早在近年3月21日美國食品和藥物管理局公布一項提議，擬在全美禁用醫用有粉手套。該機構表示，儘管美國醫用有粉手套的使用已經減少，但這些手套對醫生和患者依然構成“不合理、較大的染病或傷害風險”，這些風險無法通過使用新標籤或更新標籤來消除，因此建議禁用這些產品。該提議經過90天的公眾評議后，12月16日美國食品和藥物管理局正式宣布，在全美禁用醫用有粉手套。

在醫學診斷、檢查與治療中，經常會用到醫用手套，醫用手套分為無粉和有粉兩種，其中有粉手套可以方便醫生穿脫。因為手套生產商在橡膠手套上塗上了粉末，作為手套輔助穿戴的潤滑劑。手術手套用粉，最早為石松子及滑石粉或二者的混合物，後期臨床發現滑石粉會導致腹膜結節以及肉芽腫基本已經停止使用。1947年開始使用植物澱粉作為手套潤滑劑以來一直沿用至今。

美國葯管局說，有粉手套具有較大的危害性。比如，天然膠乳手套使用的氣霧化粉末可能會引起呼吸道過敏性反應。此外，醫用有粉手套使用的粉末還與一系列嚴重副作用相關聯，包括嚴重氣道炎症、傷口炎症以及阻止手術傷口正常癒合的術后粘連等。這一禁令將適用於手術用有粉手套和檢查病人用有粉手套等。

現在的醫用無粉手套的保護性與靈活性和有粉手套相似，但沒有粉末帶來的風險，不會危害公眾健康。

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指尖末梢血糖監測是我們臨床醫護每天要做的事情，還有很多糖尿病人要利用血糖儀進行自我血糖監測。血糖儀快速測定末梢血糖在臨床中的應用很廣，但影響其結果準確性的因素較多，如消毒劑、溫度、采血方法等。可目前操作方法指導欠具體、欠規範，其中采血方法是一個不可忽視的因素，關於選擇第一滴血還是第二滴血？各有各的觀點：

手指上常有污物，扎手指前要塗酒精，可能殘留酒精會與血液發生化學反應，（操作規範上要求待酒精揮發完畢后，再扎，但是酒精在短時間內不一定完全揮發乾凈）影響結果的準確性。所以要降第一滴擦掉，選擇自然流出的第二滴血測得血糖值。這也是臨床上用得最多的一種方法。

但也遇到一個問題，如果將第一滴血擦了之後，第二滴血量可能就很少了，不可避免會過多或用力擠壓手指，導致組織液同時被擠出，稀釋血液，從而導致血糖測得值偏低。這樣除了在操作過程中延長操作時間以外，增加患者出血量，增加了護士操作的許多程序，有時會導致患者的不理解。

但根據各臨床指南中對其的規範化操作，尤其是使用第一滴血還是第二滴血尚未統一。

2010年之前國外大部分指南和研究推薦使用第一滴血，也有國外指南推薦使用第二滴血，在中國2010年頒布的衛生部醫療機構便攜式血糖檢測官方臨床操作規範中明確規定應使用第二滴血。

2013年美國糖尿病學會( ADA)網站以及2011年發布的中國血糖監測指南，均建議清潔手后檢測指腹側面或指尖，但並未強調第一滴或第二滴血的選擇。

據王曉黎等對符合人選標準的中國醫科大學附屬第一醫院內分泌科2012年6月至2013年6月住院的1型或2型糖尿病共526位患者進行兩種不同指尖血糖監測方法研究显示：第一滴血與第二滴血血糖差異無統計學意義(P>0.05)。

據王殿輝等《指尖第一滴血與第二滴血即時血糖檢測值的差異性研究》显示：通過對50位患者機測血糖結果分析，發現第一滴末梢血與第二滴末梢血所測得血糖值不全相同，但不具有顯著（P>0.05），甚至在部分患者中存在第二滴血血糖略高於第一滴血機測血糖結果，因此可基本排除因過分擠壓第二滴血這個因素而導致第—滴血、第二滴血和靜脈血血糖值的差異。

雖然我們臨床常用的是第二滴血，但是根據最新的操作指南並未強調第一滴血或第二滴血，根據相關文獻研究显示第一滴血和第二滴血測得血糖值並無顯著差異。

綜合上述，臨床上測血糖是用第一滴血還是第二滴血，還有待進一步研究與探討。就目前指南和相關研究，總結了以下建議：

1. 在確保酒精消毒完全揮發或肥皂洗手完全晾乾的前提下，應用第一滴血進行測定，可以簡化采血操作環節，為患者節約一滴血。

2. 而採用第二滴血測定，可以避免未完全揮發的酒精、含糖物質等對血糖的影響。同時採集第二滴血時需注意從采血手指的指根，向采血部位平行推壓，勿局部過度擠壓指尖。此外采血前做 2-3 次的握拳動作之後讓手臂短暫下垂，有助於指尖血聚集，利於采血。

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     新聞事件

     近日，美國特拉華州的一個聯邦陪審團認為吉利德的丙肝藥物Sovaldi和Harvoni侵犯默沙東的專利，並要求吉利德賠償默沙東25.4億美元損失。吉利德認為默沙東的專利無效，但陪審團否定了這個看法，並認為吉利德是故意侵權，所以法官可能加以3倍於25.4億美元的懲罰。另外吉利德可能需要支付默沙東未來這兩個藥物10%的銷售提成。如果法庭最終同意這些所有判決，這將是創紀錄的侵權賠償案。

     葯源解析

     這是這兩個公司的第二場有關Sovaldi的官司。今年三月也是陪審團認定吉利德要賠償默沙東2億美元，後來法官認為默沙東的科學家做偽證，不僅撤銷了2億美元賠款，默沙東還得交近2000萬美元的官司費。據彭博社報道，原Idenix(后被默沙東以38億美元收購)的一個科學家向他的一個好朋友透露了他們的丙肝藥物。而這個朋友是Pharmasset(后被吉利德以110美元收購)的創始人之一，也做同樣研究。結果這個朋友把這個信息告訴公司的化學家，因此設計了Sovaldi。陪審團認為這是對朋友的背叛行為，且明知故犯，罪加一等，所以對吉利德課以重罰。但是這種酒吧里的聊天很難證實，吉利德當然是一口否認。

     這隻是這場糾紛的第一步，吉利德肯定會上訴。美國專利法遠遠不僅是陪審團認定事實這麼簡單，最終判決將是比陪審團專利法和化學知識更豐富的法官，所以最後輸贏還很難說。業界人士認為即使吉利德輸了，最後也不大會賠償這麼多。另外據說昨天公布的只是判決的一部分，還有一部分沒有對大眾公布，對誰家有利外人並不知曉。今天吉利德股票下滑2%，默沙東幾乎沒動，也反映投資者相對安靜。

     美國專利法非常複雜，而陪審團通常是沒有科學、法律訓練的普通群眾，難以想象這些人能在短時間內準確理解複雜的專利法、判斷藥物設計這種複雜過程的侵權行為。但是上訴法庭的聯邦法官要懂行的多，而且這種大的糾紛為後面的官司設立先例，所以法官要很謹慎。另外專利是新葯的生命線，所以任何廠家在投入大量資金開發、收購之前(吉利德花了110億收購sovaldi)都要確認專利沒有問題。所以雖然製藥公司之間相互起訴是家常便飯、仿製葯也經常試圖證明原創公司藥物專利無效，但原告勝的並不多。最近一個例外是施貴寶的乙肝藥物Baraclude敗訴案。梯瓦以其專利沒有通過obviousness試驗為由認為專利無效，結果Baraclude仿製葯因此官司獲勝提前上市。但很多專利律師對這個判決很不以為然。

      吉利德今年走背字。Sovaldi和Harvoni上市兩年後銷售都開始大幅度下滑，而其它領域的研發沒有任何突破，收購縮手縮腳也受到投資者質疑。這場官司又出師不利，雖然最後不一定輸或賠這麼多，但是吉利德確實不需要這種屋漏又逢連陰雨的事情了。

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提眉和切眉都是熱門的眉部整形方法，深受求美者追崇。切眉與提眉不但都能改善眉毛的形態，同時還能對眼部的其他問題進行矯正，是一種一個手術集合多種功能的眉部整形術。不過提眉跟切眉哪一種比較好呢？二者有什麼區別？很多朋友搞不清楚。

1、手術方法不同。

提眉術：主要就是對於那些因為眉部下垂，或者上瞼皮膚鬆弛的求美者，根據其意願在眉的上緣做切口，通過去除一條多餘的皮膚的方法來改善下垂的形態。一般不會切掉眉部的毛髮。

近年來，通過眉部下緣切口的方法來去除一條皮膚達到提上瞼的效果的也稱為眉下切口的上瞼皮膚鬆弛矯正，其實在一定的程度上將眉毛向下拉了。

切眉術：術前首先設計好眉型，然後根據眉型將眼眉部周圍的肌膚去掉，在設計好的曲線進行手術，重新塑造眉型，然後根據自己的喜好進行紋眉即可。手術會切除眉毛，手術謹慎進行。

2、手術範圍不同。

提眉術：這種手術主要是針對眼部細紋或者眼部肌膚鬆弛，影響了眼部的美觀，提眉術可以有效的去除眼部皺紋，這種手術需要深層次、多層次的切開肌膚，達到除皺的目的。

切眉術：這種手術主要是針對那些由於紋眉失敗、眉缺損等原因造成的眉型損傷，需要進行眉外型修整的的一項手術。

近年來，提眉術又逐漸應用微創方法，是通過置入特殊的可吸收性線將已下垂的眉梢、外眼角適度的上提，改善眉毛及眼尾的位置。對於正常的眉毛只因眉型的不滿意常可以在眉的上緣或下緣通過提升或下拉的方法來改變眉型，同時上提眼角。

優點：不用開刀，無手術切口的瘢痕，創傷小，恢復快。

缺點：保持時間短，只適用於改善眉形不佳、輕度下垂的小問題，

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頭顱MRI如下：

（圖：矢狀位[A]和橫斷面[B]T1增強MRI）

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強壯有力的前臂肌群不僅有利於健美體型的完善，而且有利於提高握力、支撐力和完成各種訓練動作的能力，對身體各部位肌肉的力量增長都大有助益。

前臂肌群共有9塊肌肉，分為3層。

（1）淺層：有5塊，從橈側到尺側依次為肱橈肌（brachioradialis）、旋前圓肌（pronatorteres）、橈側腕屈肌（flexorcarpiradialis）、掌長肌（palmarislongus）、及尺側腕屈肌（flexorcarpiulnaris）。

（2）中層：只有指淺屈肌。

（3）深層：橈側為拇長屈肌flexorpollicislongus），尺側為指深屈肌，兩肌遠側深面為旋前方肌（pronatorquadratus）。

總的來說，前臂肌由兩組肌群構成，一組是彎屈腕關節的，另一組是伸展腕關節的，肌肉小而多，功能複雜。

相比對於上臂的肱二頭肌和肱三頭肌鍛煉熱情，許多健美愛好者往往忽視了前臂肌群的鍛煉，因為他們覺得在練其他部位肌肉時前臂肌得到了連帶的鍛煉。這種看法是片面的，前臂肌必須進行專門訓練才能發達起來。

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血液常規即血液細胞成分的常規檢測，然而，許多患者看到報告單卻看不太懂裏面的数字的意義，這些枯燥的數值都代表什麼呢？今天我們就帶領大家從血常規的蛛絲馬跡，尋找“紅系細胞”的異常原因吧。

一、紅細胞、血紅蛋白

紅細胞也稱紅血球，是血液中數量最多的一種血細胞，同時也是脊椎動物體內通過血液運送氧氣的最主要的媒介，此外，它還具有運輸一部分二氧化碳以及免疫的功能。

紅細胞中含有血紅蛋白，血紅蛋白能和空氣中的氧結合，因此紅細胞能通過血紅蛋白將吸入肺泡中的氧運送給組織。

【正常值】

1、成年男性：紅細胞數 4.0～5.5（×1012/L）；血紅蛋白 120 ～ 160（g/L）。

2、成年女性  紅細胞數 3.5～5.0（×1012/L）； 血紅蛋白 110 ～ 150（g/L）。

3、新生兒    紅細胞數 6.0～7.0（×1012/L）； 血紅蛋白 170 ～ 200（g/L）。

【臨床意義】

1、紅細胞及血紅蛋白增多：紅細胞增多症首先可以分為相對性和絕對性增多，後者可分為原發性與繼發性兩大類，原發性者又可以分為先天性和後天獲得性。

相對性增多：

是因血漿容量減少，使紅細胞容量相對增加。多由於嚴重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質功能減退、尿崩症、甲狀腺功能亢進危象、糖尿病酮症酸中毒等疾病引起。

絕對性增多：

（1）因血氧飽和度減低所引起的：當患者有嚴重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、發紺型先天性心臟病，以及攜氧能力低的異常血紅蛋白病等會出現紅細胞及血紅蛋白的絕對性增多。胎兒及新生兒、高原地區居民由於生理性因素也較常見此種情況。

（2）紅細胞生成素非代償性增加引起的紅細胞增多：如腎癌、肝細胞癌、卵巢癌、腎胚胎瘤、腎上腺皮質腺瘤、子宮肌瘤以及腎盂積水、多囊腎等。

（3）真性紅細胞增多症：是一種原因未明的以紅細胞增多為主的骨髓增生性疾病，目前認為是多能造血干細胞受累所致。其特點為紅細胞持續性顯著增多，可高達（7～10）×1012/L，血紅蛋白達（180～240）g/L,全身總血容量也增加，白細胞和血小板也不同程度增多，部分患者可轉變為白血病等。

2、紅細胞及血紅蛋白減少：貧血引發。嬰幼兒及15歲以前的兒童，部分老年人、妊娠中晚期可出現此種癥狀。

二、血細胞比容（HCT）

【正常值】男 ：0.40～0.50 ；女 ：0.37～0.48；新生兒：0.49～0.60。

【臨床意義】HCT是指血細胞在血液中所佔容積的比值。由於白細胞和血小板僅占血液總容積的0.15%~1%，故血細胞比容很接近血液中的紅細胞比容。

HCT增高：常達0.5以上，見於各種原因所致的血液濃縮。HCT減低：貧血引起。

三、紅細胞體積分佈寬度（RDW）

【正常值】RDW-CV：11.5%~14.5%

【臨床意義】RDW是一項由血液分析儀測量獲得的反映周圍血紅細胞體積異質性的參數，簡言之，是反映紅細胞大小不等的客觀指標。

臨床上，我們可以根據RDW與MCV，進行貧血的形態學分類、並輔助診斷，如下圖。

四、MCV、MCH、MCHC

【正常值】MCV：80-100fl；MCH：27-34pg；MCHC：32%-36%

【臨床意義】MCV指每個紅細胞的平均體積即平均血細胞比容；MCH指每個紅細胞內所含血紅蛋白的平均量即平均紅細胞血紅蛋白量；MCHC指每升血液中、平均含血紅蛋白濃度即平均紅細胞血紅蛋白濃度。

依據上述三個指標，我們可以進行貧血的形態學分類、並輔助診斷，如下圖。

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不求價高稀有，但求安全、優質、新鮮。

富含能量，以及蛋白質、鐵、鋅、鈣、維生素A等各種營養素；

未添加鹽、糖，以及其他刺激性調味品；

添加原則：每次只添加一種新食物，一次多種新事物容易致腹瀉或嘔吐。由少到多、由稀到稠、由細到粗，循序漸進。從一種富鐵泥糊狀食物開始，如強化鐵的嬰兒米粉、肉泥等，逐漸增加食物種類，逐漸過渡到半固體或固體食物，如爛面、肉末、碎菜、水果粒等。每引入一種新的食物應適應2 ~ 3 d，密切觀察是否出現嘔吐、腹瀉、皮疹等不良反應，適應一種食物後再添加其他新的食物。

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35歲女性，表現為慢性頭痛2月。既往有雙側葡萄膜炎。無頸項強直和神經系統功能缺損。腦脊液提示淋巴細胞數增多，蛋白升高，糖減少（23mg/dL）。抗酸桿菌培養陰性。胸部X片提示雙側肺門淋巴結腫大。支氣管肺泡灌洗樣本中CD4/CD8比例升高。血管緊張素轉化酶14.5IU/L。頭顱MRI提示主要沿着腦幹表面的結節樣軟腦膜強化，形似“珍珠串”（圖）。

（圖：矢狀位[A]和橫斷面[B]T1增強MRI可見軟腦膜串珠樣強化）

最終診斷

神經結節病

討論

不到20%的神經結節病可表現為中等程度的腦脊液糖減少，這些患者多數有軟腦膜受累。

[參考文獻]

Kim H, Oi J, Yamakawa I, Kawai H.String of pearls around the brainstem: A case of neurosarcoidosis.Neurology. 2016 Dec 13;87(24):2602.

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今天我們講臨床常見的11種心電圖，講講它的主要特點，看了這些以後，大家基本可以分辨這些常見的心電圖，特別是應付一下執業醫師考試，應該沒有多大問題。每種心電圖的詳細分析，醫學之聲微信公眾號將在以後的文章中逐個推出，也歡迎大家關注。

目錄：

1. 正常心電圖；2.竇性心動過緩；3.竇性心動過速；4房室傳導阻滯， 5.房早與室早；6. 心房撲動  7.房顫，8. 室速  9. 室撲；10.室顫； 11.心肌梗死

（一）各波形的意義

心電圖記錄的是心肌細胞除極和復極過程中電位變化。

（二）關於心電圖紙

附：算心率

心律齊：HR=60/P-P(或R-R)

心律不齊：3s(或6s)內的QRS波群數乘以2 0(或10)，既可算出心室率

搞清楚了上面這些

下面我們就開始正式開始看心電圖！

▼

1、正常心電圖

1）竇性P波（振幅：＜0.25mv、時限：＜0.12s)

2）P-R間期 0.12-0.20s

3）心率：60-100次/分

這個大家一般掃一眼就可以看出來。

竇速與竇緩

口訣：

小三大五竇速緩

三五之間無異變

2、竇性心動過緩=大於五格

3、竇性心動過速=小於三格

注意

下面幾個心電圖

將說到幾個凄慘的愛情故事。

P波代表老婆，QRS代表老公

請記住這個，下面常用到

4、房室傳導阻滯

故事

一度  —  老公經常性晚歸，但還是回來了。

二度I型 —  老公晚上回家越來越晚，有時候太晚就沒有回來。

二度II型 —  老公晚上回家時間比較固定了，但是經常不回家了！

三度 —  離婚了，老公老婆就各玩各的啦！

一度房室傳導阻滯

老公雖然晚歸

但是終究還是回來了！

P-R間期持續>0.20S(五個小格，一個正方形的格)，但是每個P波後面還是有QRS波群。

二度I型房室傳導阻滯

老公回家越來越晚

有時候太晚了就不會來了

P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波，脫落後的第一個P-R間期又恢復正常，而後漸延長，直至又脫落QRS波，如此循環往複的過程，稱文氏現象。

二度II型房室傳導阻滯

老公晚上回家時間固定

（PR間期相等）

但是經常不回家了

（QRS波群突然漏搏）

P-R間期固定，規律性的出現QRS波脫落；每兩個P波，有一個P波未下傳，稱2：1傳導阻滯；每3個P波有一個未下傳，稱3：2傳導阻滯。

三度房室傳導阻滯

離婚了，互不干涉。

老公老婆就各玩各的

正常來說P波後面都有QRS波群。但是三度房室傳導阻滯P波與QRS波群無固定的時間關係，P波頻率快於QRS頻率。

5、房早與室早

口訣：房早撇，室早闊

房性期前收縮（房早）

房早撇

（異常Ｐ波，即P’波）

兩夫妻過的好好的

突然冒出個女小三

（變異的P’波）

提前出現一個變異的P’波，QRS波一般不變形，但間隔改變。

室性期前收縮（室早）

室早闊

（QRS波群寬大畸形）

老婆老公好好的

突然插足個男小三

（畸形QRS）

提前出現的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s; 其前無P波，T波與主波方向相反；代償間隙完全；

6、心房撲動

老婆即將更年期（p波）就像變了個人似的

發神經但不頻繁（250-300次）

所以老公（QRS）還可以忍受

①P波消失，代之以大小、形態、間距一致的 f 波

②頻率為250-350次/分

③固定比例下傳時，心律規則；反之，心律不規則

7、房顫

老婆（p波）進入更年期，完全變了個人

一天到晚發神經（350-600次）

老公嚇的經常不敢回家且沒規律（QRS）

P波消失，代之以大小、形態、間距不一致的f波，頻率為350-600次/分，R-R間期絕對不規則，但能分辨出QRS波群。

8、室性心動過速

沒娶老婆的一群年輕光棍

借酒消愁，每次喝150-200ml

喝醉后一群光棍跳舞自嗨（QRS）

連續出現三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群，R-R間期略不規則，但頻率在150-200次/分。如能發現P波，則P波頻率比QRS波群慢，且P波與QRS波群之間無固定關係。上圖的頻率大家可以按照文章前面講的方法計算一下，差不多150次左右。

9、室撲

人到中年還沒有娶到老婆

借酒消愁且越喝越多 ，每次喝200-250ml

喝醉后一群光棍跳舞自嗨（QRS）

P-QRS-T波消失，代之出現連續快速而相對規則的心室撲動波，但頻率為200-250次/分。

10、室顫

人到老年還沒有娶到老婆

真苦逼啊……

每次250-500ml酒以消愁

喝瘋了，手舞足蹈，一頓亂跳。

喝得太多酒精中毒，如果及時搶救將危及生命。

出現大小、形態、距離不等的室顫波，頻率250-500次/分；此為最嚴重的心律失常，若不及時搶救，就馬上成一條直線 GAME OVER !

11、急性心梗

老婆好好的

老公受傷了

心梗心電圖是一個動態變化的過程，大家主要看ST-T段，如果大家是參加考試，一般都會給你一個急性期“S-T段抬高”的心電圖。

關於心梗定位問題

▼

如果異常出現在哪個導聯上面，我們就可以按照下面圖片進行定位。

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