個人？

我盯着他蒼白的臉，生怕錯過突然睜開雙眼的瞬間。監護儀上的“滴滴”的警報聲，呼吸機“噗嗤噗嗤”的進氣聲，大夫護士們的言語聲……那時的我似乎什麼都聽不到了，愣愣地在床前望着他。

他呼吸越來越困難，我能做的就是握住他的手站在他視線範圍內，盡最大的努力給他一個陌生人能給的所有安慰。

他的哭聲越來越微弱，然後就這樣慢慢的，心電監護變成直線。我手忙腳亂的拉出了最後的心電圖，宣布死亡時間。我看了一眼手錶：14點01分。整個氣氛無比平靜，卻無比壓抑。

呼吸就停止了。最後一口氣從他肺部呼出時，就好像他的身體發出了一聲嘆息。之後，就剩下了我自己，我甚至出現了幻覺，看到了他離開。

這種親身經歷把現實活生生地擺在我面前：看到病人奄奄一息，你會感到悲傷，素不相識的人離開也會讓你傷心。它逼着你開始思考死亡。

我的第一次臨床“值班”包括了很多第一次。

第一次接診患者。因為是頭一遭，所以精神高度緊張。在笨拙的詢問病史和查體之後，發覺自己操作的不足和態度的突兀。當我推開病房門帶着完整病史離開時，一種如釋重負的感覺湧上心頭。

第一次病房查房。後悔沒有好好學習解剖，拿高年資醫生的話講，我显示出“無知的巨大鴻溝”，只有加倍努力才能有些許補救。

第一次上手術。在手術室觀摩手術甚至作為助手參与，然後在手術結束后回到病房訪視蘇醒后的病人。通過觀摩以及外科醫生积極精彩的帶教，手術室為我們提供了一種極好的學習機會。

第一次自由。自從進入醫學院以來，這是頭一回可以自己決定去哪裡、學什麼、讀什麼書，且思維的深度和廣度也有所提升。

……

臨床包括了太多的第一次，想想當初稚嫩青澀的自己，想想當初像大姑娘頭一遭上花轎的自己，再對比現在慢慢熟練各種臨床操作的自己，也是值得懷戀！

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為了加強醫院安全管理，維護醫院正常醫療秩序，保護醫患雙方合法權益，9日舉行的天津市第十六屆人大常委會第三十三次會議通過了《天津市醫院安全秩序管理條例》，共29條，將於3月1日起正式實施。該條例規定，在醫院焚燒紙錢、擺設靈堂、擺放花圈等7類行為，天津市公安機關將依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

條例明確表示，患者及其家屬和其他人員應當遵守法律、法規、規章和醫院安全秩序管理制度，出現以下7類行為，公安機關將及時、有效地依法處置，構成犯罪的，將依法追究刑事責任：

在醫院大聲喧嘩、吵鬧，擾亂醫療秩序的；

威脅、恐嚇、侮辱、傷害、惡意尾隨醫務人員或者非法限制醫務人員人身自由的；

非法攜帶管制器具或者易燃易爆、有毒有害等危險品進入醫院的；

患者死亡后，不按照有關規定將遺體移放至太平間或者其他合法存放遺體的場所，或者違規在病房、搶救室、重症監護室等場所及醫院的其他區域停放遺體的；

在醫院內和醫院門前擺設靈堂、擺放花圈、焚燒紙錢的；

未經醫院允許佔用病床、病房的；

其他擾亂正常醫療秩序,不服從醫院安全秩序管理的行為。

1月10日，@燒傷超人阿寶在其微博上發文《法規不等於法制——評<天津市醫院安全秩序管理條例>》進行評價。其稱：制定法律，制定各種條例，是必要的，但做到這一步，僅僅是做到了“有法可依”。如果我們永遠停留在這一步，那法制對我們就永遠遙不可及，而保護醫務人員合法權益也註定永遠是一句空話。事實一次次的證明，面對愈演愈烈的涉醫暴力事件，我們不缺少懲治醫鬧的法規。同時，事實也一次又一次的證明，我們的警方也不缺乏執行法律的能力。我們只是缺少執行法律的意志和動力！

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前言      《中國血糖監測臨床應用指南(2015年版)》建議所有糖尿病患者均需進行毛細血管血糖監測包括患者自我血糖監測。      馬大夫發現相當多的糖尿病患者不知道一天到底什麼時間“扎”幾次手指監測血糖，希望本系列9篇小文章能給糖友們一點幫助。胰島素強化治療達標患者的血糖監測方案（核心信息）
1、適用於：胰島素強化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）療效穩定、血糖達標時的患者；2、達標了可以比未達標時少 “扎”幾次手指，每天監測血糖2～4次涵蓋空腹、睡前，必要時測餐后血糖；（見下圖）3、監測時間：持續；4、每月複診1次；5、出現血糖（糖化血紅蛋白）控制不佳或出現嚴重低血糖時，恢復“胰島素強化治療未達標患者的血糖監測方案”方案。

提醒幾乎所有糖尿病患者的自我監測都沒有達到指南推薦的次數，往往是發現不舒服了才查一下血糖。這樣真心容易出現血糖控制不理想和低血糖的情況，還是規範自我監測血糖吧！

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一次糖尿病小組活動中……在一次糖尿病小組活動中，糖友平均年齡68歲（呵呵，現在的社區活動只有老年人參加）。

最可靠的糖尿病篩查方法

1、空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規的篩查方法，但有漏診的可能性。不可靠！

2、應盡可能行糖耐量實驗（OGTT）。抽靜脈血查空腹和餐后血糖。最標準，最可靠的糖尿病檢查方法，有條件的最好採取此方法。

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