隨着交通事故的增多、外傷及運動性損傷的增加,脊髓損傷(spinal cord injury ,SCI) 呈增加的趨勢,且SCI 患者多為青壯年, 這對患者及其家庭造成沉重的打擊,極大的危害着人類健康。由於SCI后的特殊性神經功能障礙,對脊髓損傷的治療一直持悲觀態度，近年來隨着分子生物學的發展，以及對脊髓損傷的病理生理機制的研究，脊髓損傷的治療與康復有了較大的進展。

目前發現SCI后不能有效再生的影響因素主要是中樞神經生長抑制因子的存在[1]，包括少突膠質細胞表達的勿動蛋白（nogo protain）、髓磷脂相關脂蛋白（myelin-associated glycoprotain,MAG）、瘢痕中的硫酸軟骨素蛋白多糖，（chondroitin sulfate proteoglycan,CSPG）等，認識到SCI治療的主要目的是通過各種治療措施為SCI提供一個有利的再生微環境，促進受損神經軸突的再生以達到功能恢復[2]，據此對脊髓損傷進行积極治療，包括外科手術治療，藥物治療，細胞組織移植，基因治療，物理治療、康復治療等。尤其神經移植、基因治療有着良好的前景。我們相信不久的將來可以實現SCI的治癒。

外科手術治療SCI

實驗研究表明：損傷后6～8小時之內手術恢復的機會較大，椎管狹窄壓迫脊髓神經是阻礙神經功能恢復的一個重要因素。早期手術解除壓迫,同時對骨折進行複位固定,重建脊柱的穩定性,為脊髓損傷的修復及康復創造最有力條件。

手術方法主要包括前路、後路手術。前路手術是近年來新的進展,它的優點在於能直視下直接切除壓迫物,充分進行椎管減壓,並同時進行複位固定和融合。用自體骨、異體骨或人工椎間融合器械在椎體間支撐植骨融合,恢復椎體高度並使融合區獲得穩定,為SCI恢復提供一個良好的環境。現在前路內固定器械較多如 Z-plate 、TSRH 、ORION、APOFIX器械等。但前路併發症較多,應嚴格掌握手術適應證，並由經驗豐富的骨科醫師來操作。後路手術操作較容易，對椎管前方的壓迫小於50%的胸腰椎骨折,通過後路手術撐開椎間隙,可使骨折塊達到滿意的間接複位。椎管後方咬除椎弓根可獲得椎管后外側減壓,或行椎體次全切除獲得半環狀或環狀減壓。傳統手術通過椎板切除完成椎管減壓。但椎板切除后脊柱穩定性受到破壞，因為脊柱的前、中柱已受到破壞,再將后柱破壞,使術后脊柱后凸畸形加重, 目前後路手術器械非常完善，短節段的釘棒系統,固定節段短,可達到三維複位與固定，對脊柱的影響較小，必要時結合椎間植骨融合，恢復脊柱的穩定性，但後路手術創傷較大、出血多,且未解除來自椎管前方的直接壓迫。所以若椎管前方壓迫超過50 %或有遊離骨塊，應考慮前路手術。

脊髓損傷后脊髓出血、水腫、受壓，手術減壓可以改善脊髓的血循環，防止脊髓變性，保留殘餘的脊髓功能。馬尾神經損傷后應用顯微外科技術吻合殘存神經根，可部分改變下肢的運動感覺及排尿便功能，提高生活質量，目前已為臨床醫師所接受。

組織和細胞移植治療SCI

通過組織和細胞移植實現受損脊髓橋接，並改善中樞神經再生的微環境，促使軸突穿越膠質瘢痕，實現重建。

一、神經組織移植，包括胚胎神經組織移植，神經干細胞移植，周圍神經組織移植。

胚胎神經組織移植是目前研究的熱點，實驗證明胚胎神經組織具有很強的生長及生存能力。它不僅可以存活和分化成熟，而且可以保護宿主殘存的神經元和軸突，與宿主脊髓建立新的神經纖維聯繫，抑制膠質瘢痕的形成，誘導再生軸突穿越瘢痕，恢復宿主脊髓的部分功能[3,4,5]。胚胎脊髓移植是目前最常用的組織，目前該技術處於實驗室階段，應用於臨床尚存在許多的問題：排斥反應、結果難以控制、存在倫理學困難等。

神經干細胞(neural stem cells ,NSCs)移植治療脊髓損傷是SCI修復的一個新領域，其最主要的特徵是不但可自我複製和更新、產生與自己相同的子代細胞,維持穩定的細胞儲備,而且具有多向分化的潛能、即在不同的內環境下可演變成不同成熟細胞類型的能力。目前,神經干細胞移植已經被應用於多種動物模型。例如在帕金森病動物模型中,干細胞移植到紋狀體能夠替代退變的多巴胺能神經元,並能促進功能的有限恢復。在脊髓損傷的模型中,神經干細胞能根據移植部位的內環境進行相應的分化,並與宿主組織相結合,替代部分壞死細胞,重建神經環路,為損傷部位以下正常組織提供旁路中繼站,獲得功能恢復。Han報道移植的神經干細胞能夠替代部分壞死細胞,重建神經環路,為損傷部位以下正常組織提供旁路中繼站。Okano 研究發現神經干細胞移植對脊髓損傷鼠前肢靈活性有恢復作用[6,7]。

二、雪旺氏細胞（Schwann cells,SCs）移植，SCs是周圍神經系統神經元軸突的髓鞘細胞，它能分泌神經營養因子如NGF、BDNF、GDNF等，產生細胞外基質和細胞粘附分子，能營養和支持神經細胞[8]，在神經受損傷時能有效的誘導軸突再生；脫髓鞘改變的軸突重新髓鞘化；有人發現將SCs與神經營養因子一起應用或者用BDNF、NGF基因修飾SCs后移植，其促進再生的能力更強[9,10,11]。但是如何保持SCs移植后的生物活性及增加它的遷移距離將是今後研究的重點[12]。

三、嗅鞘細胞移植，嗅鞘細胞（olfactory ensheathing cells,OECs）是嗅覺系統的膠質細胞，是目前發現的唯一能夠穿越中樞與周圍神經邊界的膠質細胞，它能夠分泌多種神經營養因子：神經肽Y、血小板源性生長因子、細胞基質成分等，並可以與脊髓整合，包圍再生的軸突，防止中樞抑制因子的接觸，為軸突再生提供良好的微環境，誘導軸突到對應的靶細胞，實現功能恢復[13,14,15,16,17]。自體嗅鞘細胞移植無排斥反應，有可能成為SCI治療方法中最有臨床應用前景的方法。

四、基因治療，利用轉基因技術治療SCI，是以腺病毒為載體，將外源性基因(神經營養因子[18]和神經遞質合成酶的基因)重組入病毒，再轉染受體細胞如雪旺氏細胞、成纖維細胞、神經干細胞等，然後植入脊髓損傷部位，使其不斷提供目的基因，發揮治療作用[19,20]。目前已有許多基因治療SCI的實驗報道，它可減輕脊髓繼發性損害，抑制神經細胞凋亡，對SCI組織形態與功能有一定的修復作用。但是還存在一些問題：免疫排斥反應，移植細胞存活的時間及表達強度隨時間的延長而逐漸減弱，可能失去治療作用。因此還需進一步深入研究，才能提高基因治療SCI的療效。近年來，許多學者將轉基因技術和胚胎脊髓移植、神經生長因子及抑制因子治療等相結合。通過刺激和引導宿主纖維與移植物整合聯繫；或將脊髓再生中抑制脊髓再生的蛋白進行克隆，導入其反義核苷酸，抑制該蛋白表達，從而達到促進再生修復的目的。

五、神經生長因子治療，它是一種可溶性化學物質，具有刺激多種神經元存活和分化的功能。對脊髓生長、發育、再生、修復具有重要作用。目前研究最多的是神經營養因子( Neuotrophic factors , NTFs) 。實驗證明NTFs 能夠促進和維持神經元生長、生存和分化,是神經元發育存活和執行功能所必需的一些蛋白質[21]。它分為兩類, 一是神經營養素家族(Neu2rotrophins , NT) , 主要有腦源性神經營養因子(BDNF) 、膠質源性神經營養因子( GDNF) 、神經生長因子(NGF) 、神經營養因子23 (NT23) 、NT24/ 5 和NT26 等[22]；另一類為睫狀神經營養因子(ciliary neu2 rotrophic factor CNTF) 。NTFs增強脊髓運動神經元對早期死亡的抵抗能力,減少SCI后興奮性毒素的釋放，對神經損傷后再生、對神經元的可塑性以及對神經遲發性病變的治療有明顯的生物效應,是重要的運動和感覺神經元的營養因子。

高壓氧治療SCI

SCI后神經細胞水腫以及氧自由基引發的脂質過氧化，造成微循環障礙使脊髓組織因缺血缺氧發生變性，阻止神經元和膠質細胞變性死亡是脊髓損傷早期治療的主要目的。研究表明，高壓氧可阻止或逆轉SCI后的繼發性病理改變。高壓氧可以抑制自由基介導的脂質過氧化過程，提高細胞膜的脂質結構的抗氧張力，減少細胞外鈣離子內流，保護脊髓細胞和組織結構，促進神經纖維再生和傳導功能的恢復；使血液流變學發生變化。一方面使血液稀釋，血流速度加快，組織血流量增加；另一方面是纖維蛋白溶解度增加，減少血栓形成的危險性，改善脊髓組織的血液循環。研究證實高壓氧具有促進脊髓運動和感覺傳導功能的作用。早期治療的運動障礙恢復較明顯，與中、晚期對比有顯著差異。SCI后不但存在急性期的細胞壞死，也存在亞急性的細胞凋亡，其細胞凋亡持續三四周，實驗證明越早治療效果越好，對中晚期的治療效果仍需進一步深入研究[23,24]。

SCI的藥物治療

脊髓損傷主要是由暴力對脊髓造成的原發性損傷;和由於脊髓血運障礙及代謝產物等對脊髓造成的繼發性損傷造成的。原發性損傷是不可逆的，而繼發損害則是可以阻止或預防的。人們研製出許多藥物,希望能阻止或減少繼發性改變對脊髓的損害,或促進神經軸突的生長。目前用於臨床應用的有各種抗氧化劑,自由基清除劑,神經節苷脂( GM-1) 及大劑量甲基強地松龍(MP) 等。

神經節苷脂( GM-1)

神經節苷脂在正常神經元的發育和分化中起重要作用,在實驗研究中,外源性神經節苷脂能促進神經軸突生長,增加損傷部位軸突存活數目。有臨床報道：在急性脊髓損傷72小時內給於神經節苷脂100mgqd ,持續18d～32d ,有助於神經功能恢復[25,26]。

大劑量甲基強地松龍（MP）

皮質類固醇激素是治療脊髓損傷的經典藥物，美國組織了全國性急性脊髓損傷研究(the National Acute Spinal Cord Injury Study ,NASCIS) 證明所有患者都在傷后3～8小時內接收治療,應用方法是：第一次衝擊劑量以30mg/kg 從外周靜脈15min 內滴注完,間隔45min 后,再以5. 4mg/kg/h維持23h。目前認為[27]：大劑量MP 治療急性脊髓損傷具有多方面的功能,包括改善微循環、穩定溶酶體膜、抑制氧自由基脂質過氧化反應、減少細胞內鈣積聚及增加房鈉肽分泌、維持神經元興奮等,其治療時間限在傷后8h 以內,如在脊髓損傷8h以後應用,不僅效果欠佳,且併發症增加。大劑量甲基強地松龍被認為是目前臨床治療急性脊髓損傷有效藥物。

阿片受體拮抗劑：阿片受體拮抗劑納洛酮大劑量應用，能增加脊髓血流量，減輕損傷后缺血損害，有助於脊髓神經功能恢復；鈣通道拮抗劑：許多學者將鈣離子通道拮抗劑用於治療脊髓損傷，它易通過血腦屏障，可以減輕脊髓損傷後繼發性損害；甘露醇：甘露醇不但在早期脊髓損傷中具有脫水、減輕水腫的作用，而且在抗自由基方面具有獨到功效。；擴張血管、改善微循環藥物：早期應用改善微循環的藥物如三七總甙或東莨菪鹼等改善脊髓血循環，增加血流量，擴張因缺血引起的血管痙攣，抑制細胞毒性損害。對於該類藥物的治療作用尚需進一步研究。

康復工程介入SCI的康復

脊髓損傷后如何最大限度地恢復肢體殘存功能,提高患者的生活質量,建立站立或行走功能,減少併發症,是康復治療的重要內容,也是對脊髓損傷患者治療的重要環節。脊髓損傷患者易發生許多併發症,且難以處理,是康復臨床中應重視的問題,如痙攣的康復、神經源性膀胱的康復，骨質疏鬆及異位骨化、病理性骨折的康復。

脊髓損傷併發骨質疏鬆：繼發性骨質疏鬆是一種常見併發症,常導致異位骨化和病理性骨折。患者失去自理生活能力。脊髓損傷后骨質疏鬆的發病機制尚不十分清楚,可能與傷后的制動、廢用、神經損傷后植物神經功能紊亂和內分泌因素改變有一定關係。在骨質疏鬆的評定指標上可參考：生化指標的改變可觀察骨代謝異常；影像學檢查可發現骨質疏鬆影像改變；骨礦測定能輔助診斷，並可預測骨折危險性及觀察治療效果。對脊髓損傷后骨質疏鬆的治療,有以下幾方面：早期離床行走訓練；早期接受功能性電刺激治療和使用二磷酸鹽類藥物治療,以防止骨量的繼續丟失。進一步探索脊髓損傷併發骨質疏鬆的機制以及尋找防治骨質疏鬆的方法仍是今後研究的重點。

脊髓損傷併發痙攣：目前痙攣仍是較難處理的難題，SCI 痙攣的治療方法較多,如：緩解痙攣運動療法、緩解痙攣藥物(如:baclofen) 、神經阻滯(苯酚、肉毒毒素A) 、外科手術(運動神經肌支切斷、選擇性脊神經后根切斷術) 等。但各種方法均有其限定適應證和不滿意之處。藥物以肉毒毒素和baclofen最為常用[28]，它能夠較好改善SCI痙攣，但是它可能影響其他功能的康復，能抑制患者的咳嗽反射敏感性，而且可能使部分患者的性功能受影響[29]，近年來有人提出用皮下植入微量泵輸入baclofen，可以明顯減少副作用[30]。

泌尿系統的康復：在脊柱脊髓損傷患者中,由於膀胱功能障礙引起嚴重尿瀦流和尿路感染,至後期發生慢性腎功能衰竭。因此預防尿瀦流和尿路感染、重建脊髓損傷後患者的膀胱功能,對減少腎功能衰竭,提高截癱患者的生活質量,降低死亡率具有十分重要的意義。（1）膀胱腹直肌間置術，對脊髓損傷后膀胱逼尿肌無反射或反射低下,而尿道壓力正常者,可手術分離腹直肌前鞘和后鞘,將膀胱置於腹直肌前後鞘之間,術后可避免膀胱的過度膨脹,排尿時收縮腹直肌以增加逼尿肌的力量,同時可用手外壓膀胱協助排尿。術后大多數患者自行排尿,其殘餘尿可減少至100ml 以下。（2）膀胱控制器，即骶神經前根電刺激器(Sacral AnteriorRoot Stimulator SARS) ,該控制器由三部分組成,包括體內植入部分,體外控制部分和測試塊部分。體內植入部分是通過手術方法將導線上的兩個電極分別置於左右骶神經根前,並通過電極旁的硅膠片間將其縫合固定。體外控制部分是由控制盒、連續線和發射塊組成。測試塊用於每次刺激前檢查發射塊是否能正常工作。早在1976 年Brindley 研製出膀胱控制器並用於臨床。現已研製出國產膀胱控制器,經動物實驗表明,該控制器對重建膀胱功能有良好療效。經不斷改進如將來用於臨床,可望大大提高患者的生活質量[31]。

步行能力康復：過去胸段及胸段以上的完全性截癱患者大部分終生是靠輪椅活動,只有腰1 水平以下的完全性截癱經過訓練才有獲得站立及實用性步行的可能。近年來由於康復工程、康復生物力學、康復訓練、康復器械,特別是步行器的發展與進步,使胸4 以下的截癱患者站立起來,並具有實用性步行能力,使患者回歸社會及參与社會活動成為可能。首先通過外科手術達到脊柱穩定性的重建，然後使用步行器（由膝踝足矯形器和互動式鉸鏈裝置組成）達到站立和行走，減少併發症的發生。以ARGO (Advanced ReciprocatingGait Orthosis) 為代表的助動功能步行器,已在臨床取得較好的效果。該步行器是以髖骶部金屬半環為槓桿支點,以胸背部束帶為力點。當患者身體重心置於一側下肢,對側上肢下撐,使對側下肢離開地面,患者挺胸伸胯,施力於背部束帶,則對側下肢向前邁出;向前邁步的力量通過鋼索傳遞到對側下肢,此時前移拐杖,使身體重心前移,並轉至對側下肢,重複上述動作而邁另一步。這樣通過患者身體重心向兩側往複式移動,引導患者身體前行,從而使患者能真正使用自己的下肢站立行走。因而ARGO 使絕大部分胸4 水平以下的截癱患者擺脫依靠輪椅的生活成為可能[32]。

神經假體(neuroprosthesis)：神經假體[33]是指通過人工电子裝置代替損傷神經刺激其控制的靶器官，以實現其功能。截癱患者由於脊髓損傷使肌肉與大腦失掉了通路聯繫,而用人工植入的肌電控制系統代替大腦與肌肉的聯繫,以重建肌肉的功能。（1）控制步行系統：它是應用微电子技術和信號處理技術研製出的一種適用於截癱病人康復的計算機系統,能夠使截癱病人在微型計算機的控制下,通過功能性電刺激使癱瘓肢體產生肌力,實現站立、坐下、邁步等基本功能運動,是一種促進截癱病人康復訓練的方法。（2）小型电子助行器：功能性電刺激(FES)的應用,為中樞神經系統損害所致的肌肉癱瘓功能重建和訓練提供了有效的手段,它既可輔助行走,又可用於治療。但它主要適用於不完全性肢體癱瘓的患者。

康復工程技術的介入,大大的提高了脊髓損傷患者的康復效果,並提高了生活質量,比如：截癱步行矯形器,可幫助截癱患者獨立行走；減重步行訓練裝置可增強不全性截癱患者的步行能力,提高訓練效果;環境控制系統及護理機器人可極大的幫助四肢癱患者生活自理。綜合應用各種康復手段綜合採用各種康復措施為脊髓損傷患者服務,加強臨床應用的研究,提高患者康復效果,改善患者生活質量,促進患者更大程度的回歸家庭和社會。

展望

脊髓損傷是世界醫學的難題之一，受到國內外學者的重視。目前脊髓損傷的研究主要集中在以下幾個方面：脊髓損傷後繼發性病理損傷的預防和逆轉；脊髓損傷后受損部位結構完整的神經功能的恢復；脊髓的再生或脊髓移植。

綜上所述，治療脊髓損傷有廣泛的應用前景，尤其在脊髓的再生、移植、基因治療等方面，。但總的來講不盡如人意，還需基礎與臨床進一步深入研究。

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也沒啥，我就叫一聲看你會不會點進來……

好好好，我知道你們都不想看了是吧，。

答案是：A,青春期

參考資料：原著羅密歐17歲，朱麗恭弘=叶 恭弘13歲

好可伶，大家都不愛看，投票的人越來越少了……

好，進入今天的學習吧。。

講到生理，女性來講，怎麼能少得了月經，

所以今天就講一下月經，

什麼是月經呢？

月經是指，

伴隨着卵巢周期性變化而出現的子宮內膜周期性的脫落及出血。

規律月經的出現是生殖功能成熟的標誌
月經初潮年齡多在13~14歲……

教科書上是說，超過15歲還沒來的情況就要重視甚至治療，但是隨着科學的發展，個人的變化，我倒是覺得可以把上限到18歲也可以，因為也曾經有人18歲才來月經，倒也沒什麼情況，當然，也可以視為正常~

但個人認為，如果是到了16歲還沒來月經的話，最好還是去檢查一下，看看是否有器質上的異常，如果沒有的話，就回家去吧……

郭大夫補充道：體質性青春期發育遲滯，一般有遺傳傾向，可以問問她媽媽，奶奶是不是來月經也晚，只要不是器質性的，不需要處理。

好，今天的內容就到這了，

看看今天緊張又刺激的題目！

OKOK，答案將在下一期公布。

歡迎關注微信公眾號“郭大夫科普時間”，普及科普知識，關愛女性健康，給你不一樣的思維方式！

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甲狀腺機能亢進症簡稱“甲亢”，是由於多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組常見內分泌病，屬於中醫的“癭氣”範疇。臨床上，以瀰漫性甲狀腺腫大，伴甲狀腺功能亢進和結節性甲狀腺腫伴有甲狀腺功能亢進多見，有食慾亢進，體重減輕，心悸煩躁，畏熱出汗，手抖眼突等臨床表現。

甲亢女性發病率約為男性的四倍，以20到40歲多見。中醫認為甲亢的發生與情志關係密切，如長期情志不暢，肝氣鬱結，聚而為痰，痰氣博結於頸前則發為本病，初起時多與氣滯，血瘀，火郁，痰凝等為發病機制，屬實證。病久則因鬱火導致陰虛，病變累及心，脾，肝，腎各臟，若逢外感或突遭驚恐，則可引起病情急劇加重，肝陽暴張於上，陰液驟虧於下，出現陰竭，陽脫，風動，痙厥之危險。

現代醫學對甲亢的病因病機尚無明確定論，目前認為與自身免疫有關，大部分甲亢患者，體內有一種免疫球蛋白，可以促進甲狀腺釋放甲狀腺激素，並激發甲狀腺的生理功能，如碘的吸收，糖的氧化，磷脂的合成。核酸及蛋白質的合成，甲狀腺腺泡的增生等。此外，精神創傷，和遺傳因素，與甲狀腺機能亢進的發病亦有關係。

下面說的大家要自行划重點了，如果懷疑自己有甲亢，對照着看看這些癥狀：

一，甲狀腺素分泌過多，使交感神經興奮性增強，代謝增強，可見精神過敏，手指顫動，煩躁易怒，驚恐焦慮。

二，失眠多夢，注意力不集中等精神神經系統表現。代謝率真高，主要表現為怕熱多汗，食慾亢進，體重減少。

三，心血管系統癥狀，為心動過速，心悸，收縮壓升高，舒張壓降低或正常。

四，消化系統癥狀表現為，多食易飢，腸蠕動增快，排便次數增加，大便呈糊狀，營養不良，肝臟腫大。還可出現乏力，行動困難五痛，女性病人有閉經或月經失調，男性病人有陽痿的癥狀。

五，常為雙側見眼裂增寬，雙眼直瞪，瞬目減少。

甲亢可併發甲狀腺危象，起病急，癥狀重，往往見於重症甲亢，及未經治療的患者。因感染，勞累，精神創傷，手術，藥物反應等誘因而發作。體溫可高達39度以上，患者大量出汗，焦慮煩躁，心率可達1140一200次/分，收縮壓升高，脈壓差增寬，心律失常。同時出現嘔吐，腹瀉水和電解質紊亂，此時，血壓降低，晚期病人可見昏迷甚至死亡。

曾收治一女性患者24歲，甲亢五年，長期服西醫藥物治療不理想。一般而言，得了甲亢，西藥治療至少需要1年甚至更長。而且每個月都需要到到醫院進行甲狀腺功能的檢查，以調整藥物的劑量。一旦劑量不適合，則病情出現反覆。

現該患者出現心悸氣短，乏力，煩躁口渴，潮熱汗出，目突手顫，多食易飢，大便稀薄不成形，舌苔薄白，脈弦滑數。治療以益氣養陰、解郁散結之方內服。並配合針刺，取穴神門，三陰交，足三里等穴，平補平瀉治療不到三個月治癒。

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一個家庭醫生服務的案例（4）

-如何動員家庭力量維護健康？

背景描述：8月31日，某全科醫師應邀到患者家中出診。患者107歲，平素無重大疾病，近兩日突然拒絕飲食，身體急速衰弱。全科醫生檢查發現：①脫水狀態，②拒絕回答問題（對刺激有微弱反應），③神志模糊，④呼吸音粗，無啰音，⑤肌張力弱，肌力Ⅰ級，⑥血壓90/60mmhg。醫生判斷：臨終狀態。

全科醫師做了以下幾件事情，記錄以供各位朋友討論。

一、什麼情況可以出診？（見第一篇）

二、本例為什麼沒有轉診？（見第二篇）

三、臨終狀態也要開展預防工作嗎？（見第三篇）

四、如何動員家庭力量維護健康？

全科醫學有一個原則：動員和協調各種力量維護居民（患者）健康。呵呵，全科醫生動員社會力量的能力還談不上，但可以嘗試動員家庭的力量。

動員家庭力量就要發揮家庭干預中“關鍵性人物”的作用。了解和教育家庭中“關鍵性人物”可以充分利用家庭內部力量，起到事半功倍的作用。例如：①母親可能是全家限鹽的“核心人物”；②兒童可能是吸煙的長輩“最有效的規勸者”；③父親可能是帶領肥胖兒童堅持運動的“中堅力量”；④準備懷孕的妻子可能是酗酒丈夫的“剋星”；⑤老伴可能是監督患者按時服藥的“最佳人選”。

本案家庭干預中“關鍵性人物”是老人的孫女，40多歲，在家中輩分雖小但能力強，是實際上的家庭支柱。

全科醫生囑咐老人的孫女：一旦老人去世，關鍵人物最重要的職責是照顧“活着的人”，方法同第三篇。

五、如何開展死亡討論？（見第五篇）

9月1日上午11點，家屬來到社區醫院告知出診醫生：老人已於上午9點30分仙逝，無痛苦。

老人走好，天堂里沒有病痛！

注1：為保護逝者和家屬隱私，本案稍作虛構

注2：為保證書面語言表達清晰，本文表達內容略作書面化改造，實際工作中更口語化一些。

注3：基層醫生的工作仍有很多不足，敬請大家指教。

2015年9月2日星期三

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運動減肥不吃主食隨着人們生活水平的提高，飲食結構的改變，導致肥胖的人群越來越多，簡單的說肥胖就是因為攝入量大於消耗量所致，在健康的減肥方式里人們首選就是運動減肥，很多人以為運動加上不吃主食減肥效果會更好，其實不然，下面我們就來說說為什麼運動不吃主食非但對減肥效果不好，甚至會危害人體健康。

其實主食的主要成分為碳水化合物，在人體內最終轉化成可吸收利用物質就是糖，我們運動減肥的目的就是增加脂肪的分解代謝，然而在脂肪分解代謝時，它的中間產物必須要與糖有氧化的中間產物草酰乙酸結合才能進入有氧氧化途徑而被徹底氧化，所以脂肪在體內想要完全氧化必須有糖代謝的參与。否則脂肪代謝將受影響。如果再加上長時間的運動必然導致糖儲量下降，這時脂肪代謝的中間產物酮體必然會增多，不但會導致血酮體濃度什高，體液酸化，影響運動能力，還會影響健康精神狀態下降。

所以說在運動后適當的補充碳水化合物可以防止以上所說現象的發生，既能保證脂肪的代謝，又能恢復運動后體力的下降。這就是所謂的碳水化合物的抗生酮作用。

下面小編就為大家盤點了幾項常見的運動項目的熱量消耗統計，來一起看看，什麼運動是減肥最有效的。

1游泳

每半小時消耗熱量一百七十五卡。它是一項全身協調動作的運動，對增強心肺功能，鍛煉靈活性和力量都很有好處。游泳還有利於病人恢復健康，婦女生育后恢復體形，對老年人和身體瘦弱的人而言都是一項很好的運動。

2長跑

每半小時可消耗熱量四百五十卡，在跑步運動過程中人的全身都能得到鍛煉。

3籃球每半小時消耗熱量二百五十卡，多打籃球可增強人的靈活性，加強心肺功能。

4騎自行車

每半小時消耗熱量三百三十卡，騎自行車對心肺、腿十分有利。

5慢跑

每半小時消耗熱量三百卡，慢跑有益於心肺和血液循環。跑的路程越長，消耗的熱量越大。

6散步

每半小時消耗熱量七十五卡，散步不僅是一種讓大腦和心靈放鬆的方式，也對心肺功能的增強有益，它能改善血液循環，活動關節和有助於減肥。

7跳繩

每半小時消耗熱量四百卡，跳繩其實屬於健美運動，對心肺系統等各種臟器、協調性、姿態、減肥等都有相當大的幫助。

8乒乓球

打乒乓球每半小時可消耗熱量一百八十卡，屬全身運動，有益於心肺，可鍛煉人的協調性。

9排球

打排球半小時能消耗熱量一百七十五卡，同時它可以增強人的彈跳力，鍛煉體力，還有益於心肺。

通過一定的運動讓大家都能夠達到減肥目的，節食可能只是心理作用。

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謝洋春，男，八大處整形醫院整形科，主任醫師 教授，碩士生導師，中華整形協會會員，中國美容協會會員，從事整形外科近20年，2008年獲主任醫生資格在專業中堅持三大理念，精湛技術，現代時尚美容理念，美容個性化。自1997年以來，多次在同級別的醫生的臨床工作量名列前茅。受到醫院領導的表揚和嘉獎。2005年曾獲論文數量第三名。每年完成近400例的各種手術，其中以不少是嚴重先天畸形，各種美容手術最多見，參与國家級的課題為6項，其中99年參与的項目獲得衛生部科技進步三等獎。協助帶教研究生近20人。在國家級繼續教育講課多次，帶教進修生30多人。發表專業論文15篇。科普文章為500餘篇。

擅長：

1 精細綜合鼻整形，以達拉斯及韓式方式，重新構築鼻部亞單位和諧結構。（矯正，低鼻，鼻過長，短鼻，朝天鼻，鼻頭肥大，鷹鈎鼻，鼻部過寬，駝峰鼻，蒜頭鼻，鼻再造，鼻歪斜，鼻翼肥大，鼻骨骨折。）鼻缺損再造。 2面部綜合整形，整體設計眼，鼻，下頜。面部脂肪填充，吸脂。 3耳廓畸形矯正（招風耳，杯狀耳，隱耳）耳垂裂及先天性無耳再造。 4眼部美容重瞼，眼袋各種眼瞼畸形矯正（上眼瞼下垂，內翻倒睫，先天性眼瞼缺損，內外眼角開大）。 5各種體表腫瘤。各種器官再造。燒傷或者外傷后畸形及瘢痕修復整形。 6乳房整形（乳房下垂矯正，隆乳房，乳頭乳暈整形）。 7各個部位脂肪抽吸。小腿肌肉肥大的矯正。先天性多指畸形，並指畸形。咬肌肥大矯正。 8男女性器官整形（陰莖延長增粗，包皮環切，陰唇整形，處女膜修復，陰道緊縮等）

韓式鼻整形到底是怎麼回事?

在國內韓式美容成為一種時尚，許多求美人士往往到醫院諮詢就問我要做韓式鼻子，其實很多人並不知道韓式鼻整形到底是怎麼回事。許多人只是電視等資料上看到靚麗的韓國影星。今年九月份到韓國進行交流訪問。從專業的角度將，韓式鼻整形實際上美國鼻整形在東方的應用。早在八十年代中期隨着韓國經濟的迅猛發展，亞洲四小龍的崛起。一批年輕的韓國整形外科醫生到達美國歐洲，學習西方的先進鼻整形技術。當然這些技術是建立在高加索人種基礎上，不僅人體結構上而且是審美觀點上。這些學習的年輕人回國后結合東方人的結構特點，將東西方的審美進行了有機的結合。產生一種東西方相結合的美學。也就是現代韓國美容。

首先韓式美容從審美觀點上結合西方的審美觀點：

在西方人的審美觀點中一個美麗的鼻子必須有以下特點：

高加索人鼻樑高而挺，鼻尖小，鼻背窄。鼻翼薄，鼻孔是較小的橢圓形狀，且是以鼻小柱兩側立起。而與此相反，東方人的鼻特點是：鼻樑低平，相應顯兩眼距離遠，鼻樑寬大，鼻頭肥大，經常性鼻孔朝天外露，鼻翼肥厚，鼻孔橫卧，形態呈現圓形或者是三角形態。韓式美容也同樣遵循東方人的審美黃金定律，三庭五眼。即鼻子的長度是整個面部長度的三分之一，從額部髮際線到眉毛的垂直距離和從眉毛到鼻小柱垂直距離，從鼻小柱到下頜緣的垂直距離為均分三等份。而從水平方向，鼻翼的寬度為整個顏面寬度的五分之一。鼻小柱的高度為鼻背高度的三分之一。

韓式美容可以說是將東方人為模型材料改造成一個類似西方人的鼻形態。因此從技術上是圍繞上述效果採用的手段為：為了得到一個尖而細小的鼻頭的技術有：鼻頭肥大矯正技術，鼻翼肥大矯正技術，鼻孔縮小技術，鼻孔抬高技術。對於東方人的鼻頭低平，目前有鼻頭抬高技術，對於寬鼻的處理有：鼻骨截骨縮窄技術。對於鼻孔外露的處理是結合美國的DALLAS技術：如所謂盾牌移植，楔子技術，帽子移植等技術來改善鼻孔朝天，外露，對於短鼻矯正由以上楔子移植技術來矯正。

韓式鼻整形和中國鼻整形到底有哪些不同

從審美觀點上講：中國人的鼻整形技術還處於原始階段，還只是停留在傳統的三庭五眼的審美觀點上，並沒有結合現代西方的審美觀點。只是單純的將鼻部抬高。而其技術上只是單純的使用硬的硅膠假體。更不用以往的簡單技術，九十年代的硅膠注射，2000年後的奧美定注射早期儘管是鼻子抬高，但註釋后出現鼻部形態變形鼻子破潰等，而早期單純隆鼻來抬高鼻子及矯正鼻孔外露導致大量硅膠外露。進一步出現攣縮出現目前一種專業上講的孿縮鼻。近來開放程度的加深及與國際接軌，開始重視鼻精細整形技術。而韓國整形中特別重視精細鼻整形，尤其是對於鼻頭整形的技術種類多。其強調安全性，鼻尖整形強調使用自身骨骼材料（耳甲腔軟骨，自體肋軟骨，鼻中隔軟骨），在國內往往認為取肋軟骨切口瘢痕大創傷大，而韓國採用現代內窺鏡技術，其切口小創傷並不大。自身骨骼具有很好的彈性，這點和天生的鼻骨骼很相似，而人工的硅膠往往硬，出現鼻尖皮膚紅或者白這些導致血運不好，鼻假體外露。

在鼻頭縮小中不是單純的切除鼻頭軟骨和結締組織來縮小鼻頭，而是通過採用鼻中隔鼻小柱抬高的方式來縮小鼻尖，既達到抬高鼻又縮小鼻頭，隨之鼻孔也是變成橢圓形及抬高鼻孔的目的。對於嚴重孿縮鼻採用自體肋軟骨移植來延長鼻中隔及抬高鼻小柱。矯正鼻孔外露。

對於鼻樑的抬高往往是採用膨體材料而少量使用硅膠材料。另外鼻縮窄手術也是廣泛採用的手段。

韓式鼻整形中特彆強調鼻尖的整形，而鼻小柱的自身材料的使用抬高和延長是其技術上的精華所在。

從操作上講特彆強調是切口隱蔽，操作中無創傷操作，因此手術后往往切口瘢痕小而隱蔽從而增加其手術的精美程度。

從專業上講，在韓國鼻整形醫生往往只是單一做鼻美容手術，因此出現的產品是單一類型的，許多鼻整形往往都大同小異。

謝大夫的鼻部整形手術案例：隆鼻，鼻頭肥大，鼻翼縮小，朝天鼻矯正

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如何判定唇齶裂的嚴重程度

常常會有父母抱着孩子來，或把照片發到我的網站上問我：“我們孩子的畸形嚴重嗎？”什麼叫嚴重，什麼叫不嚴重，實際上並沒有一個明確的界定，只是臨床上根據唇齶裂不同的特點和程度有明確的分類。這種分類可以某種意義上反映唇齶裂的嚴重程度，但就從手術治療的難度來講，有些不全唇裂，尤其是雙側混合型唇裂並不一定比完全唇裂容易，齶裂也是如此。

宏觀上來講，完全唇齶裂要比不全唇齶裂嚴重。但這隻是個畸形的分類，真正意義上的嚴重程度應該從以下幾個方面來綜合分析：

1.表現型：

也就是說，孩子的唇齶裂是屬於非綜合征型的還是綜合征型的。非綜合征型的唇齶裂只是表現為單純的唇齶裂，一般不伴有其他畸形。但綜合征型的患兒除了唇齶裂以外，還會伴發其他系統的畸形，如頜骨、心臟、尿道畸形等。所以，綜合征型的唇齶裂治療難度要比非綜合征型的唇齶裂大，而且綜合征型的患兒僅單純的治療唇齶裂是不夠的，完善的治療還應關注其他系統畸形的內容。

2.分類：

就唇齶裂的分類而言，也是畸形嚴重程度的一種描述方式，即“不全”輕，“完全”重；“I 度”輕，“III 度”重。但治療的難易程度和其治療效果，分類並不是絕對的因素。

3.畸形特點：

某種意義上講，畸形特點與手術的難易程度和其治療效果更為相關。影響唇裂治療效果的因素有：①裂隙的寬度；②裂緣唇峰點的錯位程度；③健患兩側唇部面積比的誤差；④牙槽骨斷端的裂隙大小、錯位與誤差；⑤鼻中隔的錯位和扭曲；⑥鼻小柱的移位和偏斜；⑦鼻翼塌陷的程度；⑧鼻翼軟骨的發育；⑨上頜骨的發育。影響齶裂治療效果的因素有：①裂隙的寬度尤其是硬齶份裂隙的寬度；②軟齶及肌肉的發育；③軟齶的長度；④軟齶的面積；⑤咽腔的深度；⑥咽後壁及咽側壁的動度；⑦牙槽骨斷端的裂隙大小、錯位與誤差；⑧齶穹窿的深度等。

4.全身情況：

如營養發育差、感冒發熱、其他系統疾病等都可以增加手術的風險和難度。

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   宮頸糜爛是很嚴重的婦科病，需要手術治療

宮頸糜爛不是病，不需要太擔心

經常看到病人從外地過來看宮頸糜爛，輾轉全國各地，有時真是覺得悲哀，為什麼根本不是什麼嚴重問題的“小病”會成為這麼多人的心病。

宮頸糜爛本質上多數是雌激素水平高引起的柱狀上皮外移，生育期雌激素水平高，表現為宮頸糜爛，絕經后雌激素水平下降宮頸也就光滑了，為生理性改變，就像長几個“青春痘”一樣根本不用治療。另外一部分為分娩後宮頸裂傷引起的宮頸管粘膜外翻所致，僅僅少數可能為宮頸炎症引起。

宮頸糜爛引起重視主要與很多人認為宮頸糜爛與宮頸癌有關(兩者都可引起接觸性出血，且外觀有時相像)，再加上少數醫生因為經濟利益驅使大勢吹噓誤導所致，使得婦女的心理壓力太大了，變成“心病”，實際兩者沒有必然的聯繫，真正預防和早期發現宮頸癌主要依靠定期查TCT和HPV。

束腹帶可以幫助瘦腰塑形

束縛帶，有害無益，盡量不要使用

近年來，為避免產後身材變形，或者想儘快減肥恢復孕前的樣子，很多產婦都會選擇用腹帶或紗布束緊腹部來塑形，然而這樣做的弊端是很大的。

其實想想就知道，人肚子里的東西是固定的，如果腹部束得緊，就必然會增加盆底張力，對於已鬆弛的盆底勢必雪上加霜。

首先，長期的使用束腹帶會阻礙腹部以下的血液循環，引起下腹不適。其次束腹帶還會影響肺部的自然張合，導致機體供氧不足，出現頭痛、眼花、呼吸不暢等不適。再次，束腹帶還會影響腸管的正常蠕動，進而影響消化功能。最重要的束腹帶會因腹壓增加而使子宮脫垂、尿失禁等風險增加。
     其實腹部塑形更多取決於腹部肌肉力量，而不是外在束縛。建議在術后先進行盆底肌的康復治療，然後再進行腹肌的鍛煉。

只有排卵期同房才能懷孕

安全期額外排卵也完全可能懷孕

現在經常能看到很多剛結婚的夫妻通過測基礎體溫、排卵試紙等方法檢測排卵，指導同房，把自己當成生育的工具，整個生活都變樣了。個人認為對於年輕夫妻，完全沒必要，有計劃的懷孕更易導致緊張，而緊張等不良情緒會影響懷孕。而且有太多要求的性生活可能增加了許多負擔，根本不可能找到感覺，也會影響你的家庭生活和幸福。其實在我們周圍能夠看到，尤其是長輩，很多第一胎是收養的，而後面幾個都是自己生得；有的試孕很多年，甚至做了試管嬰兒也失敗，而放棄生育計劃放鬆后反而自己懷孕了。我周圍很多朋友懷孕都是在認為絕對安全的時候同房懷孕的，所以個人認為還是充分地享受生活，也許你會獲得意外之喜，而且國外研究認為這種能達到性高潮的更易生男孩。

至於機理應該是額外排卵，處在新婚期或久別重逢的夫妻最容易出現額外排卵。其機理是女性排卵受神經和內分泌支配，當精神過度興奮、緊張、生活環境變化或者身體健康狀態改變時，卵巢排卵會受到影響，產生非排卵期排卵。在人類研究不多，我個人理解時更多是借鑒許多哺乳動物的刺激性排卵，這樣有性生活再排卵更節約，可減少浪費卵子。

有不孕史、促排卵、或年齡大才結婚要孩子的，我也支持通過檢測排卵同房可能能增加生育機會。

拍了胸片之後半年之內不能要孩子
拍胸片對備孕並沒有太大影響

對於這個爭論點，首先要明確一點的就是透視和拍片的概念。透視是動態觀察肺部的改變，其間一直有射線產生；而胸片是靜態圖像，是瞬間釋放射線后投射到膠片上。因此胸片接受的劑量遠小於透視。而且胸片照射的部位又不是最敏感的腹部，因此對懷孕影響很小，即使早孕期拍了胸片也認為可以要這個孩子。

懷孕後行剖宮產就不會影響盆底肌

懷孕對盆底肌有一定的影響，引道分娩加重影響

正常腹腔壓力對子宮的影響，將子宮向骶骨和尾骨的方向推；懷孕中晚期腹腔壓力增加，腰部向前突出，腹部向前下突出，把子宮向下向陰道的方向推，盆底肌肉也就會因壓力的持續作用而出現肌肉肌力和疲勞度下降，盆腹動力出現盆底張力和壓力下降等改變，進而逐漸出現肌肉的不同類型的肌纖維的能力下降鬆弛，而出現盆底功能障礙癥狀。因此懷孕中晚期增大子宮的重力對女性的盆底本身就是一種慢性損傷。所以不管是順產還是剖腹產，妊娠過程中，女性的盆底功能已造成不同程度的損傷，都需要進行一定的盆底肌的修復訓練。產後盆底功能的恢復要遵循循序漸進、適時適量、持之以恆的原則進行。

CA125升高，就意味着暖巢癌？

CA125升高與很多因素有關，並不一定是癌

一些婦女體檢抽血查CA125升高就非常緊張，覺得卵巢癌腫瘤標記物高了是否患了卵巢癌，其實不然，CA125在女性很多情況都會升高，如子宮肌腺症多數患者CA125升高，此外卵巢巧克力囊腫破裂、腹膜炎症、肝硬化等很多情況也會出現CA125升高,而在部分卵巢上皮癌並不升高。所以單獨發現有CA125升高，不能確定疾病部位及性質，建議做進一步詳細檢查。

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頭痛是臨床上最常見的癥狀之一，有人稱“頭痛君”是僅次於“感冒君”的常見病，其實它是一種癥狀，通常局限於頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。

引起頭痛的病因眾多，大致可分為原發性和繼發性兩類。前者不能歸因於某一確切病因，也可稱為特發性頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛；後者病因可涉及各種顱內病變如腦血管疾病、顱內感染、顱腦外傷，全身性疾病如發熱、內環境紊亂以及濫用精神活性藥物等。

常見的病因歸納有以下幾種：

1、感染

最常見為各種疾病感染，急性感染如流行性感冒、嬰幼兒手足口病等疾病。感染時，患者在細菌毒素作用、發熱作用下引起頭部的血管擴張，引起頭痛。

2、顱腦疾病

包括顱腦的感染、顱腦血管病變、顱內的佔位性病變（即各種良惡性腫瘤）顱腦外傷、顱神經病變等均能引起不同程度的頭痛。這是由於顱內外組織受到炎症、損傷或腫物的壓迫、牽引、伸展、移位等因素而致頭痛。

3、全身系統性疾病

高血壓病、貧血、肺性腦病、中暑等引起頭痛。

4、內環境紊亂及精神因素

月經期及絕經期頭痛。神經症軀體化障礙及癔症性頭痛。

頭痛非常高發，幾乎90%的人一生中都有一次以上的頭痛發作，大部分頭痛在就診之後，解除病因即可消除。而偏頭痛是一類找不到病因的頭痛，我們可以通過這些小方法緩解此類頭痛。

1、冰袋冷敷：將冰塊放在冰袋裡或用毛巾包好，敷在頭疼部位。等冷卻的頭部血管收縮后，癥狀自然會減輕。

2、躺下來休息一會兒：如果有條件的話，在偏頭疼發作時，不妨在光線較暗、四周安靜的房間里休息一會兒，一般來說，只要睡上半個小時，偏頭痛就會有所減緩。

3、飲用綠茶：綠茶中的物質對緩解偏頭疼有一定的效果，所以，可以適量地飲用綠茶來克服嚴重的偏頭疼。

頭痛時還可以做下面這套按摩操，輕鬆緩解頭痛帶來的不適感。

1.按摩臉部：用手掌做乾洗臉動作10次。

2.按摩耳朵：用兩手分別按摩兩側耳輪18次，然後用兩手魚際處掩住耳道，手指放在後腦部，用食指壓中指並滑下輕彈後腦部24次，可聽到咚咚響聲。

3.推印堂：用大拇指自下而上，從印堂推至額部，由輕度逐漸到中等度，至局部潮紅為止。

4、揉按穴位：太陽穴位於眉梢與眼外角之間，向後一寸陷窩中，以大拇指或食指揉按，先輕后重，並由太陽穴推至風池穴 (乳突后1.5寸凹陷中)，然後推拿風池穴數下、肩井穴(第七頸椎棘突和肩峰連線中間)18次。

如果你現在正在犯頭痛，完整做完這套操，可以反饋效果給小編哦。如果長期頭痛，建議一定要到正規醫院進行求醫治療，諱疾忌醫，只會耽誤了病情。

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