在臨床上經常有一種病人，剛注射完或者在注射過程中發生暈厥，所以我們就很難分清是發生了過敏反應還是暈針呢？暈針和藥物過敏是用藥過程中或用藥后兩類性質不同的反應。今天我們就一起來分享這方面的內容。

1、暈針

暈針屬於血管迷走性暈厥,與短暫性腦供血障礙相關。其癥狀分析符合迷走神經亢進綜合症。由於迷走神經亢進,內臟血管擴張,出現心跳緩慢和心肌收縮無力,造成腦供血不足所致。

多見於年輕而體弱的女性，由於注射時恐懼疼痛、空腹、出血、高熱、悲哀、焦慮、劇痛、悶熱、情緒緊張、通氣不良、疲乏、失眠、體位突然改變等引起。

暈針常有短時前驅癥狀，表現為頭暈，繼之面色蒼白，出冷汗，脈搏細，心率減慢，血壓正常或偏低（嚴重者可以有明顯血壓降低），多持續5-10分鐘自行恢復，可有頭痛、乏力等。它是一種突發性、短暫性的意識喪失。

因此,暈針出現的臨床癥狀主要是血管阻力下降的循環系統障礙和腦部供血不足的中樞神經系統癥狀,一般很少有呼吸困難、胸悶、氣促等呼吸道癥狀,更不會出現血清病以及皮膚過敏反應等。暈針病人過敏試驗陰性。暈針反應呈一過性,一般5-10min能自行恢復,繼續用藥不再發生反應。病人一旦發生暈針,一般無需用藥,將病人抬到空氣流通處或吸氧,使其平卧,並將患者下肢稍抬高以增加靜脈迴流,數分鐘即可緩解。但對有心臟病人,則需加強監護,以防發生不測。

2、過敏反應

藥物過敏反應主要是由於抗原抗體反應形成的抗原抗體複合物作用,誘導肥大細胞及嗜鹼性粒細胞釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺等活性介質作用於效應器官,使平滑肌收縮,毛細血管擴張,通透性增高,而引起的一系列臨床表現。

過敏反應起病突然，約半數患者在接受抗原5分鐘內即出現癥狀，半小時后發生者佔10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統，其次是胃腸道和泌尿系統。

患者癥狀一般有胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，並出現暈厥感，面色蒼白或發紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，後期可出現意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經系統癥狀。

病人發生藥物過敏反應,特別是過敏性休克,需分秒必爭,全力以赴,按照過敏性休克搶救流程就地搶救。

3、怎麼鑒別

從臨床表現二者較難區分，都可有頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗、心跳加快、欲吐、血壓下降等臨床癥狀。暈針易誤診為過敏性休克，以下幾點可以幫助大家初步辨別。

1、有無暈針史或過敏史

2、有無使用藥物—未使用藥物（如針灸），先排除過敏性休克

3、藥物是否具有致敏性—藥物有致敏性，首先考慮過敏性休克

4、注射前患者有無緊張、恐懼、飢餓、疲勞。易致暈針

5、以前有無打過針，或用過同類藥物，經常打針的人很少暈針可暫不考慮

6、看血壓：暈針一般血壓正常或稍低（極少數嚴重者可以明顯降低）。而過敏性休克則血壓明顯降低。

7、看發生時間：暈針多在注射的當時或1-2分鐘內發生，暈針恢復較快。過敏性休克則很少即時發生，發生時間上稍微比暈針發生要長一點。甚至可在注射后數小時發生。過敏則病情逐漸加重。

8、看是否有皮疹：若有新出現的皮疹的，要高度懷疑是過敏性休克。

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外科醫生認為病人的疾病採取手術治療是最佳方法時，就會跟病人及其家屬溝通，在手術前簽署手術協議書。日前，陝西銅川礦務局中央醫院骨科收到一份“特殊”的《手術協議書》，患者因臀部、腰部不適，走路困難直不起腰到該院治療，醫院建議患者手術。患者對醫院提出6點要求，其中一條是如果手術失敗導致殞命，醫院需賠償患者150萬。醫生您是簽還是不簽呢？

《手術協議書》寫道：

甲方：住院為了治好病，治后能走路、腰、臀部不再難受。

甲方提出以下要求：

一、術后能解除之前的病症

二、若術后還是老樣子，乙方（醫院）必須賠甲方住院費用加一倍

三、若致命，乙方賠甲方150萬

四、若治殘，乙方賠甲方50萬

五、若致殘，乙方須賠陪護職員1人24小時（2萬元）按天結算

六、四個兒女，來回費用，每人四次，每次150元結算

看到這樣的協議書，網友紛紛表達自己的觀點：

@Eselin__G：這種在手術前把條條框框列出來的家屬值得表揚一下，至少比人前笑面虎，背後來插刀的好。雖然這種不平等條約沒有醫生會簽。願望是美好的，可爹是你們自己的，還是別妄想不花錢把病治好了，還要坑醫院一筆錢回去分。

@噎死青春A：治死了賠你150萬，那麼治好了，你交多少錢？

@與快樂為盟：這樣完全沒必要啊！直接不去醫院不就解決了！！！就這還想看病！你當是修自行車呢！！！修不好不給錢！！！！！！

@Uriah_Raven：挺好，不過醫療費用應該大幅提高，我看風險報酬率2以上，可以接。根據這個協議，醫療費用應該在300萬人民幣以上。

@漢時清風明月：這個手術有醫生接手的話，那醫生就是腦殘。

現代法律觀點認為：醫生給病人作任何治療之前，病人有完全的知情權和最終的決定權，否則就構成了侵權。手術前醫生應該把病人的病情、手術原因、手術方式、手術過程中和手術后可能出現的風險意外等向病人或家屬交代清楚，從而使醫患雙方對於手術達成一定的共識，手術協議書的簽署是達成這種共識的標誌。在簽署前，要與醫生充分溝通，了解清楚上述情況后再作出是否手術的決定。

手術協議書不是“免責協議書”。簽署手術協議書時，一般醫院都要求患方寫上“要求手術”、“願意承擔手術風險”之類的語句。手術協議書並非法律意義上的免責協議書，並非醫生的護身符。即使簽署了手術協議書，當患方對手術有疑義時，仍可通過醫學會作醫學鑒定，或通過司法途徑查詢。若發現醫生在手術過程中違反常規，使患者致殘、致死，醫生同樣要負法律責任。

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向英國全科醫生學習“刻板”

各位全科醫生朋友：

大家好！

今天我繼續彙報在英國伯明翰大學學習期間的體會。

一次未完成的聊天

在英國的火車上，我和一位當地人攀談。我問，您信任全科醫生嗎？他答，信任。我再問，如果您搬家了，會信任新的全科醫生嗎？他繼續答，信任，因為英國的全科醫生培訓是規範的，水平是一致的。我想問“政府說他們水平是一致的，你就信？”，可惜我的英語水平實在沒有能力表達出上述意思，談話就此結束。然而第二天我們在全科醫學診所觀摩看病過程時，我倒是品出了英國全科醫生得到普遍信任的一點門道。

“刻板”的英國全科醫生

4月28日，我和一名同事來到科馬克（Cormac）醫生的診所觀摩英國全科醫生接診。這名英國的全科醫生一上午大概看了十幾個病人。其中有3個老年人需要評估記憶力。

檢測方法非常簡單。先讓患者看一個紙片上的一句話，大意是一個普通的地址。醫生囑咐患者認真地記住這句話，讓患者自己先念一遍，再請患者當場背誦一遍。然後，請患者從1數到20以及從20數到1。最後，請患者背誦剛才那句話的內容。

這種方法是一種簡單的、比較成熟的測定記憶力的方法。說簡單，是因為這個方案比國內老年人記憶力基本評估方案還簡單，簡單到只有一道題；說成熟，是很多國家都會使用這種初步評測方法。

這一上午有3個老年人需要做這樣的評估，當全部測評結束后，我開始有些感動，開始深思。引起我感動和深思的是3個病人的檢測過程都是標準化的，醫生甚至連語氣和眼神都未做任何的改變。英國全科醫生表現出來了他們穩定的職業素養，甚至可以說這種素養是刻板的。

“刻板”是英國全科醫生獲得全面認可的原因

“刻板”可能是英國民眾全面認可英國全科醫生的理由之一。大家想一下，如果你到了一個陌生的小縣城，想吃飯，又擔心吃壞肚子，怎麼辦？選擇您吃過的連鎖品牌飯店，不談美味但質量基本可靠。那麼這種對品質的信任來自哪裡呢？我想大概是因為吃過的幾家同一品牌飯店的質量基本一致，從而建立了對該品牌的消費信心。

事實上，英國的普通民眾並不具備評價醫生專業水平的能力，他們並沒有機會参觀和體驗全科醫生規範化培訓。但是如果民眾在不同的全科醫生那裡得到的都是規範的服務，就會樹立對全科醫生整體行業的信任。

馬大夫連續兩年擔任全科醫師規範化培訓（簡稱“規培”）出科考試考官，我只能用“參差不齊”來評價這些規培生的技術水平。馬大夫認為全科醫生水平的均等性問題得不到解決，全科醫學事業的發展就會更加坎坷。就說一條理由，患者會把“不好的診療體會”放大並傳播出去，傳播的力度遠高於“好的診療感受”的傳播。這是一個傳播規律，用俗話說就是“好事不出門，壞事傳千里”。

說啥也不能“靈活”有餘

我們應該學習英國全科醫生一絲不苟的工作精神，甚至要學習這種“刻板”態度，寧可“刻板”有餘也不該“靈活”有餘。

各種評估量表是標準的評價工具，基本的功能是為就診的患者提供有效的評估以幫助醫生做出準確的診斷和治療，但是最終是要形成大數據為循證醫學和公共衛生服務。“刻板”地進行測評不但可以保證每次測評的質量更是為進一步改善測評工具做出貢獻。

全科醫學發展20餘年來，我們也做了不少社區居民基礎健康資料的搜集和健康狀況的評估，但是這些為數眾多的資料和評估到現在仍未形成中國人群健康資料。諸多原因之中就有我們“靈活”有餘的因素，“大概齊”“差不多”導致很多信息和評估不能用。“靈活處理”最大的麻煩是我們已經不知道那些是處理過的，相當於全部不可信，可謂損失慘痛。

“技術處理”毀形象

6月10日，我在中國慢病管理大會的分會場上大聲疾呼：全科醫學發展二十餘年來，成績是顯著的，居民是歡迎的，但是全科醫生做的最噁心的一件事就是主動或被動地參与健康檔案和慢病管理病例檔案的“技術處理”（大家都懂）。“技術處理”也就算了，至少居民不知道。可是後來上級要檢查，我們就跟熟悉的居民打招呼，讓他們配合我們迎接檢查。

大家想一想，醫學與性命相關，那些积極配合我們迎接檢查的居民朋友真心敢於把自己的健康利益交給我們來管理嗎？沒有這種性命相托的信任，全科醫生還敢談全生命周期的健康照顧嗎？沒有這種人品上的信任，全科醫生大概只能淪為無技術含量的服務員，完成為附近居民就近開藥和常規化驗檢查的工作。

後記

我投身全科醫學事業十餘年了，真心希望自己參与的事業能夠不斷髮展。今天說了一些全科醫生不願意聽的話，我相信大家能理解我的心。

我知道大家心裏苦，有些事是不得已而為之。我們翻過這一頁，從今天開始我們認真完成每一項任務，好嗎？

聲明

今天馬大夫說了全科醫生的壞話，讀者大可不必急着“呵呵”。我沒有批評自己兄弟姐妹的意思，很多時候全科醫生的行為都是被動的，是不得已而為之。我曾經說過：當大部分全科醫生在工作中採取“技術處理”的手段，那就先不要急着批評大家，應該考慮其他因素。

我為《全科醫學周刊》寫專欄一年多了，為什麼今天才敢寫這個話題？原因是我感覺到管理者們也認識到這些問題了，正在想辦法解決。

全科醫學是新興的醫學服務模式，道路就該是曲折的，前途一定是光明的。走彎路不怕，重要的是不斷改進。我們要努力的就是曲折的次數少一些，曲折的弧度小一些。

祝好！我的朋友們！

全科醫師馬岩

2015年6月16日

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根據發表於12月一期的《臨床胃腸病學和肝臟病學》上的一篇研究，長期使用質子泵抑製劑(PPI)與胃底腺息肉(FGPs)的風險增加有關,可能還與胃癌有關。

來自荷蘭馬斯特里赫特大學醫學中心的An Tran-Duy和他的同事們進行了一項系統回顧和元分析來研究使用PPI治療對胃底腺息肉和胃癌風險的影響。 數據分析來自12項涉及87324名患者的研究, 包括其中一個報道胃息肉的隨機對照試驗、六個針對胃底腺息肉的隊列研究和一個病例對照研究以及一個針對胃癌的隊列研究和三個病例對照研究。

研究人員發現胃底腺息肉的集中優勢比在固定後果模型中是1.43 ，在隨機模型中是2.45。 在每個模型中, 胃癌的集中優勢比均為1.43。 在報道胃底腺息肉的各個研究中存在顯著差異性，但在報道胃癌的研究中不存在。

“根據一項系統回顧和元分析, 長期使用質子泵抑製劑(≥12個月)與胃底腺息肉的風險增加有關,”作者寫道。 “PPI治療也可能增加胃癌的風險,但是這種關聯可能是有偏見的,因為研究數量有限，還可能存在一些混雜因素。”

（文章來源： Medicalxpress）

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愛美之心人皆有之，隨着整形技術的不斷先進，想要改變一下自己的容貌，一個簡單的小手術就可以幫你辦到。 不過整形手術的效果不全是永久的，有的只能維持一段時間。由於整形手術方法、原理不同，整形手術過程中使用的整形材料也不一樣，所以整形手術效果保持時間也是不一樣的。整形前很有必要全面地了解真實效果。

雙眼皮：

方法有埋線、切開和三點式，埋線也好切開也罷，時間長了都會變小，甚至變淺掉下來，只是後者隨着自然衰老而變窄，前者可能會隨着線的吸收融化變小甚至變沒。

埋線法雙眼皮效果維持時間從1年到數十年不等，因人而異。

三點式雙眼皮能維持數年至數十年效果。

全雙眼皮維持的時間是最久的。

眼袋：

一個眼袋可以讓人老掉N多歲，眼袋手術分內路去脂和外切兩種，內路去脂那種一般會保持5年左右，隨便着年齡的增大會出限一些皮膚鬆弛、淚溝等真正，外切式的是去除脂肪的同時，去除了多餘皮膚，保持時間會長一些，能夠保持5-10年。去除的脂肪會隨着時間的推移慢慢長出來一些，以及隨着地球引力致使眼袋皮膚鬆弛下垂。所以手術以後也要好好保養。

但是總體的講，做過去眼袋手術的會比不做手術的要衰老的慢。同齡人中略顯年輕些。

眼角提升：

隨着年齡的增長，眼角下垂，眉毛也下垂，想要眼角提升，通常用的是切眉法：在眉毛下緣眉骨處做小切口，切皮縫合來改善原先鬆弛下垂的眼角。同樣，由於地球引力，各種不良生活習慣會加速后眼角下垂，幾年後眼角還有可能會有下垂狀，但會比手術前下垂的慢一些。

瘦臉針：

由於藥理作用，正常生活情況下，肉毒素的保持時間是6到8個月!要想延長瘦臉效果，需要重複注射才可以。

玻尿酸：

整容手美容術常常會用到這種整容材料，一般短效型玻尿酸在體內代謝和吸收的時間是6個月，6個月後需要重複注射玻尿酸，才能延長注射美容的保質期。但是近年，考慮到廣大求美者希望保持時間長一些，一些廠家便推出了長效型玻尿酸，可以維持1-2年。

拉皮手術:

通常拉皮手術保質期在5年左右。不過近日英國研究發現，3/4以上的受術者面部拉皮的效果維持了5.年以上，而且主要集中在下頜和木偶紋部位，但頸部的皮膚受重力的影響並沒有維持的那麼長。

隆鼻：

理論上，假體隆鼻的效果是終身的，但也根據每個人情況有所不同。有人隆鼻5年過後會出現鼻樑紅，比較敏感的現象，可以取出或者更換假體，也有人20年後感覺鼻樑沒有那麼高，但不影響外觀!注射玻尿酸隆鼻一般維持6個月-1年左右!膨體隆鼻的膨體與身體組織相容性好，假體不容易發生移位。

採用自體軟骨隆鼻或自體脂肪隆鼻可以減少與身體組織的排異性，維持時間長久。

隆胸：

跟假體隆鼻手術一樣，隆胸手術的保質期跟隆胸手術所選取假體材料有關係。而隆胸手術的保質期跟隆胸材料的壽命是有很大的關係的。自身脂肪一直填充具有很高的安全性，不排斥，且能夠永久保持!

隆胸方式很多，可根據自己的身體和經濟條件向整形醫院諮詢，加以選擇，若採用了假體隆胸，如果時間很長一定要去及時和醫生保持聯繫是否更新假體，保證胸部質量，且在手術初期一定要防止胸部受壓，以免假體移位!

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膝關節是人體受力最大，結構最複雜的關節，日常活動或體育運動多數有膝關節參与，特別是行走，上下樓梯是現代人生活中必須完成的動作。沒有膝關節的健康，人體活動將受到很大的限制。膝關節疼痛是中年人較常見的疾病之一，總稱膝關節炎。其中最多的是髕骨軟化症，軟骨磨損和脂肪墊炎等。這些疾病大多表現為膝關節腫脹，酸痛，嚴重時大腿無力等，尤其是上下樓梯時，膝關節面摩擦力大，膝關節腫痛也最明顯。膝關節疼痛的主要原因是由於負荷量過大或是負荷時間過長，大腿肌肉力量相對不足，特別是股四頭肌疲勞后，容易引起髕骨在股骨表面的運動軌跡出現異常，使兩者之間的摩擦力明顯增大，導致髕骨和股骨表面的軟骨磨損，隨之出現膝關節腫脹、疼痛、活動障礙、行走時腿打軟等癥狀。老年人膝關節炎尚無根治的方法，主要以控制癥狀（疼痛和僵硬）、提高活動功能，改善自理能力為目標。有關康復專家認為，膝關節疼痛病人需要通過適量的運動來緩解癥狀，也有利於控制病情的發展。然而，有的老年患者恰恰是怕關節疼痛而極少運動，缺乏活動又導致肌肉萎縮和關節的僵硬，加重病情發展和疼痛的加重。所以採取適當的運動，雖然可能產生一定的疼痛，但並不會導致病情的加重，一但身體適應了這種鍛煉，疼痛和僵硬的感覺就會減輕。
鍛煉方法：
仰卧抬腿（直腿抬高）：仰卧床上，患腿向上抬15°左右，初做可以保持1-3分鐘，聯繫一段時間后，可以增加空中滯空時間，每天2-3次，此方法主要是鍛煉腿部肌力。增強大腿部的肌肉力量，延長股四頭肌收縮持續時間，但又不能使關節軟骨受到更大的損傷，使膝關節在正常狀態下活動，是預防膝關節疼痛的最好辦法。
高位馬步：兩膝稍彎曲（10-30度），以膝關節不痛為宜。靜蹲不動，兩手平舉，目視前方，開始堅持幾分鐘，並逐漸增加時間。一般達到每次10分鐘左右即可，每天兩次。
坐位伸膝：坐在椅子上，將雙足平方在地上，然後逐漸將右（左）膝伸直，並保持直腿姿勢5-10秒，再慢慢放下，雙腿交替進行，重複10次，每日1-2次。
俯卧屈膝：俯卧位，雙手交叉壓在頭下，然後講右（左）膝關節逐漸屈膝，盡量靠近臀部，並保持屈膝姿勢5-10s，再慢慢放下，雙膝交替進行，重複10次，每日1-2次。
仰卧屈膝：將一側膝關節盡量貼近胸部，用雙手將大腿固定5-10s，然後逐漸伸直膝關節，兩腿交替進行。重複10次，每日1-2次。
推擦大腿：坐在椅上，雙膝屈曲，用兩手的掌面分別附着在右（左）腿兩旁，然後稍加用力，沿着大腿兩側向膝關節處推擦10-20次，雙腿交替進行，每日1-2次。
按揉髕骨：坐在椅子上，雙膝屈曲約90°，雙足平方在地板上，將雙手掌心分別放在膝關節髕骨上，五指微張開緊貼於髕骨四周，然後稍用力均勻和有節奏地按揉髕骨20-40次。

那麼膝關節疼痛應該怎麼進行體育運動呢？一般來說，可選擇衝擊力較小的溫和運動為適，如散步，打太極拳，游泳，原地活動下肢等。有早中期膝關節骨性關節炎的人，在進行體育活動時，一定要懂得科學、合理，適度、有效的鍛煉方法，避免負重過強活動，盡量避免膝關節受傷，或加重原有的損傷。掌握一些合理的膝關節按摩和功能鍛煉方法，技能鍛煉身體，又可以達到保護膝關節的目的。

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編輯語：一般咳嗽了，我們都會以為是呼吸系統的疾病，怎麼有人就成了心臟病呢？還差點要了命！這可不是危言聳聽，面對這小小的咳嗽咱們也不能掉以輕心。@劉燕榮醫生 提醒這四種情況一定得注意！原文如下：

咳嗽——小心“心臟病”來襲

咳嗽是人體清除呼吸道內的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作。咳嗽大多數情況是由呼吸科疾病引起的，比如感冒后咳嗽、咽炎、氣管炎、肺炎、肺結核、支氣管哮喘和肺部腫瘤等，但是需特別提醒注意的是，咳嗽也可能是心臟病的癥狀！主要有以下四種情況：

1、心力衰竭

如果是乾咳，活動后加重，伴有氣喘，尤其夜間平卧位咳嗽明顯，坐起后好轉，甚至咳嗽伴有粉紅色泡沫樣痰，需要警惕心力衰竭的可能性。

心力衰竭患者出現咳嗽的原因主要是肺淤血。前幾天，我接診了一位咳嗽的老太太，當地醫院的呼吸科醫生給她開了幾乎所有可以治療咳嗽的藥物，甚至考慮她有哮喘，激素都用上去了，她的咳嗽仍然沒有好轉。經仔細詢問老太太咳嗽的特徵，夜間平卧后咳嗽明顯，結合肺部和心臟聽診，我判斷老太太是心力衰竭引起的咳嗽，檢查心臟超聲提示心臟明顯擴大，心功能下降，最後確診為心力衰竭。給這個患者使用利尿劑，緩解肺淤血后，咳嗽就明顯緩解了。心力衰竭是比癌症還兇險的心血管疾病，警惕心力衰竭導致的咳嗽非常重要。關於心力衰竭的知識，可參閱我寫的相關科普文章：談談心力衰竭的規範性治療

2、左心房增大或者肺動脈增粗

如果患者咳嗽為刺激性乾咳，伴有聲音嘶啞，排除了肺癌壓迫上呼吸道梗阻導致的疾病後，要考慮左心房增大或者肺動脈增粗壓迫喉返神經導致的，可以做心臟超聲明確診斷。左心房增大最多見的是風濕性心臟病二尖瓣狹窄；肺動脈增粗多見於肺動脈高壓或者肺栓塞。

3、早搏

早搏的癥狀一般表現為心慌或者心悸，但是早搏多的人不一定有癥狀，早搏少的人有明顯癥狀的反而不少，甚至出現每一次早搏都能感覺到心慌或心悸的。有一些病人的早搏，沒有心慌的癥狀，僅表現為咳嗽，早搏一次咳嗽一次，這種咳嗽一般是乾咳。如果只到呼吸科看咳嗽，可能會漏診早搏，咳嗽也會因此長治不愈。這個種情況聽診時出現早搏，同時聽到患者咳嗽就可以診斷，檢查心電圖和24小時動態心電圖可以確診。

4、使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）引起的咳嗽

血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）是一種常用的降壓藥物，在降壓的同時可以保護心臟、腎臟和抗動脈粥樣硬化等作用。但有一部分病人服用這種降壓葯后，長期咳嗽，咳嗽葯吃了一大把，都沒什麼效果。我見過最誇張的一個病人，咳嗽了整整六年，自己到藥店買咳嗽葯吃，還服用了各種偏方，效果都不理想。直到有一天，到醫院里來開苯那普利，想順便開點咳嗽葯，這才找到真正導致咳嗽的原因，醫生給她換用了其他種類的降壓藥物。血管緊張素轉換酶抑製劑（化學名后帶有XX普利的），引起的咳嗽一般是刺激性乾咳，停用或者換用其他種類的降壓藥物后咳嗽好轉，代表藥物有苯那普利(洛汀新)、培多普利（雅思達）等。

綜上所述，咳嗽也可能是心臟病的癥狀。如果經呼吸科醫生治療后，咳嗽仍然不見好轉，不妨找心臟科醫生再看看。建議找有經驗的醫生，仔細講述病史，仔細聽診心肺，很多時候靠簡單的病史和體格檢查，配合心電圖和心臟超聲，就能找到心臟源性的咳嗽，對症治療。

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馬大夫遊學英國伯明翰大學系列（5）

人多大夫少，醫改不好“搞”

各位全科醫生朋友：

大家好！

在2015年中國慢病管理大會上，我在發言時，首先提到的就是自己對中國醫改的看法。中心思想是：人多大夫少，醫改不好搞。下面我就結合在英國走馬觀花的觀察結果說說自己的觀點。

人多大夫少相當嚴重

馬大夫查到的比較靠譜的數據是“2011年我國執業（助理）醫師為246.6萬人，每千人口執業（助理）醫師為1.82人”（數據來源：中國醫師協會、《健康報》）。從数字上看，中國的醫生占人群總體數量比例處於世界的中等水平左右。

但是考慮到助理醫師尚難獨立完成醫療工作，按照資料显示中國執業醫師為202萬人，那麼每千人口執業醫師約為1.5人。這個數據就處於世界的中等偏下水平了。

要是再考慮到部分執業醫師同時擔任各級醫療機構的領導，其為患者服務的時間一般是不能保證的。雖然當領導的比例很少，但我們必須考慮這一因素，因為在“學而優則仕”文化的指引下，當領導的醫生絕大多數是最優秀的。

綜上，中國（病）人多大夫少的情況相當嚴重。

需要耐心的解決之道

解決“人多大夫少”問題最好的方法是增加合格醫生的數量，但這需要全體人民的耐心等待。

醫生的培養是一個長期的工作。以能夠獨立開展醫學服務的最低標準來看：5年制的本科訓練，加上3年的住院醫師規範化培訓，再加上至少兩年的獨立的臨床實踐，剛剛可以基本滿足常見病、多發病的診療要求。如果要訓練外科或者介入科等操作性的治療技術，其培養周期至少還要增加5年左右，10~15年，患者等不起。

也許有人會想能不能夠從其他國家吸引更多的醫生來中國行醫呢？這也是絕對不現實的。即便是英美等國家醫生仍然是不足的。此外，西方國家醫生的收入比當地人收入多若干倍，中國醫生的收入水平很難吸引他們來中國執業。

就局部來說，可以採用吸引外地人才的方法解決本地醫生較少的問題。但是往往是發達地區擁有更好的收入和學習機會，所以能夠從欠發達地區吸引來更多的醫生執業。典型的例子就是北京的各級醫院和社區衛生服務機構，利用較高的工資、較多的學習機會，甚至是北京市戶口，從東北、河北、山西、河南、山東等地吸引來大批醫生到北京執業。後果是轉移了上述地區的優質醫生資源，導致那裡的醫生水平下降。從而導致更多的患者不得已千里奔波到北京來接受治療。這就是中心城市對周邊地區的資源抽取，導致周邊城市發展緩慢在醫學界也有體現。

不得已而為之的解決之道

提高工作效率是目前廣泛使用的解決患者多大夫少的辦法。其實提高工作效率本身是不可取但不得不取的方式。因為每3~5分鐘看一個患者，是無法進行全面的診斷和治療，更談不上醫患之間有充分的溝通意見以形成醫患共同決策。英國的全科醫師規範化培訓有一個目標，就是讓這些學生以最快的速度判斷患者的病情並給予適當的治療。他們的老師跟我說，不經過嚴格的訓練很難在10~15分鐘之內完成一次患者滿意的診療。

這種提高效率是一個不得已的選擇，各個方面對此都極不滿意。患者排隊3小時，看病3分鐘，就算是聖人也不會滿意的。要是有人認為醫生喜歡3分鐘看一個患者，那完全是“扯”。我認識一個醫學博士，每天不得不看120個患者，只能保證沒有重大誤診，回家后自己都“肝顫”，擔心患者會出問題。以馬大夫個人體會一個醫生每天最多看40個患者，若真如此，要想預約門診得等1個月以後再說。醫療保險會對此滿意嗎？3分鐘萬難完成診療，那麼為了不出偏差醫生就會傾向於依賴輔助檢查，也會傾向於使用更多的藥物以保證療效。

發展專科是提高效率的方法之一

去年9月我在這個專欄發表了一篇文章《在中國，不發展專科會使“看病更難”》，中心思想是：專科化是醫學發展和進步的一種表現，專門的醫生解決專門的問題，速度快、質量好。但是不知道諸位讀者是否注意到我的另一句話“如果沒有完善全科醫療體系的話，則是一場災難。”今天我再明確表達一下自己的想法：沒有全科醫學做基礎，不能在基層解決一部分問題，讓患者自己在越分越細的專科中尋找正確的醫師，會導致更多的看病難。

預告

下一期我會結合英國學習期間的感受，介紹一下討論式教學發的好處。先劇透一下，這種方法重在提升學員回到工作崗位后解決實際問題的能力

祝好！我的朋友們！

全科醫師馬岩

2015年7月21日

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11月26日，多名網友爆料稱北京老年醫院口腔科發生一起患者毆打護士事件，並稱打人者為中國人民大學教授彭新武。北京青年報記者聯繫到涉事彭老師，他稱當時在該院口腔科挂號等候近三個小時，諮詢時在護士態度不好的情況下起了衝突，相互推搡。北京老年醫院門診主任石寧稱，涉事護士確實被打，主要傷在脖子、前胸和頭部腦震蕩，在這一過程中並未動手。溫泉派出所已介入調查。

事件：

大學教授被指動手打男護士

26日，有網友爆料稱，在北京老年醫院口腔科一名患者毆打護士，並稱打人者是中國人民大學教授彭新武。

爆料人稱，由於周末上午患者較多，此名患者挂號靠後，自9時30分左右開始對口腔科醫生進行辱罵及其人身侮辱，經院方解釋調解無果，其對口腔科一名男護士進行毆打。另有爆料人稱，由於該患者挂號靠後，最快也得10點半才能看上病，結果9點半就開始罵人嫌看病慢。

根據網上曝光的照片显示，被打男護士頸部有抓痕，躺在病床上接受治療。

27日下午，北京老年醫院門診主任石寧告訴北青報記者，事情發生在北京老年醫院，網上爆料信息屬實。關於受傷護士的傷情，石主任稱他主要傷在脖子、前胸，頭部曾被“打人者”推搡撞向牆部，有腦震蕩。“整個過程中護士都沒有動手，在場的其他患者都可以作證。”有在場護士稱，事發當時曾緊緊拉住同事不讓他還手。

當事教授：

言語起衝突 相互推搡

對於事發經過，涉事教授彭新武對北青報記者表示，26日早上7點左右，他到老年醫院口腔科挂號就診，等候近三個小時后發現候診區只剩他一人，進走廊見有幾個大夫在閑聊便上前諮詢，在醫護人員回答態度不好的情況下起了言語衝突，相互推搡。

彭新武稱，由於當時牙疼難忍，七點左右到醫院掛完號一直沒看上病，後來還看到有醫生在閑聊，“當時確實是沒有克制住。”他表示，事發時在場女護士一直在勸架，被打的男護士確實沒有動手。

彭新武表示，他已經看到了網上曬出的護士傷情，但希望由中立醫院檢驗做出鑒定。“目前我已經在派出所做了筆錄，對於事情原委，需要用事實說話。”

院方：

口腔科看病速度較慢屬正常

對於彭新武提出的近三個小時沒有看上病的問題，北京老年醫院門診主任石寧稱，口腔科看病本來就比較慢，每個人的看病時間平均為40分鐘，病人需要等待的時間也比較長。根據排號情況，患者在窗口拿到的是6號，醫院在當天上午總共發放7個號，該患者排的號並不靠前，按照常理推算9點半看不上病屬正常。

關於上班期間醫生閑聊一事，石寧主任表示，如果患者質疑這一點，可以查詢當天上午的診病記錄。

北青報記者注意到，網友對彭新武所說的“候診區只剩他一人沒有就診”表示不解。根據北京老年醫院的說法，當時彭新武所排的是6號，後面還有7號，按道理說後面還應該有患者，只是可能沒有在候診區等待或者彭新武沒有看到。

由於雙方對於整個事件的說法不太一致，北青報記者詢問是否有事發當時的監控視頻還原事情原委，石主任表示，監控視頻是否存在或公布需要看醫院的決定。目前醫院正在處理，近期會發出關於此事的公開聲明。

北青報記者聯繫到溫泉派出所，警方稱已經接到報案，具體的案情正在進一步調查中。文/本報記者 張香梅 郭琳琳

（大燕網綜合北京青年報、京華時報）

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日前，在中華帕金森好大夫公眾微信平台發布“關於帕金森病可能會誤診為帕金森”相關文章，今日就有有患者描述，母親10年前頸椎有不適感覺，一直以為是頸椎病進行治療，一直到6年前在當地醫院確診為帕金森病，4年前開始服用美多芭進行藥物控制，隨着病情發展，3年前在醫生的指導下添加森福羅。目前藥物效果越來越差，藥物已經無法控制，請問，現在能夠進行手術治療？術后恢復可能性？

專家介紹

帕金森早期可採用左旋多巴、多巴胺受體激動劑等藥物治療，隨着病情進展至中晚期，會出現耐藥性及與服藥相關的特異性併發症，這時可以考慮接受DBS治療，以改善運動障礙癥狀，提高患者的生活質量。 

相對於以往的立體定向腦核團毀損手術，DBS具有可逆、可調節、非破壞、不良反應小和併發症少等優點，因此成為PD外科治療的首選方法，並逐步替代毀損手術。此療法1998年在我國首次使用，至今已十餘年。

DBS手術應在具有一定條件的醫院開展

包括擁有磁共振、精確的立體定向系統及射頻治療系統、術中電生理監護系統、術中X線(C臂機)等，手術團隊包括經驗豐富的神經內科、臨床心理醫生、神經外科及立體定向神經外科醫生及腦深部電刺激程控專家。

具體原則為：原發性帕金森病，左旋多巴製劑有效或曾經有效，藥物“關”期每天累計超過2小時或異動時間每天累計超過2小時，每天服用左旋多巴在5次以上，或者包括左旋多巴、受體激動劑、COMT抑製劑等三種藥物聯合治療下，患者仍有以下一種或多種情形者應考慮手術治療：

(1)藥物的癥狀控制效果不能持續完整一天;

(2)出現藥物引起的異動症、劑末現象並妨礙運動功能;

(3)可預期的或不可預期的運動波動;

(4)藥物不能完全控制的震顫;

(5)藥物不能完全控制的肌張力障礙;

(6)病人的日常活動如工作、娛樂、家務等受到很大影響。

在滿足上述條件的基礎上，病人沒有常規神經外科手術的禁忌症(出血傾向、感染等);沒有明顯智力障礙或精神性疾病，在手術過程中願意並能夠合作。

術前評估在帕金森病手術治療中尤其重要，不但可以提前判斷手術效果，還可以使家屬對手術效果有合理的期望值。術前評估應由神經內外科醫生及心理科醫生完成。術前患者都應接受全面完整的術前評估，以判斷患者是否適合手術以及預測手術療效及資料存檔便於長期隨訪。患者在術前3-7天，分別評估藥物“開”期和“關”期的運動及其他功能狀況。常用評估量表包括UPDRS，Hoehn-Yahr量表，Schwab-England日常生活量表以及簡明精神癥狀量表和Hamilton抑鬱量表等。對於懷疑有認知功能障礙的病人，術前應評估患者的智力、記憶、理解、判斷及操作功能。術前兩周停用所有抗凝血製劑以減少術中出血，控制患者高血壓、糖尿病等癥狀。

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