兒科醫生經常說，兒童不只是個小大人。換句話說，就是強調兒童與成年人之間的差異。兒童有其特殊的生理結構，尤其在小兒骨科方面表現明顯。由於兒童處於成長發育期，在組織解剖、生理、生物力學等方面均與成人有很大的區別。所以，小兒骨科不是成人骨科的縮小版。

兒童骨折是較常見的損傷。相對於成人，兒童骨折癒合快，即使有一定程度的畸形，也可以通過生長塑形調整力線得到改善。兒童骨膜較厚，血運豐富，成骨細胞、破骨細胞豐富而活躍，骨折癒合迅速，也是其強大塑性能力的物質基礎。兒童骨折不癒合罕見，年齡越小，越接近干骺端，生長和矯正能力越強。所以兒童骨折只要簡單複位石膏或夾板外固定，或者穿針內固定即可達到治療目的。

兒童骨折與成人的核心區別，還在於兒童骨骼有骨骺和生長板結構。骨骺和生長板一般位於長骨的兩端，負責兒童骨骼的生長。骨骺損傷形成骨橋可引起生長停滯，或者導致所在關節的內外翻畸形。所以骨骺損傷須盡量解剖複位，及相應的內外固定。一旦發生骺早閉，極易出現骨骼生長停滯或內外翻畸形。畸形則需在生長發育停止後行骨延長或截骨矯形術治療。國內大醫院已逐步開展骺開放技術，治療效果較好，有待普及。

除了創傷骨折外，小兒骨科主要還包含各種先天或者後天性畸形，發育障礙，感染和腫瘤。如發育性髖脫位、先天性馬蹄內翻足、Perthes病、Blount病、血源性骨髓炎、化膿性關節炎和各種良惡性骨骼肌肉系統腫瘤。

所以，小兒骨科不是成人骨科的縮小版。小兒骨科除了有成人各種骨折及骨骼疾病外，還有很多成人所沒有的先天性及發育性疾病，包含比成人骨科更大更廣的疾病譜。很多小兒骨科的疾病按照成人的方式進行治療，出現嚴重後果的病例屢屢發生。所以，所有的小兒骨科疾病均需交由專業的小兒骨科醫生治療。但目前我國基層醫院小兒骨科的專業化程度及專科醫生人數均嚴重不足，亟待醫院政策扶持及專業人員的培訓。

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【導讀】患者白帶多、黃並伴有腰骶疼痛等不適癥狀。查體發現背部扁平疣多年，下頜部痤瘡，檢查發現宮頸高危HPV感染，TCT發現不典型鱗狀細胞，進一步陰道鏡檢查確診宮頸CIN 1級病變。

【一般資料】田XX，女，40歲

【診斷】高危HPV感染，宮頸病變CIN1級

【主要癥狀】背部扁平疣、下肢尋常疣、下頜部痤瘡，白帶多、黃，腰骶疼痛

【治療過程】

【現病史】患者背部扁平疣、下肢尋常疣多年，平時分泌物多、顏色發黃，並伴有腰骶疼痛，當地醫院檢查后發現宮頸HPV A7組陽性，TCT發現不典型鱗狀細胞，通過進一步的陰道鏡和活檢檢查確診宮頸病變CIN 1級，於2016年5月份到門診，6個月後患者的腰骶部疼、分泌物異常以及下頜部痤瘡等癥狀得到逐步改善，2016年11月複查宮頸HC2 HPV DNA數值為0.23，轉陰。

【醫言醫語】扁平疣、尋常疣一般是低危HPV感染所導致的，因為型別不同，它並不會導致生殖器尖銳濕疣。但是，身體出現扁平疣、尋常疣等癥狀時說明皮膚對HPV的抵抗力和免疫力相對較弱，很容易感染到高、低危HPV。因此建議身體發現多發的扁平疣、尋常疣、絲狀疣等癥狀時，要注意定期檢查宮頸HPV，以便早期發現，及早處理。

【相關檢查】

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早產是指妊娠在滿28周以後至滿37周以前的分娩，多為低出生體重兒，體重多在1000g-2500g之間。在這階段內分娩的新生兒各器官的發育均不成熟，且又因早產本身就是多種不良因素所造成的結局，這些不良因素也會對胎兒造成損害。

當孕婦嚴重營養不良，患急、慢性疾病和各種高熱疾病時，都會造成對胎兒供氧量的不足。孕婦的體力和精力過度負擔、羊水過多、多胎妊娠以及子宮肌瘤、子宮畸形，都能影響胎盤的血流量，使胎盤功能異常，而引起早產和對胎兒造成損傷

早產時又正是腦迅速發育和變化的時期，比足月兒更易發生腦損傷。如胎兒在26～36周時腦室的周邊區域非常脆弱，易受如顱內出血等不利因素的影響，造成靜脈血液迴流障礙，導致靜脈栓塞和繼發腦白質損傷。

早產兒腦發育不成熟，因本身因素出生后容易患一些疾病，如呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停等而引起呼吸困難、缺氧；腦室內出血等，影響腦的發育。此外，早產兒因餵養困難營養常不充足，導致腦發育所需能量缺乏，體重越小發生腦癱的幾率越高。

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今天跟大家分享《心血管疾病營養處方專家共識》中關於高血壓飲食的問題。

1．限制能量的平衡膳食，維持健康體重：適當地降低能量攝入有利於收縮壓和舒張壓以及 LDL-C 的降低。體重超重和肥胖者，根據健康體重，按 20- 25 kcal/kg(l kcal=4. 184 kj) 計算每天總能量，或通過膳食調查評估，在目前攝入量的基礎上減少 500- 1000 kcal/d。三大營養素供能比例為蛋白質 10%-15%，脂肪 20%- 30%，碳水化合物 55%-60%。

2．增加身體活動：每天≥30 min 中等強度有氧運動，每周 5d。

3．嚴格控制鈉鹽：推薦每日食鹽用量控制<5 g/d，提倡低鹽膳食，限制或不食用腌製品。

4．適當增加鉀攝人量：3.5-4.7g/d，從自然食物中攝取。

5．足量的鈣和鎂：推薦飲用牛奶、食用蔬菜和水果。

6．限制飲酒：盡量少喝或不喝。

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　整容手術不容易發現

因為整形醫生把痕迹隱藏得太好

一般人都發現不了

整形手術切口都藏在哪裡呢？

假體隆鼻

(鼻孔內部切口和鼻小柱切口)

隆鼻術后5到7天切口基本恢復

1~3個月即可完全恢復自然

恢復后外觀上看不到創口

埋線隆鼻進針口

注射整形

（注射隆鼻）

注射變美更是難以察覺

隆下頜手術

(口腔內黏膜切口)

口腔內做長2厘米的切口

將雕塑好的下巴假體植入

皮膚上沒有切口，外觀上看不出痕迹

癒合后口腔內也看不出來!

內切眼袋

內切眼袋切口在結膜上

術后無需縫合

皮膚沒有手術痕迹，無跡可尋

唇部整形

嘴唇是結締組織

且切口位於口內

癒合后基本不會留下痕迹。

假體豐胸

腋下切口是假體隆胸最常使用切口

切口長度3cm左右，位置隱蔽

恢復后基本看不出來

吸脂瘦身

吸脂後手術切口非常小

大概2個毫米左右，做橫切口

癒合后與皮紋相似

基本看不到

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醫院院長受賄落馬的新聞可謂不絕於耳。日前，中組部分別會同中宣部、教育部、科技部、國家衛生計生委印發“5個辦法”，其中包括《公立醫院領導人員管理暫行辦法》。醫院院長誰來當？

5個辦法不簡單套用黨政領導幹部管理模式管理事業單位領導人員：

在任職資格條件上，堅持正確選人用人導向，要求除具有良好的政治素質以外，還要有較強的管理能力、專業水平和職業素養；

在選拔任用上，強調拓寬選人用人視野，打破身份等限制，靈活採取多種方式，促進優秀人才脫穎而出，加大聘任制推行力度，進一步搞活用人機制；

在日常管理上，要求推行任期制和任期目標責任制，實行分類考核，做到任期有責任、考核有標準、獎懲有依據；

在職業發展和激勵保障上，注重教育培訓和實踐鍛煉，完善後續職業發展制度，落實事業單位自主權，加強人文關懷，建立容錯糾錯機制，營造鼓勵探索、支持創新、寬容失敗的氛圍；

在監督約束上，要求構建嚴密有效的監督體系，突出重點監督對象，聚焦行業領域突出問題，加大監督力度，督促領導人員認真履職盡責、保持清正廉潔。

5個辦法注意與行業體制改革作了銜接，為今後深化人事制度改革留出接口，也為地方、行業加強管理留有空間。

對公立醫院，积極推進職業化建設，強調領導人員要落實政治責任和社會責任，弘揚職業精神，院長和分管醫療、科研、教學等相關業務工作的副院長一般從醫療衛生領域選拔。

對中小學校、科研事業單位和公立醫院，要加大聘任制推行力度，在條件成熟的單位可以對行政領導人員實行全員聘任。對科研事業單位和公立醫院，要求落實在內部人事管理、收入分配等方面自主權，實行以增加知識價值為導向的分配政策。

推進院長職業化、專業化建設，是醫藥衛生體制改革的要求，也是公立醫院改革的一項長期任務。希望通過院長職業培訓提升院長的管理水平和醫院的核心競爭力，促進醫院的可持續發展。

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一提到醫療，大家動輒就說你看人家美國有多好。但其實美國也並非大家想象中的那麼完美，也在深受“過度醫療”頑疾的困擾，甚至病的還很重。最近德國的媒體稱，有研究显示美國近70%的子宮切除術屬於過度治療範疇，西班牙四分之一的膝蓋更換手術不應進行。據了解，該項研究是受《柳恭弘=叶 恭弘刀》雜誌之託，由27名國際級專家主導的調研。

全球各國或多或少在受“過度醫療”的困擾

近年來，人們對於“過度醫療”這個詞越來越不陌生。全球各個國家幾乎都存在着不同程度的“過度醫療”現象，困擾着每一位病人和他的家庭。多數患者不懂得醫學，只能任由醫院和醫生擺布，於是“小病大治”已經成了醫院之內不成文的規定。

“過度醫療”猛於虎

這不僅造成了醫療資源的浪費，更會讓患者負擔沉重和承受了不必要的傷害，甚至是付出了生命的代價，可謂是“過度醫療”猛於虎。

上述專家們還發表了一份聲明稱：“無論是富裕國家，還是貧困國家，他們共同面臨的一個悲劇是，一些昂貴但效果欠佳的治療手段被廣泛應用，而一些廉價卻高效的治療手段反而得不到重視，例如簡便易行的類固醇預防早產手段卻在使用方面滯后了整整四十年。”

專家們的調查還發現，醫療保健系統中在過度治療泛濫的同時，還存在治療不足的問題。

美國波士頓羅恩研究所的所長維卡斯?塞尼（Vikas Saini）是本次系列調研報告的主要作者之一，他表示“醫療保健在全球範圍內處於一個不合理的水準是多種因素導致的，其中包括貪慾、爭奪利益以及信息不暢。正是這些因素的相互作用營造了一個醫療保健服務的糟糕生態環境。”

該報告的另一位主筆謝農?布勞雷（Shannon Brownlee）補充道：“患者和民眾應當意識到，如果醫療保健系統的這兩個問題不能得到解決，將意味着什麼。在美國，本應用於改善國家醫療保健系統的數百億美元資金正在被浪費。”小編認為，這兩個問題不能得到解決，還導致無數民眾的健康和生命成了別人的唐僧肉。

台灣子宮切除術中不必要的比例佔20%，瑞士的這一比例則為13%。

如何讓“過度醫療”銷聲匿跡

“過度醫療”固然醫生有不可推卸的責任，但病人也是原因之一。一些病人進了醫院就失去了理智，病人家屬更是為了治好家人的病症不惜重金。我們聽過得最多的一句話就是“不管花多少錢都要把病治好”。誠然，我們理解病人和病人家屬的心情，但是有的病症真的沒有必要大動干戈，花費不必要的錢。病人和家屬對於病情的錯誤判斷，以及對於好的治療手段和藥物的追求也導致了“過度醫療”的出現。病人和家屬都對使用高價錢的藥物沒有意見，醫生和大夫又何樂而不為呢？人們的心態從本能的求生走向了極端，出現“過度醫療”也就不新鮮。

只有醫生重新拾起救死扶傷懸壺濟世的職業操守，醫院找准服務病人服務社會的定位，病人要理智就醫，三管齊下才能夠破解“過度醫療”這個世界性難題。

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公立醫院改革又出新舉措了，繼取消藥品加成之後，最近發改委推出了按病種收費制以此來減少患者的負擔。

公立醫院試點按病種收費 公立醫院按病種收費 醫院按病種收費政策

國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部日前發出《關於推進按病種收費工作的通知》，要求進一步擴大按病種收費的病種數量，合理確定具體病種，重點在臨床路徑規範、治療效果明確的常見病和多發病領域推進按病種收費工作。《通知》公布了320個病種目錄，供各地推進按病種收費時選擇。明確規定二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區今年底前實行按病種收費的病種不少於100個。

國家發改委經濟研究所原所長劉樹傑表示，醫保、醫藥、醫療“三醫聯動”是醫改破解“看病貴”的關鍵環節。

《通知》明確，各地要按照“有激勵、有約束”的原則制定各病種收費標準，原則上實行最高限價管理，並逐步建立收費標準動態調整機制。320個病種，遴選時共有四大原則：診斷明確、技術成熟、併發症少、療效確切。值得注意的是，按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規範化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費，不得將入院后的檢查檢驗費用轉為門診收費。制定各病種收費標準，原則上實行最高限價管理，並逐步建立收費標準動態調整機制。具體標準要以醫療服務合理成本為基礎，體現醫療技術和醫務人員勞務價值，並參考既往實際發生費用等進行核定。

公立醫院試點按病種收費 公立醫院按病種收費 醫院按病種收費政策

《通知》指出，各地價格、衛生計生、人力資源社會保障部門要加強溝通協調，制定公布按病種收費標準時，要同步確定相應病種的醫保付費標準。要建立醫療機構按病種收費考核獎懲制度，將按病種收費納入公立醫療機構績效考核體系，強化監督評價和激勵約束，調動醫療機構實施按病種收費的积極性和主動性。此外，各地要抓緊制定推進按病種收費的實施細則，於今年6月底前向社會公布並組織實施。

據悉，2011年國家就啟動了按病種收費方式改革試點工作，各地积極選擇部分病種進行試點，取得初步成效。《通知》強調，醫療服務實行按病種收費是推進醫療服務定價機制改革、建立多種形式並存定價方式的重要內容，是控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。

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數九寒天，咳嗽病人增多。好多患者，久咳不愈。其實咳嗽沒有那麼複雜，不外乎以下四種：

一、脾肺氣虛型

臨床表現：食慾不振，腹脹便溏，久咳不止，氣短而喘，聲低懶言，或吐痰多而稀白，或見面浮肢腫，倦怠乏力，舌質淡，苔白滑，脈弱。

辨證要點：1，以食少便溏腹脹，氣短喘息，聲低，痰多稀白等為主要表現。2，全身有倦怠乏力，舌淡脈弱等，氣虛證的一般癥候。

二、肺腎氣虛

臨床表現：久喘不止，呼多吸少，氣不得續，動則喘息益甚，咳嗽吐痰稀薄，甚或尿隨咳出，自汗神疲，聲音低怯，耳鳴失聰，腰膝酸軟，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

辨證要點：1，以氣短就喘，動則尤甚，咯痰稀薄，尿隨咳出等症為主要表現。2，全身有神疲，腰酸，耳鳴，脈沉細無力等，一般腎氣虧虛癥候。

三、肺腎陰虛

臨床表現：咳嗽痰少，或痰中帶血，口燥咽干，聲音嘶啞，腰膝酸軟，形體消瘦，五心煩熱，或骨蒸潮熱，顴紅盜汗，男子夢遺，女子月經不調，舌質紅少苔，脈細而數。

辨證要點：1，以乾咳或痰少帶血，咽干聲嘶，腰膝酸軟，遺精骨蒸等為病位在肺腎的特徵。2，全身有潮熱盜汗，形瘦顴紅，舌紅少苔，脈細數等陰虛內熱的表現。

四、肝火犯肺

臨床表現：胸脅灼痛，急躁易怒，頭暈目赤，煩熱口苦咳嗽陣作，甚則咯血，舌質紅，共薄黃，脈弦數。

辨證要點；1，以胸脅灼痛，急躁易怒，咳嗽咯血等為特徵。2，全身有煩熱口渴，舌紅苔黃，脈數有力等火熱為患的證候。

治療方法上，根據每一種類型，配合針對性的治療，咳嗽很快就會緩解。希望各位能對着自己咳嗽的癥狀，正確用藥，早日擺脫咳嗽！

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本內容屬於連載，共30期，今天是第19期—《心電圖快速入門—Brugada綜合征》。心電圖有點難，我們盡量寫得通俗易懂點。希望大家有空反覆多看幾次吧，一次很難理解並記住的，作為臨床醫生，這道坎兒必須要邁。

Brugada綜合征是因編碼心臟離子通道的基因突變引起離子通道功能異常而導致的一組臨床綜合征。

其臨床特徵為:

1、心臟結構正常；

2、特徵性右胸導聯（V1~V3）ST段呈下斜型(covedtype)或馬鞍型(saddleback type)抬高，伴有或不伴有右束支阻滯；

3、致命性室性快速性心律失常（室速或室顫）發作引起反覆暈厥和猝死。
常染色體顯性（不完全外顯）遺傳，15%患者無家族史，編碼鈉通道（INa）、短暫的外向電流（Ito）、IKATP、Na-Ca交換電流等通道的基因均被認為是可能的侯選基因，目前唯一已被證實的致病基因是編碼鈉通道α亞單位的SCN5A基因。

一、臨床特徵

BS的發病年齡在2-80歲之間，平均發病年齡在35-40歲之間，男性患者占絕對優勢。該綜合征所有的臨床表現都歸結為威脅生命的室性快速性心律失常的發作，猝死也可以是其首發和唯一的臨床事件。診斷和預防威脅生命的室性快速性心律失常是治療的主要目標。

二、發生機制

1、右心外膜一過性外向電流（ Ito ）增加，而導致J波出現和ST段抬高。

Brugada 綜合征時, 右心外膜一過性外向電流增大而右心內膜則無，這種差異從而引起心肌不同部位之間電位差，反映在心電圖上呈J波抬高（形成右束支阻滯圖形）和 J波后ST段抬高。由於右室外膜 Ito比左室大，故主要出現在右胸導聯上。

2、2相平台丟失，誘發折返性心律失常。

Brugada綜合征患者, 右室心外膜的 2相平台消失, 但左室外膜平台仍然存在，二者形成電位差，局部電流從2相平台存在區,向平台消失區方向流動，從而引起2相折返性早搏。如室早落入心室易顫期,則可引起室顫。

3、Brugada綜合征體表心電圖形成機制

 

三、Brugada波分型的臨床意義

1、I 型具有診斷意義

2、II、III 型心電圖沒有特殊診斷意義

3、當表現為 II、III 型心電圖特徵，可通過下列方法使其表現出 I 型圖形，才具有診斷價值（將胸前導聯向上移1-2個肋間；應用藥物誘發）

 

四、Brugada綜合征的診斷要點

1、有暈厥發作

2、特徵性ECG三聯症改變

3、ECG或動態ECG記錄到室速或室顫

4、有家族史 （< 45歲 　有暈厥或猝死史）

5、無器質性心臟病證據

歸納：

Brugada波＋致命性室性心律失常＝ Brugada綜合征

Brugada波＋無癥狀＝ Brugada波（ Brugada征樣心電圖改變 ）

部分人活到高齡而無癥狀（室速室顫）出現

五、實例

男性，32歲。反覆暈厥待查入院。無心臟病史及家族性暈厥史。半年前體檢ECG正常。入院后查體：無陽性體征。血糖、電解質、肝腎功能、心肌酶譜正常，心臟 X線胸片、超聲心動圖檢查，頭顱磁共掁等檢查均正常。入院后ECG及心電監護如下：

入院7天後植入ICD記錄的室顫：

 

六、Brugada綜合征治療

目的：防止室顫的發生，減少猝死率

藥物治療：目前尚無有效藥物

（1）禁止應用的藥物：I A類（普酰胺、緩脈靈）及 I C 類（心律平）等藥物

（2）治療（預防）無效的藥物：IB類(利多卡因)、胺碘酮和β-阻滯，對猝死無預防效果。

（3）治療有效的藥物：心臟特異性Ito阻滯劑是最理想的，但目前尚未研製來。奎尼丁、異丙腎、西洛他唑(培達)等。

非藥物治療：預防猝死－－ICD

（1）ICD治療：預防猝死。

（2）射頻消融術：可治療室速，但不能防止室顫。　

（3）起搏器治療：主要用於治療因緩慢心率所致慢頻率依賴性的室速或室顫，效果尚難肯定。

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