重瞼術是美容外科非常成功的一種手術 ，技術已日趨成熟。現在比較常用的手術方法有以下幾類：埋線重瞼法、切開重瞼法、無痕翹睫法雙眼皮及植皮重瞼法等，其中埋線法及切開法最為常用。手術中我也是接觸這兩種方法比較多。埋線還是全切？不少人還是會猶豫不定，不知選擇哪種手術方法，我簡單說下兩者優劣。

1.埋線法

埋線法較適合上瞼眶隔脂肪少，皮膚薄而緊的年輕人，眼皮一單一雙或雙眼皮不明顯的人群，可選擇埋線雙眼皮。

手術優點：

損傷小，恢復快，易於修復。術后不留疤痕，自然逼真，恢復期一個星期左右。

手術缺點：

有些人術後過段時間會出現線結滑脫，雙眼皮會部分掉下來，不美觀。這個手術保持的時間長短和個人眼睛條件有關，如眼皮的彈性，是否腫泡眼，醫生採用的方法等多種情況。

解決方法：

出現雙眼皮不理想時可以選擇再次埋線，也可選擇切開手術，對雙眼皮形態進行矯正即可。

2.切開法

任何類型任何年齡的單眼皮者都可以選擇切開法，尤其是上眼皮皮膚鬆弛和上眼瞼臃者及內眥贅皮者，可明顯改善眼型，開大眼裂，效果最佳。

手術優點：

切開法對於上瞼皮膚鬆弛、上瞼臃腫、三角眼及內眥贅皮者效果最佳，成型后的雙眼皮效果好，可明顯改善眼型和開大眼裂，讓眼睛突顯青春活力。

手術缺點：

術后需要一定的恢復期，術后一周左右拆線，當然，具體恢復情況也與個人體質有關，大部分的人術后7-10天腫脹消退就很明顯了。完全地恢復要2個月左右時間。

手術案例圖：

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肋軟骨為活性材料

存活率高吸收率極低

不會呈現排異表象

作為一種軟骨組織

不只具有一定的硬度

並且十分柔韌

術後手感自然

在隆鼻手術中也是不錯的首選材料

鼻綜合手術所取的肋軟骨

只是很小的一塊

且創口不會超過3cm

術后不會有太大的創傷

另外，肋軟骨供應足量且支持力強

是鼻綜合手術較好的材料

哪些人適合做肋軟骨隆鼻呢？

在整形醫學界

公認的最合適的隆鼻材料當屬自體的軟骨

其中多用耳軟骨、鼻中隔軟骨及肋軟骨如果只需做鼻尖、鼻小柱

多用自體的耳軟骨或鼻中隔軟骨就足夠了

但如果鼻中隔不夠用的患者就適合用肋軟骨

還有鼻部多次反覆修復皮膚較簿的患者

以及鼻樑低但是又不想用假體的

也適合用到肋軟骨

手術前

醫生會對求美者的面部做一個綜合評估

看是否適合做鼻綜合

一般情況下

鼻尖、鼻翼、鼻子下部1/3處

需要改變達到理想效果的都建議鼻綜合手術

手術過程需要3-4個小時

採用的是全麻，打麻藥的時候會有點入針感

但是在手術過程中完全感受不到疼痛

做較為複雜鼻整形或者修復手術

需要較多的填充材料

此時自體肋軟骨是較理想的選擇

它沒有人工材料或異體材料那種異常反應

更無毒無害

只要手術操作成功，傷口會順利癒合，無後顧之憂

肋軟骨隆鼻術后注意事項

1.隆鼻手術之後的1-2小時

會開始出現腫脹

24小時內達到高峰

兩三天後嚴重腫脹感會慢慢消退

2.一周后拆線

其間不可以碰水洗臉

可用醫院配的棉簽和藥水輕輕擦拭鼻腔

3.兩周拆甲板

拆完甲板后可明顯消腫

4.三個月內不可劇烈運動

不可吃辛辣海鮮刺激性食物

不可碰撞，防止感染變形

一般半年後完全恢復自然狀態

案例分享一

術前分析：鼻根凹陷，鼻頭圓鈍，不夠凸顯面部氣質

手術方案：全肋軟骨鼻綜合

術后改善：鼻部弧度自然立體，面部更秀氣有氣質

案例分享二

術前分析：之前做的L型硅膠假體，鼻尖假體下旋，鼻型不佳

手術方案：置換全肋軟骨鼻綜合修復＋脂肪填充

術后改善：面部輪廓飽滿圓潤，弧度流暢自然，五官精緻立體

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難治性心力衰竭治療 該不該啟用昂貴的新葯治療？

新葯是對付疾病的利器，其實這些“新葯”都不“新”了，但是因為價格昂貴，而且是非醫保藥物，所以臨床上應用還不常見。這些藥物在治療心力衰竭方面的效果遠遠優於傳統藥物。

病例1：

82歲離休幹部，左心室擴大，左心室射血分數26%（正常是55%以上），左心室功能下降10餘年，反覆因胸悶氣喘、夜間不能平卧在當地醫院住院治療，每次都用速尿利尿、硝酸甘油減輕心髒的負荷等治療。

心力衰竭與其他疾病不同，住院次數越多，說明預后越差，一年住院三次以上說明病情很重，這個患者一年住院最多8次，足以說明疾病的嚴重性。最近他又出現夜間不能平卧、呼吸困難等心力衰竭的癥狀，慕名來我院治療。他在住院期間反覆出現胸悶氣喘的癥狀，發作時聽診肺部有濕性啰音和哮鳴音，心率很快，竇性心率。

那天我夜班，老先生髮病了，使用大劑量利尿劑、硝酸甘油、西地蘭強心，病人還是沒有小便，效果不好，只能坐在床，無法平躺，呼吸非常困難。這個時候，如果再繼續使用常規藥物，不啟用新式武器，患者可能會出現心源性休克、腎功能衰竭、甚至死亡。

在常規藥物治療無效的情況下，徵得患者家屬同意，使用了新活素，兩天後病人心力衰竭癥狀明顯緩解。因他有支氣管哮喘，不能耐受倍他樂克，使用伊伐布雷定減慢他的心率，患者胸悶氣喘的癥狀明顯緩解，這幾天已經可以下床活動了。

病例2：

大齡孕婦，擴張型心肌病，心力衰竭合併妊娠死胎，常規強心利尿藥物治療效果不佳，因患者不能平卧，剖腹取胎手術遲遲不能做，與家屬溝通后，給予了一次左西孟旦24小時后，患者當天尿量6000多，心臟負荷迅速下降，患者躺平后平安度過手術，左西孟旦功不可沒。

在心力衰竭藥物治療方面目前相對較新的藥物有以下四種：

1、伊伐布雷定（可蘭特）

伊伐雷定是竇房結If離子通道阻滯劑，專門用於減慢竇性心率，而對房顫等非竇性心率無效。關於心率的重要性我在“心率君，你到底是什麼鬼？”（點擊鏈接）這篇文章里分析過。心率是心血管治療的新靶點，心率快（大於75次/分）是心血管獨立的危險因素，最佳心率在55-65次/分，減慢心率可以改善心衰的癥狀和預后。伊伐布雷定可以減慢心率，在左心室射血分數下降的心力衰竭病人，常規使用倍他受體阻滯劑后心率仍然在75次/分的患者，使用伊伐布雷定組比不使用組死亡率下降18%。對於因為哮喘、重度心衰早期不能耐受倍他受體阻滯劑的心力衰竭的病人，可以單獨使用伊伐布雷定減慢患者的心率，從而改善患者的心力衰竭的癥狀和預后。

2、重組人腦利鈉肽（新活素）

心力衰竭的特徵是神經內分泌因子失衡和血流動力學異常，表現為“惡性激素”比如交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮的激活，而“良性激素”利鈉肽分泌絕對或相對不足，不足以抵抗“惡性激素”。而重組腦利鈉肽（新活素）可以補充體內利鈉肽激素的不足，擴張動脈和靜脈，降低心髒的前後負荷，可以作為擴血管藥物用於改善急性心力衰竭的利尿劑抵抗，增加尿量、減輕心臟負荷，從而改善心力衰竭的癥狀。

3、托伐普坦（蘇麥卡）

托伐普坦屬於利尿劑，但是它利水不利鈉，對合併低鈉血症的心衰患者特別有效。心內科醫生最怕心力衰竭同時合併低鈉血症，一是說明病情重，體內水分過多，導致血鈉被稀釋，出現稀釋性低鈉血症；二是處理起來比較棘手。常規的利尿劑比如速尿、托拉塞米、氫氯噻嗪在利尿排水同時都會排鈉，導致血鈉低。以前都是在利尿同時，補充濃氯化鈉，而過多補充濃氯化鈉也會增加心臟負擔。而自從有了托伐普坦，心力衰竭合併低鈉血症變得“So easy!”

4、左西孟旦

左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，屬於正性肌力藥物，很少引起心律失常，同時可以降低肺動脈壓力。

伊伐布雷5mg一片，每片8.6元，一般一天要吃2片到3片；重組人腦利鈉肽（新活素）是靜脈用藥，一瓶1100元左右，一般連用三天；托伐普坦（蘇麥卡）15mg 一片，一片195元，一般一天用半片或者1片；左西孟旦也是靜脈用藥，一瓶2600元左右，可以維持24小時，用一次作用可以持續1周。

這四種藥物都是非醫保藥物，價格昂貴，患者家屬往往不易接受，但是在傳統藥物無效時，最後患者病情急劇惡化，因為心力衰竭、呼吸衰竭和腎功能衰竭，插上各種管子，做上透析，總的費用會更高，患者更受苦，而且預后差。所以不能只看單次用藥的費用，能迅速緩解病情，其實是最經濟的做法。

期待這些救命藥物能早日列入醫保，為更多的患者造福。

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越來越多的人過上了“全程冷鏈”的生活——在家有空調；出門乘坐空調車、地鐵，工作單位的中央空調馬力強勁；下班后忙不迭地趕回家孵空調、看電視、上網……空調的廣泛使用讓現代人越發嬌氣，在戶外多呆一分鐘都不願意。炎夏的“宅人”生活雖然清涼舒適，但卻隱藏着巨大的健康風險。

“迷戀”電腦，“五十肩”提前來襲

朝九晚五的辦公室族，原本戶外活動時間就少，高溫來襲更是不願意出門。在天氣宜人的春秋季節，三五同事常相約共進午餐，飯後再去單位周邊的商場逛逛，好不愜意。而炎夏的高溫預警信號則把人們擋在辦公室中，連午餐也是靠外賣解決的。

草草把午飯打發了，又沒有舒適的床褥可以小憩一會兒，自然就只能在電腦上尋求寄託了。於是乎，有的人在加緊完成上午未做完的工作；有的則瀏覽起了網絡新聞；有的迫不及待地去照看自己的“網上菜地”；還有的延續了以往的午飯後“血拚”習慣，徜徉於貨品豐富的網店……

沒有陽光灼人、沒有汗流浹背，一切都以電腦為媒介輕鬆完成——人是舒服了，“五十肩”卻提前來襲。“五十肩”就是人們熟悉的肩周炎，以往多發於50歲以上的中老年人，故得此名，如今卻越來越“青睞”三四十歲的職場中堅，甚至連二十多歲的年輕人也無法倖免。

“五十肩”是以肩關節疼痛和活動受限為主要癥狀的疾病。在20年前，體力勞動者是高發人群，如今辦公室族卻成了重災區，這和長時間使用電腦脫不了干係。電腦是一種交互工具，鍵盤是必不可少的裝備。長時間保持敲擊鍵盤的姿勢，會使雙肩的骨骼肌肉停留在“固定”的位置，時間久了自然會導致局部血液循環不長，新鮮血液無法流入、代謝產物難以排出，自然會誘發炎症。

不少人坐的椅子太低，相對而言鍵盤的位置就較高，需要“舉”着雙手去敲鍵盤，這更加劇了“五十肩”的癥狀。把椅子調高，鍵盤放低，使用電腦時讓雙臂自然下垂，這樣局部肌肉緊張度降低，能夠有效預防“五十肩”的發生。

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“蘋果肌”位於眼睛下方二公分處，呈倒三角形狀，也被稱為“笑肌”。蘋果肌飽滿可讓臉頰呈現出如蘋果般的曲線，不笑時看起來也像在微笑，微笑時更是甜美動人。

蘋果肌不夠飽滿，臉部出現明顯凹陷，影響美觀，因此很多人都會選擇脂肪填充的方式來充實自己的蘋果肌，脂肪取自自身，材料安全，填充后飽滿的蘋果肌讓面部看起來個很有光澤，微笑時也增添了不少的氣質。

【我的案例】

這位患者術前蘋果肌不夠飽滿，面部表情較嚴肅，即使微笑也沒有甜美感，面部肌膚更無光澤，採用自體脂肪豐蘋果肌后，面部形態飽滿，蘋果肌充實，微凸飽滿蘋果肌讓面部顯得圓潤青春， 皮膚質地也更加光潔明亮。

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頭痛到底有多普遍？2008~2010年進行的流行病學調查結果表明，不算上感冒、飲酒等原因引起的頭痛，我國頭痛的總患病率達到28.5%；任何一天裡，經歷過頭痛的人有4.8%；每時每刻，100個人中就有一人正在遭受頭痛的折磨。

頭痛分為兩大類，一類能找到明確病因，包括顱內腫瘤、出血，腦膜炎，高血壓等器質性病變；另一類是找不到明確病因的，又叫做“原發性頭痛”，這類患者是絕大多數，佔到83.5%。於生元說，要想治療頭痛，第一步就是要篩選出源自器質性病變的頭痛，從“源頭”治療；排除了器質性病變，再對原發性頭痛進行分類，然後各個擊破.

原發性頭痛有3種。第一種為偏頭痛，在人群中的年患病率為9.3%，女性居多，為男性兩倍。其頭痛的特點包括：偏側，搏動性，中重度，活動後加重，常常伴有噁心嘔吐、怕光怕聲等，一般符合其中兩項即可診斷。第二種為緊張型頭痛，一年中有10.8%的人群受此折磨，其疼痛的特點是：雙側，非搏動性，活動後不加重，程度一般為輕、中度，病人往往有箍帽子般的脹痛，伴有頭部肌肉痙攣，不伴有噁心嘔吐。第三種叫做“叢集性頭痛”，顧名思義，病人的頭痛在一段時間內非常頻繁，並且程度劇烈，常伴有單側流淚、出汗等自主神經癥狀，這是一類最嚴重的頭痛，男性居多，有的患者因為難以忍受甚至選擇了輕生。

在明確頭痛的診斷分型之後，醫生才能有的放矢地給予相應的治療。目前認為，偏頭痛與三叉神經血管反射有關，其治療原則為：發作時，使用非甾體抗炎葯或曲坦類藥物；不發作時，可使用鈣拮抗劑（氟桂利嗪）、抗癲癇葯、β-受體阻滯劑、抗抑鬱葯等進行預防。緊張型頭痛，目前研究認為與中樞神經對痛覺過敏有關，治療上，如果是輕度頭痛，使用一般的止痛葯，伴有肌肉痙攣的患者可用肌肉鬆弛劑，另外可用抗抑鬱葯。頭痛病人並非伴有抑鬱的情況下才使用抗抑鬱葯，因為該葯本身對於痛覺的傳遞就有阻斷作用。對於叢集性頭痛，目前認為病因與下丘腦的生物鐘有關，其治療需要激素、異搏定等藥物。

診斷的準確度有賴於病人對病史的詳細描述，認真問診往往比化驗檢查更有價值，“頭痛的病人平時一定要記個疼痛日記，這樣才能幫助醫生儘快給頭痛定性，再進行針對性的治療”。

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一個家庭醫生服務的案例（5）

-如何開展死亡討論？

背景描述：8月31日，某全科醫師應邀到患者家中出診。患者107歲，平素無重大疾病，近兩日突然拒絕飲食，身體急速衰弱。全科醫生檢查發現：①脫水狀態，②拒絕回答問題（對刺激有微弱反應），③神志模糊，④呼吸音粗，無啰音，⑤肌張力弱，肌力Ⅰ級，⑥血壓90/60mmhg。醫生判斷：臨終狀態。

全科醫師做了以下幾件事情，記錄以供各位朋友討論。

一、什麼情況可以出診？（見第一篇）

二、本例為什麼沒有轉診？（見第二篇）

三、臨終狀態也要開展預防工作嗎？（見第三篇）

四、如何動員家庭力量維護健康？（見第四篇）

五、如何開展死亡討論？

中國的醫生很少討論死亡，更難和患者及家屬討論死亡。我在剛畢業的時候就有這種思想“活的我儘力救治，死的歸太平間管”。

本案患者已處於彌留之際，本文不討論如何與患者死亡的問題，主要與患者家屬討論死亡問題，主要目的是“使患者家屬接受一個生命的自然消逝，防止出現新的家庭健康事件”（第三篇語）。

1、老人活到107歲，值得稱賀；

2、人總有一死，107歲基本達到極限，這是一個難以迴避的現實；

3、老人健健康康活到現在，一定是各位子女盡心儘力照顧才可以做到的，可以說是生前盡孝了。

4、一個人的死去，可以說是結束痛苦，所以作為子女也沒有必要過度悲傷。（可根據家屬宗教信仰開展討論呦）

5、等等……

9月1日上午11點，家屬來到社區醫院告知出診醫生：老人已於上午9點30分仙逝，無痛苦。

老人走好，天堂里沒有病痛！

注1：為保護逝者和家屬隱私，本案稍作虛構

注2：為保證書面語言表達清晰，本文表達內容略作書面化改造，實際工作中更口語化一些。

注3：基層醫生的工作仍有很多不足，敬請大家指教。

2015年9月2日星期三

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冠心病是指由於脂質代謝不正常，血液中的脂質沉着在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。目前有多重方法治療，但患者常常在治療過程中誤入以下三大誤區：

誤區認識一：急性心梗保守治療好

有些冠心病患者對新技術、新療法了解較少，覺得手術有風險，在緊急時刻不願選擇急診介入手術。有資料表明，在我國僅有30%的急性心絞痛、急性心梗等患者在發病後6小時內接受了緊急介入手術；高達70%的急性冠心病患者由於種種原因選擇了藥物保守治療，效果很不理想。因此，要改變這種認識上的誤區，如果經濟條件許可，介入治療無疑是一種明智的選擇。

誤區認識二：化驗結果正常就無需服降脂藥物

些患者血脂在正常範圍，可是大夫卻給他開了降脂葯，他們認為這是胡亂用藥。其實不然，近年來國內外大規模臨床試驗證明，血脂化驗檢查結果在正常範圍內，並不一定就不需要治療，關鍵要看個體情況。例如，LDL-C為135mg/dL,對健康人而言，屬正常範圍無需降脂治療；但對患過心肌梗死，做過支架或冠脈搭橋手術的、患糖尿病或同時有多種危險因素的患者，則該血脂水平就偏高。把LDL-C降至100mg/dL以下，可明顯改善患者預后，減少心血管事件的發生。另外，對於急性期患者，他汀類降脂葯可起到穩定冠脈硬化斑塊的作用，發揮該藥物降脂作用以外的心血管保護作用。

錯誤認識三：放上支架就萬事大吉

很多經常心絞痛發作的患者做完支架手術后癥狀迅速消失，甚至恢復了體力活動，就以為萬事大吉了。其實，支架治療只是一種物理治療。它通過改善血管局部狹窄，從而減輕心肌缺血而使心絞痛得到緩解。由於患者有冠狀動脈硬化，其他部位同樣也會發生狹窄，危險性仍然存在，況且，有些患者血管病變較多，支架只放在了幾個重要的部位，還有的狹窄血管沒有放支架。因此，即使放了支架，同樣應注意按健康的生活方式生活，根據病情，按醫生要求繼續服藥治療。

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