李鐵紅出診記:患者15年痔瘡,一根針挑沒了

治療痔瘡,我一般用一種很簡單的方法,用針挑刺,或稱為刺絡。當然,不是在痔瘡發病處用針。具體哪個穴位在文末。先來說說痔瘡。

“十人九痔”為什麼痔瘡發病率極高?

俗話說“十人九痔”,指的是痔瘡在人群中極其普遍,另外還有“十女十痔”之說。

痔瘡病因是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下痔靜脈叢擴張,紆曲形成的柔軟靜脈團。臨床可為內痔,外痔,混合痔,可以發生於任何年齡,以中年人發病率高,因痔核出現腫痛,瘙癢,流水,出血等症。

中醫認為,本病多因久坐,或負重遠行或久立,胎產等導致身體虧耗,中氣下陷,情志抑鬱,氣機失調。當然還有外部飲食原因,喝酒、吃辛辣實物,大腸濕熱等導致淤血,濁氣壅滯肛門而成本病。

什麼情況下你可以確定自己得痔瘡了?

一,排便常帶血,或便后出血,反覆便血,也可有貧血癥狀。便血的性質可為無痛、間歇性、便后鮮血,便時滴血或手紙上帶血,便秘、飲酒或進食刺激性食物后加重。

二,肛門口或大便時可有紫紅色腫物突出,數目不等,肛門處可有發脹,異物感及疼痛,少數粘膜糜爛,有時腫物脫出,不易收回。

三,內痔還是外痔?

內痔為出血和脫出。內痔可分為初期,中期,後期。內痔,痔核較小,質柔軟,痔面現紅色,或青紫色,便時,痔核不脫出肛外,便后出血,呈滴狀或噴射狀,血色鮮紅,不與糞便相混,呈間歇性發作。中期內痔,痔核較大隆起,便時痔核脫出肛外,但畢自行回納,便后出血比初期減少。後期,痔核更大,質地較硬,表面微帶灰白色後期,大便時痔核脫出肛外,甚至行走噴嚏咳嗽,或站立時,可會脫出,不能自行回納,需用手推回,或平卧,熱敷后,才能回納,便血不多或不再出血。

外痔比較簡單,平時無特殊癥狀,發生血栓及炎症時可有腫脹、疼痛。

痔瘡的病因在哪?

中醫認為痔瘡的根源有以下幾點:

一,風火燥結。大便乾燥便秘,數日才大便一次,形如羊糞,排出困難,伴有口乾舌燥,心煩頭暈,腹脹不適,小便短赤,舌紅少津,苔黃燥,脈浮數或洪。

二,濕熱蘊結。大便時有脫出物,滴血或肛門墜脹,或灼熱,大便排出不暢,里急后重,常伴腹脹納呆,身重睏倦,舌苔黃膩,脈象滑數。

三,氣血瘀結。便時有物脫出,出血較多,肛門墜脹,內外痔塊混合腫大,大便排出困難且不易排凈,伴有腹滿腹脹,舌質紫暗,脈弦。

四,氣虛下陷。便時有物脫出,便后需用手送還,肛門下墜,大便排出無力,伴有氣短懶言,吃的少又倦怠,面色恍白,舌淡,苔白,脈虛。 治療。

齦交穴挑刺下針,見效明顯

我曾收治一男性患者42歲,混合痔十五年,曾手術治療但未能根治。他還經常飲酒,吃辛辣食品,會發炎出血,現出血两天,不能安坐。檢查時我發現他的齦交穴正中有一條狀腫粒,色鮮紅內有白色分泌物。我用齦交穴挑刺,挑出血性分泌物,當時就能安坐,三次痊癒。

另外,不僅是齦交穴,其他部位如腰骶部痔點(紅色小疹點,按之不褪色)挑刺。再利用針灸下針,如痔俞,會陽,長強等穴,如果大便出血再挑二白穴,脫肛的人挑氣海、腎俞穴。

中醫的針灸技術其實是我們很寶貴的財富,在治療痔瘡上有意想不到的療效。

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隆鼻和鼻綜合整形的區別

一、什麼是鼻綜合整形

鼻綜合整形是近些年來經常被提及的名詞,指的是不是單一的鼻部整形項目,而是將鼻根、鼻樑、鼻頭、鼻小柱以及鼻翼綜合考量進行的整形和重塑。這其中會考慮到鼻額角、鼻面角、鼻唇角、鼻長以及鼻小柱的長度、鼻翼的寬度,並將面部的整體考慮進去進行的綜合整形美容手術。一次進行假體或假體加耳軟骨隆鼻術、鼻頭縮小術、鼻翼縮小術、鼻背整形術、鼻孔縮小術、鼻小柱延長術、短鼻畸形矯正術、駝峰鼻矯正等常見鼻部整形項目中的兩項以上就可以稱之為鼻綜合整形

二、隆鼻和鼻綜合整形的區別

鼻子一直都是整形之中最為熱門的項目之一,而提及鼻整形,更多的人選擇均為隆鼻手術,實際上,隆鼻手術雖然也考慮到了面部線條,但是對於鼻部缺陷較多較明顯的人,鼻綜合更適合些。

目前的隆鼻術,也都是單純在鼻背部植入假體或者是假體隆鼻背加耳軟骨墊鼻尖,以此簡單的改善鼻部高度和長度問題。

而鼻綜合則不同,鼻綜合所改善的不僅僅是鼻子的高度以及形狀,更是依據個人面部的弧線來進行,適合同時存在鼻樑高度、鼻頭,鼻尖形態、鼻翼寬度、鼻孔形態中兩項甚至多項問題的求美者,進行解剖學調整之後可以全面解決鼻部缺陷。

如果一定要分清兩者的關係的話,兩者之間存在的則是“包含”與“被包含”的關係,也就是說鼻綜合整形是包括隆鼻的,因此,如果你是鼻部擁有多處缺陷的親,做個鼻綜合再適合不過了!

兩者的區別除了包含手術項目的多少不同外,就是恢復時間的差異,鼻綜合整形由於所做項目多,術中損傷大,術后恢復相對於單純隆鼻術后要慢一些。

三、鼻綜合整形常見項目

1、隆鼻術(假體植入或者軟骨植入):適合鼻樑低平,鼻背較平坦的塌鼻子。

2、鼻背縮窄:主要針對鼻背部鼻骨寬大的患者,一般可在隆鼻的同時進行矯正。部分不嚴重的寬鼻可以通過隆鼻來進行掩飾。

3、鼻頭縮小術:鼻整形的難點。這是較難解決的,也是患者或者說求美者常追求的目標之一。對於大多數的鼻頭肥大的人群來講,通過簡單的假體隆鼻很難達到比較理想的鼻頭縮小。

需要對多個環節的多重的解剖組織結構進行縫合及重置塑形來達到其預期值。多需要和軟骨的植入同時進行。

4、鼻小柱延長:主要針對鼻孔外露的患者。

5、鼻翼縮小:針對鼻孔較大的患者。

6、歪鼻畸形矯正:歪鼻大多因為外傷后引起,也有先天性歪鼻的患者。這種畸形多伴有鼻中隔軟骨的偏移,需要對鼻中隔軟骨進行部分切除來矯正。

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百病始於頸椎,頸椎病人針灸有奇效,還可多揉這些穴位

以前頸椎病是四十歲以上人的專利,現在二三十歲人甚至小學生不少都有頸椎病。人們說:“萬病之源,起於頸椎”,有一定的道理。如果保護不好頸椎,整個身體都會生病。

頸椎病又稱頸肩部綜合症,是由於頸椎與頸部軟組織發生退變,椎體骨質增生或椎體位移失穩引起頸椎內外平衡失調,使頸神經根,血管,脊髓或交感神經受到壓迫或刺激而引起的頭頸,肩臂或胸部疼痛以及肢體功能失常等綜合症候群。

中醫認為頸椎病病系外感風寒濕邪,客與太陰經,而是太陽經輸不利,經脈不通,或有扭挫損傷,氣血郁滯,使經脈痹阻不通,或由於老年老體弱,勞損等造成肝腎不足,筋骨失養所致。

頸椎病主要有這幾種類型:

一、頸型,以頸項疼痛為主要表現,多發生於一側頸項部,類似落枕,有壓迫痛點,可觸及條索狀鈍厚改變。二、神經根型,主要癥狀為神經根性疼痛。三、脊髓型,椎體后緣骨贅或變性的椎間盤突出向椎管內壓迫脊髓可出現,上下肢感覺和運動障礙。四、椎動脈型,頸肩痛或頸枕痛,頭暈,噁心嘔吐,頭頸位置性眩暈,甚至猝倒,以及耳鳴耳聾,視物不清等臨床癥狀。五、交感神經型,頸椎發生退變,直接或反射性刺激頸部交感神經時出現枕部痛,頭暈或偏頭痛,一側瞳孔散大,皮膚溫度降低,局部或一側肢體多汗或少汗,以及心前區不適,心慌,胸悶等,假性心絞痛癥狀。六、混合型。臨床上最為常見的是上述某兩種或多型頸椎病癥狀同時存在,亦有伴發高血壓,低血壓,吞咽困難等癥狀。

對於頸椎病患者可以按摩下面幾個穴位,達到緩解痛苦作用:

一、風池穴

有很多病症都需要調理風池穴這個穴位,也是治療頸椎病的一個重要穴位。揉此穴位只需雙手扣在後腦,雙手拇指恰好點在風池,進行點揉,可以改善腦供血。不要直接摁着,稍微有點揉按,一次5-10分鐘。能揉得局部酸酸脹脹的最好。

二、肩井穴

肩井穴位於肩上,前直乳中,當大椎與肩峰端連線的中點,即乳頭正上方與肩線交接處。用右手的手指按摩左肩的肩井穴,用力按壓5秒之 后 慢慢放開,重複十次之後換左手按右肩。

三、天宗穴

天宗穴是手太陽小腸經常用的腧穴之一,點、按、揉此穴會產生強烈的酸脹感,可放鬆整個肩部肌肉。

另外,緩解頸椎疼痛還有其他穴位:夾脊穴,天牖穴、天柱穴等,就不一一介紹了。這些穴位都要兩邊同時做,左右平衡,這也是中醫的陰陽平衡。

除了穴位按摩,還可以塗抹祛痛藥酒。藥酒的作用是溫陽散寒、化淤通絡、祛風止痛,效果比較好。一般針灸之後我都會給患者塗抹一些。

當然最有效的還是針灸。

我曾收治一男性患者,26歲,右側頸肩痛三天,並伴有手指麻木,頸項活動受限等癥狀。通過檢查頸4一5有條索狀壓痛點。我用二寸針在他的右手的三里穴針刺,留針15分鐘,並配合其他穴位扎針,幾次下來痊癒。

以上是我介紹的幾種穴位按壓和針灸的對頸椎病治療的方法,希望對朋友們有一定的幫助。當然頸椎病應該引起足夠的重視,也不要隨便按摩脖子和動手術,適度鍛煉身體,多活動頸肩。(以上圖片來源於網絡)

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馬大夫講健康故事2015-2–“生氣”的基層醫生

“生氣”的基層醫生

  • 今天給大家講一個基層醫生“生氣”了的故事。

  • 有一名中年女性(48歲,有糖尿病)到社區衛生服務中心治療泌尿系感染。一開始是大醫院帶葯輸液,後來是間斷的口服抗生素和中成藥。在基層醫院前前後后治療2個月。

  • 在基層醫院接診的每一名醫生都希望患者可以檢測血糖,均被患者拒絕。理由很簡單,泌尿系感染和糖尿病的治療方案都是大醫院制定的。

  • 在數次複診后,基層醫生堅持為患者檢測空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白。結果是驚人的:空腹血糖12.5mmol/l、餐后血糖15.7mmol/l和糖化血紅蛋白12%。

  • 追問治療情況,患者承認2個月前測血糖正常,遂自行停用胰島素。基層醫生要求患者立即恢復降糖治療並密切監測血糖。當然同時給予口服抗生素治療泌尿系感染。

  • 數日後患者再次攜帶大醫院靜脈抗生素治療泌尿系感染時,基層醫生再次堅持檢測血糖:13.3mmol/l(隨機血糖)

  • 基層醫生“生氣”了:如果您堅持不控制自己的血糖,我拒絕為您提供醫療服務,因為這種服務根本沒有意義。

  • 患者看到醫生確實很生氣,解釋道:“我想先看好泌尿系感染,然後專心治療糖尿病”

  • 醫生說:“您知道糖尿病患者容易發生各種感染嗎?您知道血糖高的人感染難以控制並非常容易複發嗎?控制血糖是糖尿病患者治療和預防感染性疾病的基礎。血糖控制不住,泌尿系感染永遠也控制不住”“抗生素還得用,去哪裡看糖尿病我也不管,但是你必須控制血糖”

  • 患者還是不太相信基層醫生的水平,當天下午就到的三甲醫院內分泌科就診。五天後血糖接近正常,泌尿系感染癥狀消失(同時感謝大劑量的抗生素)。

  • “生氣”是診療方法,不是診療目的。請相信我們的患者,他們知道醫生是在關心他們。此外醫生“生氣”,需要條件。但是風險很大,切勿簡單模仿!

醫生敢“生氣”的條件

1、患者反覆被泌尿系感染折磨,自己也在反思哪裡不對勁。

2、基層醫生每次診療都在反覆強調糖尿病的重要性,患者已經將信將疑。

3、基層醫生堅持監測血糖證明基層醫生的推斷是有道理的,直接增加的基層醫生的威信。

4、醫生的所有語言行為都是圍繞患者的健康利益進行溝通,並賦予患者自行選擇治療機構的權力。

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行醫雜談–說給患者的話–全科醫生不敢看的小病

全科醫生不敢看的小病

各位親:

大家好!

前天我接診了一個病人,用四個字形容一下–妙齡美女。

該患一進診室就說“有溫度計嗎?我發燒了”。測體溫,37.7攝氏度。

我問“還有別的不舒服嗎?”(馬大夫告訴大家,發熱的診斷主要是尋找發熱原因。我一直在自創“癥狀的序貫問診法”,對發熱病人第一句就是問發熱的伴隨癥狀。這事以後我會在設計成熟時發布)

患者“拉肚子3次”

我問“腹瀉物什麼顏色?”

患者“黑的”

到此為止,全科醫生開始不敢看這個病人了。

馬大夫以前發布過便血的“癥狀的序貫問診法”。發熱+腹瀉+黑便,提示感染性腹瀉並出現消化道出血。這絕對不是全科醫師可以處理的。

故事講到這裏高潮出現了。

“大夫,去大醫院看病太麻煩,你就給我看吧”

“大便其實我沒看,隨便跟您說的,開個玩笑”

馬大夫心理活動如下:
“患者以發熱就診是可以接診的,但是腹瀉+黑便就應該考慮合併消化道出血。”

“從患者的整體狀態看的確不像重症疾病。患者希望就近簡單處理一下的心情可以理解,但是真心不敢處理這個病人了”

“感覺患者說的‘黑便’可能真的是在開玩笑,但是後來說的似乎也不敢相信。這種情況下醫生更願意相信患者‘脫口而出’的那句話。在證據不完全可信的前提下需要客觀指標幫助診斷”

“這個幫助診斷的客觀指標就是‘便常規+潛血’。可惜我這裏化驗不了。”

診療結果:轉診至上級醫院診治。

馬大夫想說的話:

一、全科醫師和周邊居民關係很好,可以開玩笑,但是絕對不要拿病情開玩笑。說句不該說的話,真要是出了事,醫療事故算我的,但健康是您的。

二、診療過程中醫生一旦認為患者可能提供不真實的病史材料,潛意識中就會拒絕患者。這不只是規避風險,更是對患者負責,因為醫生見過太多“病情急轉直下而致命的病例”。

三、全科醫師一直努力為患者減少不必要的檢查,但在缺乏醫患互信的情況下,醫生會尋求客觀指標的支持。這些客觀指標就是化驗檢查,錢由患者和醫保出。

我只能告訴大家兩句話:

健康可貴,一定要原原本本提供病情資料。

建立醫患互信,省下的不只是錢。

祝各位親夏安!

全科醫師馬岩

2015年6月27日09:26

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天生是雙眼皮,為什麼還要做雙眼皮手術呢?

一見鍾情,鐘的不是情,是臉

看臉的同時又先看眼睛

尤其是女孩子,有一雙漂亮的雙眼皮很為自己加分

每天都有很多求美者來做雙眼皮,

但是她們中間有很多人已經是雙眼皮了。

而且還是天生的雙眼皮,

這是為什麼呢?

因為,不是所有天生的雙眼皮都漂亮!

天生的雙眼皮

並不一定是你理想的雙眼皮

  有些人天生雙眼皮很好,但是由於職業需要,化妝需要,或者配合自己的臉型和審美改變,可能需要做的更寬一些,甚至誇張一點,達到自己想要的美。

天生的雙眼皮

並不一定形狀都是美的

  對於東方人,尤其是國人,內眼角會有輕度內眥贅皮這樣的結構和牽拉力,使雙眼皮內側太窄,甚至壓低瞼緣,這樣,想達到更好的雙眼皮,就需要調整了。

天生的雙眼皮

並不一定造就了一雙大眼

瞼緣高度可能偏低,使眼睛無神,眼睛顯得不夠大和明亮,也需要手術來幫助,使雙眼皮更好,眼睛更大更亮。

天生的雙眼皮

不一定都是對稱的

有的褶皺線寬窄、長短不一,兩側相差較大,需要採取一些手段,幫助重建雙眼皮,調整寬窄,長度和兩側對稱性。

這幾種讓眼睛不美的問題

你是否也有呢?

不用擔心

下面這三種雙眼皮總有你喜歡的

▼▼▼

適合東方人的三種眼型

平行型雙眼皮

為上瞼皮膚皺褶與眼瞼平行一致,內、中、外側重瞼寬度大致相同,顯得洋氣、端莊、穩重。

開扇型雙眼皮

為上瞼皮膚皺褶自內眥開始,向外上逐漸離開臉緣,由窄變寬如同一把摺扇打開,俗稱“丹鳳眼”。

新月型雙眼皮

從內眥開始以後,逐漸向外與眼瞼平行伸展,該眼型具有平行型和開扇型雙重優點。

還有許多人會問

我明明做了雙眼皮

為什麼眼睛還是無神呢?

▼▼▼

東方人有近20%屬於輕度的上瞼下垂,上眼皮過多的蓋住了黑眼珠,睫毛也不會自然上翹,這就是眼睛無神的原因所在。

傳統單一的雙眼皮手術只解決了單雙的問題,但沒有顧及眼睛神采,這就是為什麼有人在做了雙眼皮反而更沒有精神,這種眼睛做雙眼皮的同時需要進行上瞼下垂的矯正手術,才會讓眼睛更加有神!

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中西醫結合治冠心病的循證實踐與思考

近五十年來,中國中醫科學院血瘀證與活血化瘀研究團隊遵循循證醫學理念,採用中西醫結 合的方法防治心血管病,進行了一系列臨床研究,積累了大量循證醫學證據,被評為全國專業技術人才先進集體。但也應該看到,中西醫結合領域的循證醫學研究還存在很多問題,這些問題都需要進一步改進和完善。 

中西醫結合防治冠心病心絞痛的循證醫學研究上世紀 70 年代,陳可冀院士帶領活血化瘀團隊在國內率先開展了精製冠心片防治冠心病心絞痛的隨機、雙盲、雙模擬、交叉設計、分階段對照的臨床試驗,被循證醫學專家認為是我國中醫藥領域第一篇RCT多中心的臨床試驗報告。此 后相繼開展了愈心痛膠囊、注射用丹參多酚酸鹽、芎芍膠囊防治冠心病心絞痛的隨機、雙盲、對照的多中心臨床研究,證實中西醫結合治療在防治冠心病心絞痛方面具有一定優勢。2011年聯合全國13家分中心完成了前瞻性、多中心、隨機對照的寬胸氣霧劑緩解冠心病心絞痛發作的臨床研究,觀察患者780例,證實了寬胸氣霧劑快效緩解冠心病心絞痛的有效性和安全性。  

中西醫結合防治急性心肌梗死的循證醫學研究上世紀90年代,活血化瘀研究團隊通過回顧性隊列研究證實中西醫結合治療可顯著降低急性心肌梗死患者的死亡率,2007 年又再次通過前瞻性群組研究證實中西醫結合治療可降低患者的全因死亡率和非致死性心梗發生率。 

中西醫結合綜合干預介入治療后冠心病患者的循證醫學研究國家“八五”攻關期間,活血化瘀研究團隊通過前瞻性隨機對照試驗,研究血府逐瘀濃縮丸對冠脈內支架植入術后再狹窄的影響,從而開啟了中醫藥防治冠脈介入治療后再狹窄的研究歷程。1999年和 2002年分別開展芎芍膠囊防治介入術后再狹窄的隨機對照試驗,證實了其有效性。2008 年通過隨機對照實驗,對 808 例受試者跟蹤隨訪 1 年,證實中藥心悅膠囊和復方川芎膠囊在預防 PCI 術后急性心血管事件的發 生方面具有一定優勢。     

但也應該看到,中西醫結合領域的循證醫學研究還存在很多問題,比如試驗設計不夠嚴謹, 隨機、盲法執行不夠嚴格;隨訪時間較短,研究缺乏連續性等。這些問題都需要進一步改進和完善。

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康復時間:截肢患者的康復

專家指出,一般截肢手術完成后約在14天左右拆線,拆線后即需進行殘肢彈力繃帶包紮。為防止殘肢水腫及促進殘肢成熟,要進行殘肢的拍打,使殘肢皮膚增厚,提高殘肢耐受力,為安裝假肢做好準備。

同時應根據截肢的不同部位進行針對性的康復訓練:大腿截肢患者主要進行髖部的肌力訓練及預防畸形發生,具體方法是:患者俯卧位后伸大腿訓練臀部肌力,卧位向上抬腿,訓練大腿外側肌力。注意保持髖關節的正常位置,不要長期坐位,防止出現髖關節屈曲畸形。

小腿截肢患者主要訓練膝部肌肉力量,進行患肢的伸膝及屈膝肌力訓練。注意保持膝關節的伸直位和防止膝關節的屈曲畸形。上肢截肢后的患者,首先應進行利手交換訓練,配合健側上肢完成日常生活活動。並活動肩肘關節等關節,進行殘存肌肉的肌力訓練。

安裝假肢后,要先學會熟練的穿脫假肢,然後再進行使用假肢的訓練。下肢假肢訓練從站立平衡開始,到扶拐或步行器行走,到獨立行走及適應各種不同路面的行走訓練及保護性訓練。上肢假肢訓練主要有開閉手、屈肘、鎖肘、開肘鎖、物體的拿放移動、日常生活的穿脫衣服、開門、寫字、打電話等

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支援基層三甲醫生:基層竟如此可憐!

基層醫療的真實狀況到底是怎樣的?廣東省江門市五邑中醫院的副主任中醫師馬常青曾被選派到開平市蜆崗衛生院支援一年,基層醫療真實狀況完全超乎他的想象:老舊的房屋、落後的設備、閑置的門診、堆滿雜物的手術室、職工待遇可憐、缺醫少葯……

基層患者的病種與大醫院不同,基層醫療的重點是中老年人群,如果失於治療或預防保健做得不夠,將對居民健康造成很大影響,醫療資金也會大大消耗。據了解,蜆崗衛生院曾經是開平市相當不錯的醫院,醫療技術水平也是鄉鎮醫院里一流的。但因為各種原因,特別是醫改后,人才流失嚴重,技術顯著下滑,手術室已經廢棄了十餘年,人們對衛生院的信任也大打折扣,只要有點治療效果不滿意便去大醫院,或者直接去大醫院就診。

在衛生院一段時間后,馬常青發現基層沒有開展的診療項目太多,甚至大醫院很常規的診療在這裏都是新鮮的。不僅僅是馬常青所支援的蜆崗衛生院,其利用業餘時間開展了基層衛生院的廣泛調研,據此撰寫了江門市政協提案《江門市基層醫療衛生的現狀與建議》。

從調查情況看,基層大鍋飯的問題依然沒有擺脫,干多干少一個樣兒,甚至干多了收入反而減少。醫院缺乏主動性,患者就診率低,湧向大醫院。因此,醫院积極性嚴重受損,許多診療項目,包括手術都已經不再開展。

醫改后,雖然基礎工資有所提高,但績效工資大幅度降低,每月的獎金杯水車薪,平均在400-1500元,有的才有200多元,甚至更少。不少醫院的職工獎金人均500元左右,醫生积極性難以調動。新畢業工作的醫務人員一旦有了執業資格證書,便準備去大城市應聘。基層醫院的專家骨幹也大多跳槽到民營醫院或其他市醫院。加上各種政策限制,基層醫療業務遭到打壓,只能從事價格低、費用低的項目,如中醫類項目。雖然這兩年國家在鼓勵下基層、強基層,各大醫院也抽調專業人員到基層支援,但效果非常有限,難以真正解決基層醫療困局。

醫保總額控制對基層醫院的壓力很大,限制太死。實際中,患者不可能按照醫保定額生病花費,醫保額度超標就扣醫務人員工資,惡性循環,醫務人員收治病人不得不考慮財務後果。

藥品問題更是尤為突出。目前,政府組織統一招標採購藥品,採購周期長、價格高,臨床用藥不符合實際需求。同一藥品,不同廠家價格波動大,醫患矛盾常因此發生。臨床常用藥物普遍缺少,許多基本藥物及急救用藥網上採購沒有,或網上採購了,配送公司不配送,給臨床診療造成巨大困境。整體上看,藥品管制措施並沒有真正讓患者受益,反而導致藥品價格上漲,許多基本藥物缺少,難以滿足臨床需要,價格低廉、效果理想的藥品從臨床中消失。

基層硬件投入和使用率陷入了一種怪圈。那些條件優越、設備充足的,由於沒有專業人士操作,全都閑置了。那些硬件落後、房屋破舊不堪、設備儀器落後的,甚至連基本的檢查都無法進行。加上儀器設備損壞需要層層審批才可維修,嚴重影響基層醫院的正常運營。

此外,農村基層醫生老齡化嚴重,後繼無人。調研中發現,村級醫療站的醫生,絕大多數年齡在60歲左右,少數醫療服務站的醫生是40歲左右。一旦村醫或私人醫生退休或不工作,村級醫療服務將徹底癱瘓。

健康檔案變成了形式主義,拖累醫務人員正常執業,無績效動力,工作流於形式。這樣的壞境怎能留住醫生?又怎麼能夠贏得患者的信任呢?

大家都看到了中國醫療的“倒金字塔”現象,大量的病人聚焦在三級醫院上,都很想解決。但是,對造成這個問題的根本原因,如果看不清的話,則目前的措施都沒有真正解決最根本的問題。因為根本問題是醫生的問題,優秀的醫生都集中在三甲醫院,基層缺乏合乎質量的醫生。這個根本問題不解決,任何措施最後都會流於形式。

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馬大夫遊學英國伯明翰大學系列(4):我眼中的NHS.doc

馬大夫遊學英國伯明翰大學系列(4)

談談我眼中的NHS

各位全科醫生朋友:

大家好!

今天聊一聊我對英國國民保健服務(National Health Service,簡稱NHS)的理解。由於只有兩周的學習時間,或有些走馬觀花,請朋友們批評指教。

NHS的財源

英國的國民保健服務既是英國社會福利制度中最重要的部分之一,也是英國人接受醫療服務的最主要渠道。NHS的主要經費來源於稅收,是英國社會福利制度的最大開支項目。NHS提倡普遍性原則,凡是有收入的英國公民都必須按章納稅和繳納社會保險費。NHS在提供服務時醫生不問收入和納稅數額,按統一的標準享受有關福利。這個制度看起來的確有點劫富濟貧的味道。一位英國全科醫生(GP)略帶一點驕傲地對我們說,“就是布萊爾享受NHS服務也得先看全科醫生”。

英國也有私人診所和醫院,聽說態度很好,不用等待,就是收費高。我沒有去考察,不是沒機會,主要是我沒興趣。

關於醫藥分開

每一名患者都要先到全科醫生那裡免費看病,經全科醫生判斷需要做哪些檢查,是否需要轉診到大醫院就診,而且在大醫院的就診也是免費的。

特別需要說明的是,不要以為免費醫療就是隨便拿葯然後“把自己家的大衣櫃變成小藥房”。用什麼葯需要醫生判斷,葯錢另付。還別把葯錢給大夫,人家不收。需要出診所找一家有NHS標誌的藥店買葯。

英國的NHS也沒有設置藥品費而是收取處方費。不管處方上有多少葯,少到一片退熱葯,多到幾個月的降壓、降糖葯,英國患者都需要付同樣的處方費用。

在英國,醫藥分開可算是“做到家了”。

不能隨意看病的患者

前面說過,NHS是英國社會福利制度,既然是制度就有規矩,患者也必須按照規矩行事。

首先就是預約門診,也就是要排隊。這個等待不是等1天,可能要等1周甚至1個月。有人批評英國GP效率低下,但是英國人告訴我,“每次10~15分鐘診療遠比3次3~5分鐘診療的效果好”。回國后我也試過,確實如此。我努力延長每次門診時間,平均1次7~8分鐘的樣子(各位親,我只能做到這個程度了),患者評價不錯,遵醫行為提高,血壓、血糖控制率也有所提高。

急診不用等,可以直接到醫院看病,但是不是急診要醫生判斷,不符合急診條件不給看。符合急診條件的先由醫務人員初步判斷緊急程度,用不同顏色標示出來,醫生先看重的,后看輕一些的。這與國內“患者認為是急診就是急診”的服務理念完全不同。人家也有自己的理論依據“患者未經醫學訓練,無法判斷自己是否處於需要立刻處理的急性疾病狀態”。馬大夫認為這是有道理的,國內急診經常有感冒伴發熱37.5℃的患者來就診。更有甚者有人白天上班,晚上到急診買葯,理由是:長期服用的降壓葯沒了,這事很緊急。

除急診外,英國患者沒有GP轉診不能到專科醫院就診。非去不可也行,得自費,非常貴,一般人享受不起。我在觀摩英國GP出門診時就看到2名患者主動提出希望去專科醫院診療或住院,GP判斷後拒絕了,當然語氣是和藹的,態度卻是堅決的。語氣和藹源於醫學人文服務的文化底蘊和反覆訓練,態度堅決源於NHS對轉診有明確的、實操性非常強的標準。這樣的標準不只是約束醫生更是給醫生堅持原則的底氣。例如“連續出現xx癥狀超過6周,無論什麼年齡均應轉診至專科醫院xx科”,5周轉不轉?不轉,就算以後發現問題也不是GP的問題。到了或超過6周不轉行不行?不行!小心你的行醫執照。

很受約束的全科醫生

全世界的醫生都擁有半人半神的光環,擁有“救人一命勝造七級浮屠”、“神醫xx”、“xx一刀”等評價,同時由於醫學的不確定性,醫生也擁有難以用語言描述的權利,我把這種情況稱之為“技術垄斷”。這種權利如果不被“關進制度的籠子”就可能導致與患者性命攸關的問題。

英國的全科醫生診所基本都是合夥制,這些全科醫生為居民服務然後從政府手裡領錢。我給這種格局總結為:政府做公益,醫生搞經營。為了避免逐利行為,全科醫生是受到很多限制的,如果違規,管理部門就會毫不手軟地按照規矩進行處罰。

由於NHS按照服務人數支付服務費用,也就是說服務的人越多收入越高。那一名GP如果服務十萬八萬的豈不是幾年成富翁了?別做夢了,在英國一名GP最多可以負責1500人的健康照顧,GP的服務能力是經過測算的,再多必定降低服務質量。

英國GP行醫時規矩大,建立於循證醫學證據結論之上的什麼流程、路徑、標準、量表都是規矩,約束你的同時也保護你。怎麼,您不願意學也不願意遵守?隨便,大膽干!只要您不怕丟了行醫執照。私人診所承擔公眾服務就有這麼一個風險,若違規,管理部門會嚴厲處理。

英國GP把患者轉到專科醫院或檢驗中心做檢查也享受免費醫療,發生的費用由國家出。偷懶的醫生也許會放寬轉診指征把患者轉出去以減輕自己的負擔。這樣做也可以,但年底管理部門會根據對方反饋和質量控制對GP進行綜合評估,若成績太差,明年您就別想再在NHS系統里幹了。在英國,GP不能在NHS系統工作基本算失業,除非你“牛哄哄”,有無數自費患者拿着錢追着你,請你看病。GP的行業特點就不可能造就神醫,省省力氣吧,按規矩辦事,好好為人民服務,踏踏實實過安穩日子吧。

英國GP工作很繁忙。我觀摩那一天,醫生一上午要處理10多個患者,然後還要馬不停蹄地去患者家做上門服務。那一天,醫生吃午飯的時間是下午兩點半。那麼,英國的GP就不會來點“技術處理”?只要不被發現,也許會有人做。可是一旦被發現,就是超出醫學管理範疇的人品和誠信問題,我猜(未經核實)結果只有一個。

完全照搬是不可能的

雖然英國的全科醫生非常(注意是非常)驕傲地對我們說“英國GP花了國家20%的醫療投入,解決了80%的健康問題”、“英國的NHS系統是最經濟的公眾衛生服務系統”,但是馬大夫還是要誠懇地告訴大家“中國完全照搬NHS是不可能的”。

第一,中國的大夫太少,這個我會在下一篇文章里說說。第二,英國的NHS太費錢(這個話題我不說)。第三,中國的全科醫學缺少規矩,沒有得到廣泛的流程、路徑、標準、量表,既約束不了全科醫生也保護不了全科醫生。約束不了咋管理全科醫生?保護不了誰給居民健康做守門人?

綜上,NHS系統對於中國來說有兩個作用:戰略上參考,戰術上選擇性使用。畢竟中國的事,要用中國的辦法來解決。

祝好!我的朋友們!

全科醫師馬岩

2015年7月7日

網站內容來源http://www.xywy.com/

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