1什麼是蛋白尿？

正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗陽性或尿定量試驗超150mg/24h，稱為蛋白尿。

2為什麼會發生蛋白尿？

腎小球濾過膜損傷或通透性增加　

腎小管重吸收減少　　

蛋白溢出增多

腎小管和尿路細胞的排泄增多

腎組織破壞

體位和運動的影響

3常見發生蛋白尿的原因？

1.暫時性:見於運動、發熱或脫水。

2.姿勢性蛋白尿:分為暫時性或持續性。

3.持續性良性蛋白尿

4.原發和繼發性腎小球腎炎:如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、遺傳性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡腎炎、紫癜腎炎等。

5.原發性腎小管間質疾病:如反流腎病、腎發育不良、急性間質性腎炎等。

4如何分辨真性與假性蛋白尿？

假性蛋白尿常見於：

⑴ 混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎症或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應，尿沉渣中可見多量紅、白細胞和扁平上皮細胞無管型，將尿離心沉澱或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性。

⑵ 尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區別。

⑶ 有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應呈陰性。

⑷ 淋巴尿：當淋巴尿含蛋白質較少時，不一定呈乳糜狀。

5如何判斷蛋白尿是生理性或病理性？

生理性蛋白尿

⑴ 功能性蛋白尿

一般為暫時性的，尿蛋白量一般小於＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發生在劇烈運動后或發熱過程中，過度寒冷、高溫作業、精神緊張等交感神經高度興奮等狀態，原因去除后，蛋白尿即可消失。

⑵ 體位性蛋白尿

一般小於＜1g/24h，可作夜間卧床后晨起前的尿液和站立行動４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而後者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，又稱為胡桃夾現象，多見於瘦長體型的兒童及青少年。系由於左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。

⑶ 運動后蛋白尿

正常人在運動後會出現蛋白尿。運動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運動停止后0.5h內出現尿蛋白量的最高峰。

病理性蛋白尿

指各種原發性或繼發性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點是尿蛋白持續不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。

1. 腎小球性蛋白尿

是由於腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。　

是臨床最多見的類型,見於多種原發或繼發性腎小球腎炎。　

是由於缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由於濾過膜電荷屏障作用減弱而致。

此類蛋白尿的特點一是蛋白量常較大，排出範圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

2.腎小管性蛋白尿

是由於腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。

見於腎小管間質病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。

此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，並以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結合蛋白等為主。

3.溢出性蛋白尿

是由於血循環中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質異常增多，經腎小球濾出，並超過腎小管再吸收能力而出現蛋白尿，此類蛋白尿早期並無腎本身病變。

見於多發性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血病時的溶菌酶尿等。

此類蛋白尿的特點：①是有引起異常血漿蛋白血症的原發病；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質；③是早期腎小球功能正常。

4.分泌性蛋白尿

指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質所致的蛋白尿。

如腎小管受炎症或藥物刺激後分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質，其是形成管型尿的基質，也可能與免疫反應有關，但量不多。

黏蛋白是由於尿路感染所產生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。

5.組織性蛋白尿

正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產物，含量較少，但當中毒、缺血、炎症或腫瘤引其組織壞死時，含量可增加。

如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時尿中可查到與中流有關的特異抗原物質。

6如何確定蛋白尿的程度？

輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小於1g

中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g

重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g

7蛋白尿定量及病因推斷？

腎小管性尿蛋白的定量通常小於2.0g/d，尿蛋白定量高於2.0g/d以上時通常有腎小球病變引起的蛋白尿　

當尿蛋白定量大於3.5g/d並伴有低蛋白血症時稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變

如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、磷脂和脂蛋白增高—–見於腎病綜合征

如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等——多為急、慢性腎小球腎炎，繼發性腎小球疾病，腎動脈硬化等

如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細胞增多，出現膿尿、白細胞管型，尿培養有致病菌—-見於腎盂腎炎

高尿酸血症——見於痛風性腎病或白血病侵及腎臟

應用抗菌藥物、鎮痛葯或其它化學藥品后出現蛋白尿——考慮為藥物性腎損害

如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史——考慮為遺傳性腎炎。

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患者，女，78歲。因頭痛頭暈、左側肢體活動不靈伴言語不清及吞咽困難27天、加重12天入院。

頭顱MRI如下：

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有調查显示，我國明顯聽力障礙者接近5億人，其中因聾致殘的近1億。耳鳴患者至少1.3億。

耳鳴是聽覺器官並未受到外界聲響刺激而自覺耳內鳴響，有如嬋鳴聲或為潮聲，一般由聽覺的傳導器、感音器、聽神經傳導徑路的病損以及全身其他系統疾病所引起的。如果長期耳鳴伴隨頭痛、眩暈等癥狀出現時，更應提高警惕。

現代社會，壓力增加很多年輕人經常出現耳鳴等癥狀。如果是偶爾耳鳴是正常現象，多因經常熬夜、工作壓力大。但經常性的或長期耳鳴，可能是一些疾病如如中耳炎、心腦血管疾病、甲狀腺功能異常、腫瘤等疾病的先兆，所以要注意！耳鳴可以慢慢發展成耳聾。

中醫認為，引起耳鳴耳聾的原因很多，主要以下幾種：

一，風火上擾，耳竅失聰。突然耳鳴耳聾，頭痛眩暈，面赤，口苦咽干，心煩易怒。特別是生氣時耳鳴更厲害，有時晚上睡不着覺，大便秘結。舌質紅、苔黃。

二，痰濁阻耳，清竅被蒙。雙耳鳴響如蟬噪，有時閉塞如聾。胸脘痞悶，痰多，二便不爽，舌苔膩。

三，腎精虧虛，髓海不足。耳聾耳鳴久治不愈，又有頭暈目眩，腰背酸痛，遺精滑泄等癥狀，甚至四肢發軟腰冷，陽痿早泄，舌質紅，或淡，脈細弱。

四，中氣虛弱，清陽不升。耳鳴乍輕乍重，遇勞則甚，久延則成耳聾，面色少華，頭暈神疲，四肢無力，納食不多，大便易溏，舌苔薄白，脈細。 

曾經收治一個女患者，37歲。耳鳴半月，頭痛頭暈，口苦咽干，心煩失眠，大便三天一次。檢查。舌紅苔黃，脈弦數。診斷為肝陽上亢，風火上擾。治療，平補平瀉手法針刺翳風，聽宮，下關，液門，配合合谷，太沖，陽陵泉等穴，治療一周而愈。

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你有沒有哪天早晨起來發現關節發僵，強直，活動受限？甚至有紅腫熱痛感？這時候就得注意了，不排除得類風濕性關節炎的可能。

類風濕性關節炎是一種慢性全身炎症性疾病，多由於滑膜關節炎和關節外病變引起，屬於自身免疫炎性疾病。該病好發於手，腕，足等小關節，反覆發作，呈對稱性分佈，也就是常常成雙成對的出現。

絕大多數患者是以關節腫脹開始發病的，是類風濕性關節炎的主要癥狀。腫脹是由於關節腔內滲出液增多及關節周圍軟組織炎症改變而致。提示炎症較重。典型的表現為關節周圍均勻性腫大，例如近端指間關節的梭形腫脹。反覆發作后受累關節附近肌肉萎縮，關節呈梭形腫脹。

而95%以上的患者會出現晨僵。就是發現早晨關節發僵，強直，活動受限。

類風濕性關節炎如果早期沒有得到及時有效地治療，最終會導致關節畸形。並且由於關節缺乏運動，會帶來骨和骨骼肌的萎縮，非常容易導致殘疾。

從病理改變的角度來看，類風濕是一種種主要累及關節滑膜，以可波及到關節軟骨，骨組織，關節韌帶和肌腱。其次為漿膜，心肺及眼睛等結締組織的廣泛性炎症性疾病。還有發熱，疲乏無力，心包炎，皮下結節，胸膜炎，動脈炎，周圍神經病變等。也就是說類風濕性關節炎除了關節部位的炎症病變外，還包括全身的廣泛性病變。

中醫認為類風濕性關節炎的發病有外因，也有內因。外因為標，內因為本，內外相互聯繫，相作用，在臨床中的幾個方面，一是外感六淫諸邪是類風濕性關節炎發病的外因，二正氣不足是類風濕性關節炎發病的根本內部原因，三瘀血痰濁使類風濕性關節炎病因病機複雜化。

總之，正氣不足，使人易感受六淫之邪，形成瘀血痰濁，而使類風濕性關節炎發病。主要病機是風，寒，濕，熱之六淫邪氣，侵犯人體，留注關節，閉阻經絡，氣血運行不暢導致。肝腎陽虛是類風濕性關節炎的主要癥狀。臨床表現，關節冷痛，腫脹，白天輕夜晚加重，屈伸不利，關節變形，肌肉萎縮，腰膝酸軟，下肢無力，腳跟疼痛，畏寒喜暖，手足不溫，容易出汗，口淡不渴，舌淡苔白，脈沉無力。

我曾收治一例45歲男性患者，初冬時穿着很厚重的棉衣褲，自訴，兩手痛，抓握無力，累及到頸肩關節，夜晚疼痛不能睡覺，精神崩潰狀態，欲尋死。查舌淡暗胖大水滑苔，脈沉緊略弦。

辯證，怕冷畏寒，關節涼痛，夜晚痛重，為腎陽虛衰，陽氣不能溫煦關節，遇寒加重，肝主筋，主痛，夜晚為陰，所以夜晚疼甚。診斷，肝腎陽虛，寒濕困脾。

治療，以四逆湯為主加入動物有情藥物，化裁治療一年全愈，目前正常工作生活。總之，正氣不足，使人易感受六淫之邪，使類風濕性關節炎發病。

由於類風濕性關節炎病因複雜。臨床表現紛繁雜亂，病程纏綿日久，傷及肝腎，用藥仔細辯證，標本兼治，才能取得良好的治療效果。

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隨着工作壓力大、飲食不規律等因素，胃痛已經成為普遍的疾病。我一患者，前段時間找我看病，自稱兩年多幾乎經常胃不舒服，隱隱作痛，西醫告知是胃癌。無奈找來求助我治療。

胃是很偉大的，每天接收和消化一日三餐，當然胃也是脆弱的，不會養胃的人是很痛苦的。而胃痛的人，經常不當回事，總認為沒事，隨便買點葯，或者硬扛，結果造成嚴重後果。下面我先說說胃痛。

為什麼別人沒有胃痛，自己卻得了這種病？

胃痛，又稱胃脘痛，是腹以上胃脘部近心窩處疼痛為主症的病症。《黃帝內經》提到：胃病者，腹膜脹，胃脘當心而痛。其提出胃痛的發生與肝、脾有關。 現代醫學中急胃炎，慢性胃炎，胃潰瘍十二指腸潰瘍，功能性消化不良，胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬於中醫學胃痛範疇。

中醫認為胃痛的病因一是飲食不節或不潔，損傷脾胃，化生濕熱，導致脾胃運化失常，久治不愈，必成慢病。二是脾胃虛弱。脾胃為倉稟之官，主受納運化水谷，若饑飽失宜或勞倦過度或久病脾胃受損等，均可導致脾胃虛弱，運化失常而產生胃痛。三是情志所傷，惱怒傷肝，憂思傷脾，傷肝則肝氣鬱滯，傷脾則脾胃虛弱，致胃失和降運化失常而產生胃痛。四是寒邪客胃，外感寒邪，內客於胃，寒主收引，致氣機受阻，胃氣不和而痛。

從中醫辯證角度，對照這些癥狀看看是哪種胃病？

西醫講胃病分為胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃息肉、胃結石、胃的良惡性腫瘤、胃癌等。但中醫角度，大致這些種類：

一是脾胃虛弱，癥狀為胃脘部隱隱做痛，喜暖喜按，食慾減退，飯後飽脹，消瘦，大便溏薄，疲乏畏冷，面色不華，舌質淡，灰白苔，脈細弱。

二是胃陰不足，癥狀為胃中灼熱隱痛，空腹時重，，心煩易怒，口乾不欲飲，有飢餓感，但不欲食，體瘦身弱，便次增多，舌質潤少苔，脈細弦而數。

三是肝胃氣滯，癥狀為胃脘脹痛，其痛連脅，飽悶不舒，飯後不適，食后尤重，噯氣頻作，伴有噁心嘔吐，泛酸，舌質偏紅苔薄白，脈細弦。

四是肝盛胃熱，癥狀為痛勢急迫而無定時，胃中灼熱，泛酸嘈雜，飯後痛不減，口乾喜冷飲時，心煩易怒，偶有吐血，便結尿黃，舌質紅苔黃，脈弦數。

五是脾虛濕困，癥狀為胃脘悶痛，噯氣吞酸，乏味納呆，大便溏薄，疲乏喜卧，每食甜粘油膩后病情會加重，舌苔膩，脈虛而緩。

普通胃痛和胃癌的痛有什麼區別？

80%胃癌患者發病初期都有胃部疼痛的癥狀。但普通胃痛一般是有一些規律，疼痛一般呈燒灼樣或鈍痛，且疼痛的發作與進食有關，或飯前或飢餓時，或在某些季節嚴重。但大多胃癌的痛是持續無規律性的疼痛，或發作的時間發生了變化等都需要引起警惕。還有，如果有食慾減退、消瘦乏力、噁心嘔吐、嘔血、便血、柏油樣大便、腹部摸到質硬的包塊等尤其要注意！

中醫的治療一般以理氣和胃止痛為基本原則，但需審證求因，審因論治。邪實的胃病以祛邪為急，正虛者扶正當先，虛實夾雜的情況又應邪正兼顧，用“通則不痛”的治療大法，但在辨治胃痛時，散寒，消食，理氣，泄熱，化瘀，除濕，養陰，溫陽等治法，均可起到通的作用。在審因論治的同時適當配合辛香理氣的葯，往往能加強止痛功效。但服用此類藥物，應中病即止，不可太過，以免傷津耗氣。

我收治過很多患者，包括剛開始說的查明有胃癌的患者，其實用中醫的方法是可以調理好的。我再舉一例子，42歲男性，胃痛多年，近日來就醫說胃痛加重，怕涼，舌淡苔白，脈弦緊。治療藥物以溫胃散寒、行氣止痛為主。藥用附子理中十香附，木香，內金等。外加針灸等方法，治療一個月全愈。

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一個家庭醫生服務的案例（3）

-臨終狀態也要開展預防工作嗎？

背景描述：8月31日，某全科醫師應邀到患者家中出診。患者107歲，平素無重大疾病，近兩日突然拒絕飲食，身體急速衰弱。全科醫生檢查發現：①脫水狀態，②拒絕回答問題（對刺激有微弱反應），③神志模糊，④呼吸音粗，無啰音，⑤肌張力弱，肌力Ⅰ級，⑥血壓90/60mmhg。醫生判斷：臨終狀態。

全科醫師做了以下幾件事情，記錄以供各位朋友討論。

一、什麼情況可以出診？（見第一篇）

二、本例為什麼沒有轉診？（見第二篇）

三、臨終狀態也要開展預防工作嗎？

本例患者個體似乎沒有預防意義，但是全科醫生是以家庭為單位進行服務的：

1、詢問子女健康情況，平均年齡70歲。

2、向他們詳細交代老人的病情，這實際上的意義是然他們有心理準備。

3、囑咐他們一旦老人故去，不必過於慌亂。該辦的白事要辦，但不要過於悲傷。

4、家中辦大事的期間要堅持服藥，出現不適要及時就診。

5、與家屬討論死亡的話題，使患者家屬接受一個生命的自然消逝，防止出現新的家庭健康事件。這事在第五篇中再述。

全科醫師必須要大力開展預防工作的，不過與傳統的預防醫學相比，前者更注重個體和家庭的臨床預防，後者更強調群體健康水平的整體提升。

群體的健康教育對提升居民健康素養作用巨大，對臨床工作也有幫助，尤其是疾病的早發現、早治療作用更大，當然也會對提升患者依從性有幫助，所以全科醫師也承擔一些健康教育的工作。

以家庭為單位的個體臨床預防很容易得到社區居民的認可和接受，但在覆蓋範圍上遠不及整體預防，但是當有效的個體預防經過多年累積以後就會慢慢顯現出群體預防的效果。

“好東西，要有耐心”。

四、如何動員家庭力量維護健康？（見第四篇）

五、如何開展死亡討論？（見第五篇）

9月1日上午11點，家屬來到社區醫院告知出診醫生：老人已於上午9點30分仙逝，無痛苦。

老人走好，天堂里沒有病痛！

注1：為保護逝者和家屬隱私，本案稍作虛構

注2：為保證書面語言表達清晰，本文表達內容略作書面化改造，實際工作中更口語化一些。

注3：基層醫生的工作仍有很多不足，敬請大家指教。

2015年9月2日星期三

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“七十不留宿，八十不留飯”，這是民間廣為流傳的一句俗語。那這句話說的是什麼意思呢？說的是，人上了歲數之後，隨着年齡的增大，身體的各個器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發生這樣或那樣的意外情況。常見的突發意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當多的一部分則是因跌倒而致的骨折發生，如髖部骨折。骨科醫生通常會將這種老年的跌倒骨折劃歸為骨質疏鬆性的低能量脆性骨折。由於這一患者群體年齡較大，幾乎都合併有多種內科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以臨床處理起來十分棘手，到底能否進行手術治療確實是件挺糾結的事兒。曾經有朋友，也有患者家屬舉着片子來找我諮詢：“這七、八十歲的老人，髖部骨折了，連留宿留飯都不敢了，還能接受手術嗎？”對於這一困惑，我將自己臨床工作中的一些小體會歸納總結出來，希望能夠很好的解答這一問題：“老年髖部骨折患者到底該怎麼辦”？

一、 什麼是髖部骨折？

那什麼是髖部骨折呢？用老百姓的話講就是“胯折了”。骨科醫生會按照骨折位置的不同，將髖部骨折細分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折（也叫股骨轉子間骨折）。這是老年患者髖部骨折最為常見的類型。其骨折的發生原因則主要包括以下兩點：1）老齡患者，骨質疏鬆、骨的脆性增加，易發生骨折，這是內在的因素；2）跌倒，低能量輕微的外力即可造成髖部的骨折，這就是外在的誘因。基於1990年的人口普查資料，北京地區髖部骨折發生率的流行病學研究結果显示，女性髖部骨折的發生率僅為88/10萬，而男性則為97/10萬，當時的發生率並不算高。但據協和醫院的一項研究表明，自1990至2006的十六年間，北京地區髖部骨折發生率在50歲以上的男性中增加了1.61倍，而女性則增加了2.76倍！全世界50歲以上的人群中，大約每30秒既有一例骨質疏鬆性骨折的發生。世界衛生組織（WHO）預測，到2050年全球婦女的髖部骨折將有一半發生在亞洲地區。這些數據都說明，老年髖部骨折的發生率在逐年增加，而且增長速度迅猛，應該受到我們的格外關注。

二、 髖部骨折的危害？

髖部發生骨折的老年患者，由於疼痛、肢體的功能障礙，往往不能下地行走，只能卧床靜養。卧床時間久了，又不注重加強護理（或者是家屬不太會護理），一些併發症就會接踵而來，如褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。這些併發症就是髖部骨折給患者帶來的最大、最為嚴重的危害。骨折本身並不可怕，但是骨折所致的各種併發症卻可以致命！許多老年病人，離世的原因並不是腦梗、也不是心梗等內科疾病，而是髖部骨折后的併發症。因此，髖部骨折在過去常被稱為“人生的最後一次骨折”。其含義就是，一旦老年人發生骨折，則性命堪憂！

三、 髖部骨折該怎麼辦？

那老年髖部骨折患者到底該怎麼辦呢？我首先還是要先說一下积極的手術治療。通常來講，有關疾病診治的講解性文章都會把保守治療放在前面來說，這似乎更符合常理和治療的原則。但是，髖部骨折的情況比較特殊，保守治療就意味着老年患者需要長期卧床。那這長期是個什麼概念呢？用老百姓常講的一句話說，就是：“傷筋動骨一百天”！也就是要卧床靜養三個月。卧床三個月，護理措施又跟不上，肺炎、褥瘡等併發症一旦發生，“人生的最後一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的內科疾病穩定，心、肺、腎等重要臟器功能還比較滿意，能夠耐受手術，那麼患者手術后可以早期活動、早期下地，其結果肯定是要優於保守治療的。對於老年髖部骨折的患者，手術前的評估甚為重要，它是手術成功的保障。在後面一個段落，我將闡述髖部骨折術前評估的重要性，這裏不再贅述。粗隆間骨折（轉子間骨折）的手術方式多採用鋼板螺釘內固定系統，或者是髓內固定系統。目前，臨床中使用的PFNA髓內系統可以對骨折提供即刻的穩定性。而股骨頸骨折，常可選用水泥型或者生物型的關節假體進行髖關節置換手術，其手術效果都非常的滿意。

如果患者的術前評估被認定不能耐受手術治療，那卧床保守治療就成為了“華山一條路”。加強患者的護理，避免骨折併發症的發生就顯得尤為重要了。

四、 髖部骨折患者的術前評估

還是回到文章開始的那個問題上來，老年髖部骨折患者到底該怎麼辦，能不能接受手術治療呢？這就需要對患者的一般情況、身體條件、心肺情況等進行準確地評判。北京安貞醫院骨科在醫院麻醉科的支持與幫助下，收治了許多從外院轉來的髖部骨折患者。這些患者要麼心臟支架術后，要麼心臟搭橋、換瓣術后，都長期服用抗凝葯，心功能比較差。那些術前評估可以耐受手術的患者，手術效果均非常滿意，手術治療大大改善了老年髖部骨折患者的生活質量。在我印象中，安貞醫院骨科收治年齡最大的髖部骨折患者為99歲10月12天。附：下方為安貞醫院麻醉科的手術風險評估表（部分）。

五、髖部骨折的術后治療

老年髖部骨折患者在手術后還需要有哪些後續治療呢？最為重要的一點就是抗骨質疏鬆的治療。抗骨質疏鬆的治療不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它應該是一個長期堅持的治療措施，如同內科疾病的高血壓、冠心病一樣。有的患者常常會有一種錯誤的認識，認為反正自己也已經骨折了，骨質疏鬆也治不好，再治療也沒用。這種觀點需要糾正，治療骨質疏鬆的目的是防止骨折的發生，尤其是對那些已經歷髖部骨折的患者更需防止再次骨折的發生。骨質疏鬆的治療 指南是以鈣劑和活性D為基礎，同時加用抗骨質疏鬆的藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素等，這一問題我將在骨質疏鬆的文章里進行講解。最後，對於老年髖部骨折患者，還有一點非常重要，必須強調，就是防止跌倒的發生。記得有一張國外的宣傳海報是這樣寫的：“No Falls, No Fractures-沒有跌倒，就沒有骨折！”

總之，老年髖部骨折患者，由於年齡較大，內科合併症較多，手術風險肯定會相應增加。因此，手術前的綜合評估尤為重要，它是手術成功的保障。如果術前評估能夠耐受手術，那麼老年髖部骨折患者該怎麼辦呢？答案就是手術治療。手術後患者的生活質量會顯著改善，這也就應了那句話：最美夕陽紅！

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近年來，政府為解決老百姓看病難、看病貴問題採取了加強基層服務能力、提高醫保籌資水平和報銷比例、合理分流病人、規範診療行為、加強醫療監管等一系列的具體舉措，縱觀這些重要的醫改舉措幾乎都和醫保緊密相關聯，醫保已然成為醫改的關鍵。

11月17日中國平安旗下平安健康雲攜手上海市衛計委共同推出“新商保”平台，打通並實現“醫保+商保+自費”的一鍵支付功能。

18日，上海市黃浦區政府與平安醫療健康管理股份有限公司簽訂戰略合作協議。出席簽約儀式的人有上海市工商局局長陳學軍，黃浦區黨政一把手、平安董事長兼CEO馬明哲，平安醫療健康管理股份有限公司還在現場獲頒了營業執照。

從出席人員級別來看，此次簽約意義非凡。因為此次亮相的平安醫療健康管理股份有限公司，即是此前業內風傳的平安將新設立的“醫保公司”。據悉，這次與黃浦區的合作，標志著平安新設立的“醫保公司”正式成立，今後將着重面向政府部門提供社保和醫保的管理服務。

“醫保公司”成為平安打通健康醫療板塊閉環上的又一重要旗子。來自平安科技的倪劍文帶領的平安健康雲團隊已確認了將併入醫保公司，目前，平安健康雲已經有“醫院一賬通”、“隨身病歷”等產品，均是服務於政府醫保項目的產品。

平安健康雲攜手政府及醫院 推出新商保平台

目前對於醫院來講，醫保資金已經占其收入的60%~70%，患者個人自付部分也完全受醫保支配，可以說醫保不僅調控着醫院醫療服務行為，也調控着患者的就醫行為。醫保的經濟槓桿作用已遠大於各種行政措施的作用。從國際經驗看，發達國家醫改主要是通過調整醫保報銷範圍、支付方式等政策，來推動醫療服務、醫藥市場改革。極少通過行政手段直接干預醫院的微觀管理行為和醫務人員的臨床技術服務行為。

對此，平安健康雲總經理倪劍文表示，此次與上海市衛計委推出的“新商保”平台的項目中，健康雲承擔了項目的具體設計規劃和執行的工作，积極響應國家醫改的號召，計劃在各家醫院的大力參与下，把老百姓看病的負擔，從目前單一由醫保承擔轉換為醫保、商保共同承擔，新商保平台的意義就是讓老百姓在政策中體會到商保和醫保的組合后帶來的便利性。

據統計，全國醫院數量27000家，其中公立醫院12000家，私營醫院15000家，面對這麼龐大的醫院網絡，平安健康雲目前已成功進入200多家二三級醫院，後續的落地空間還有很大，倪劍文表示，平安健康雲正积極的與各地衛計委、大醫院進行合作，快速建立合作主幹網，並歡迎各類商業保險公司、金融機構一同進入。最終達成全國聯網，促成項目的高效完成。歸根結底，無論是商保還是社保，最終核心還是必須能落地在醫院，在醫院群zslm619的場景下完成項目的推進。結合商保及平安內部的數據显示，當項目完成進入2000家醫院，基本就能滿足當前差不多70%-80%的平安用戶的就醫需求。

安徽：醫療保險探索市場化模式 

調查表、新農合基金相關法律告知書、醫院診斷書、入院出院記錄、病人費用清單、參合證明……在安徽許多地方，參加城鎮居民基本醫保和新農合的群眾在醫院治療后，都能方便地在商業保險機構與有關部門設立的聯合辦公室和理賠服務窗口辦理手續。病人只要繳納應交的費用，剩下的部分由醫院和保險公司結算，不需要病人到保險公司索賠。這是安徽率先在全國開展商業保險機構經辦服務試點后，市場化的“一站式”服務給患者家庭帶來的便捷。

作為國家綜合醫改試點省，安徽以商業保險機構經辦基本醫保為突破口，推進基本醫療保險管辦分開、政事分開，旨在提高工作效能，提升服務質量。省醫改辦相關負責人介紹，在安徽，政府目前的醫保管理力量薄弱，如新農合每個縣的工作人員僅有數名，難以管理到位，更難以有效控費。而商業保險公司擁有精算、後台管理等一系列專業人員，推進商業保險承辦基本醫保試點可以藉助其專業的管理能力和健全的組織網絡，加強醫療機構診療行為和醫療費用的監督控制和評價，降低不合理的醫療費用支出，提高經辦服務能力和水平。

經過激烈競標，由安徽省財政廳牽頭，會同省衛生計生委、省人力資源和社會保障廳、省發展改革委、安徽保監局，招標確定6家商業保險機構獲得經辦資格。從2015年7月1日起，安徽25個已經實現城鎮居民基本醫保和新農合兩項制度並軌運行的地區，開展商業保險機構經辦服務試點。從一年的試點運行情況看，安徽在醫療保險領域的市場化探索已經取得明顯效果。通過引入競爭機制，政府不僅實現了“辦事不養人”，而且賠付效率明顯提高。同時，專業保險公司採取由有經驗的查勘員和有醫學背景的醫勘人員實行“雙重保障”，有效擠壓了惡意騙保與過度醫療的空間。

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隨着生活水平的提高，整形已經成為很多愛美人士實現美麗蛻變的不二選擇。但今天卻要跟大家科普一下，生活中這四個時期真的不適合做整形。

1、未成年期

未成年人的骨骼尚未發育完整，此時做整形美容手術勢必會影響未成年人的身體發育。以隆鼻為例，未成年在青春發育期以前及青春發育期間鼻部都在不斷髮育，鼻部形態沒有完全固定，鼻子是有可能發育改善的，如果過早地接受隆鼻整形手術是會影響鼻子發育，可能還會導致隆鼻術后的鼻子更難看。

因此，從健康方面考慮，不建議未成年人做整形美容手術，但如果存在一些先天的容貌缺陷，對於亟需修復的整形手術可以進行，對於隆胸以及隆鼻重瞼之類的，建議18歲左右做比較合理

2、月經期

有人說，急需做開顱手術時來月經了怎麼辦?當然是保命要緊!整形手術就不同了，在這麼一個特殊的時期，完全可以另擇時間。

因為月經期間，人體子宮內膜可釋放出較多的組織激活物質，能將血液中的纖維蛋白溶酶原激活為具有抗凝血作用的纖維蛋白溶酶，使人體的出血傾向加大。所以在月經期手術有可能造成出血量較多。

而且由於這個時期女性身體內分泌失衡，比平時更容易出現身體疲乏脹痛，情緒波動，機體對病原菌的抵抗能力也明顯低於正常人，勉強在例假期間進行手術，不但對手術的心理耐受力差，抗感染能力也差，容易導致嚴重的感染。

據臨床觀察，婦女如能在月經過後的5天~10天左右(即兩次月經之間的一段時間)手術，不僅安全、出血少，而且感染及其它併發症也少。

3、懷孕期

按理說，女人懷孕后該幸福得跟花兒一樣，怎麼還有會想到去整形呢?這就要說到兩種情況。

一種是本來打算好去隆胸、抽脂啥的，突然發現自己懷孕了，已經計劃好的事情不甘心就這麼“耽誤”了;還有一種是懷孕后皮膚、身材等可能發生了變化，最常見就是長妊娠斑，愛美的親自然不能忍受了。

不管是哪種情況，都該忍幾個月再說，全當是為肚子里的孩子着想吧。

4、生病期

這個容易理解了，如果身體有病灶還貿然動刀，那是對生命的不負責!一般來說，身體有嚴重臟器疾病，艾滋病等傳染性疾病，血液性疾病的人，都不宜進行整形手術。此外，疤痕體質、過敏性體質的人也只能“望洋興嘆”。

患了小感冒行不行?很遺憾，發燒感冒期間同樣不能進行整形手術，因為此時身體有炎症，術后極易傳染。

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